В последние годы с ростом старения населения и популяризацией раннего скрининга увеличилась доля пациентов с локализованным раком предстательной железы (РПЖ) [1]. На сегодняшний день РПЖ является вторым по частоте новообразованием, диагностируемым у мужчин во всем мире, и в ближайшие 20 лет прогнозируется резкое увеличение заболеваемости и смертности [2]. В начале 2000-х годов Claude Abbou и Jochen Binder внедрили робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРП) с использованием хирургической системы Da Vinci Surgical System® в качестве минимально инвазивной процедуры [3][4]. В настоящее время РАРП позволяет достичь отличных онкологических результатов при низкой частоте осложнений и является «золотым стандартом» радикального лечения рака предстательной железы [5][6]. Доминирование хирургической системы Da Vinci в течение последних двух десятилетий сделало РАРП предпочтительным подходом к хирургии рака предстательной железы для многих хирургов. С усовершенствованием роботизированных технологий изменилось сознание пациентов в отношении РАРП и влияния роботизированных хирургических систем с точки зрения выбора лечения и результатов [7]. Целью нашего исследования было провести сравнительный анализ эффективности двух поколений хирургических систем, Da Vinci Xi и Si, при выполнении РАРП.

Мы проспективно проанализировали данные пациентов с клинически локализованным РПЖ без отдаленных метастазов (клинические стадии cT1–3, cN0, cM0), перенесших операции РАРП с применением хирургических систем Da Vinci поколений Xi или Si в Клинике Башкирского государственного медицинского университета с июня 2021 по июнь 2023 года. Критерии невключения были следующими: (1) предшествовавшие операции на предстательной железе, уретре или шейке мочевого пузыря; (2) предшествовавшие неоадъювантная андрогенная депривационная терапия или лучевая терапия органов малого таза; (3) экстракапсулярное распространение рака предстательной железы. Данное исследование было одобрено этическим комитетом БГМУ.

Операцию РАРП выполняли традиционным трансперитонеальным передним доступом в соответствии со стандартной методикой. Пациента укладывали в горизонтальном положении на спине, после анестезии ноги разводили в тазобедренных суставах и сгибали в коленях. Первый оптический порт устанавливали по срединной линии на 1 см краниальнее пупочного кольца с использованием иглы Veres или доступа по Hasson при необходимости. После установки оптического порта в брюшную полость вводили лапароскоп и накладывали карбоксиперитонеум 10–14 мм рт. ст.; у пациентов с очень тучным телом для завершения процедуры было необходимо давление до 18 мм рт. ст. На основном этапе операции пациенты были размещены в 27–30° положении Тренделенбурга. Для проведения операции использовали в общей сложности 6 роботизированных портов: 12-мм для оптики, три 8-мм для роботизированных троакаров и 10-мм и 5-мм для ассистента. Роботизированную тележку пристыковали в срединном каудальном положении. Основное различие между хирургическими системами Xi и Si заключалось в различных процессах стыковки: поскольку в системе Si нет устройства позиционирования, оно в основном зависело от субъективных ощущений оперирующего хирурга. Система Xi использует систему лазерного позиционирования, которая является более точной: манипулятор робота подвешен к верхней стреле, и стрелу можно поворачивать непосредственно в нужное положение во время использования. Время стыковки определяли как время от размещения троакара до момента, когда все роботизированные манипуляторы были успешно соединены с троакаром.

Послеоперационные осложнения оценивали по системе классификации Clavien—Dindo [8]. Для целей исследования мы сообщали только о послеоперационных осложнениях, связанных с хирургической системой. Хирургические края считались положительными, если раковые клетки можно было визуализировать на окрашенной поверхности гистопатологических образцов. Биохимический рецидив обозначали как (1) любое послеоперационное лечение рака; или (2) уровень простат-специфического антигена >0,2 нг/мл с однократным измерением для подтверждения.

Статистическую обработку данных выполнили с использованием программного пакета MedCalc (v 11.3.1.0, Бельгия) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Непрерывные переменные представлены как медиана (25–75 % межквартильный разброс); категорированные переменные как абсолютное значение (n) и относительная частота (%). Достоверность различий между непараметрическими критериями оценивали с помощью u-критерия Манна — Уитни. Категорированные переменные сравнивали с помощью χ 2-теста Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность или точного φ-теста Фишера. Критическое значение двустороннего уровня значимости принимали равным 5 %.

Всего в исследование были включены 165 пациентов (табл. 1). Демографические, клинические и онкологические характеристики двух групп пациентов были сходными и сопоставимыми.

Не было выявлено статистически значимых различий в массе предстательной железы, кровопотери и частоте гемотрансфузий между группами пациентов (табл. 2). В общей сложности у 71 пациента были проведены операции с сохранением сосудисто-нервного пучка, 99 пациентам было выполнено сохранение внутритазовой фасции, и 69 пациентам было выполнено сохранение лонно-простатической связки со статистически значимой разницей между группами Xi и Si. Время стыковки, консольное время и время наложения анастомоза было значимо короче в группе Xi, чем в группе Si.

Время послеоперационного восстановления было одинаковым между группами пациентов (табл. 3). Частота послеоперационных осложнений, в том числе со стороны везико-уретрального анастомоза, также была одинаковой.

Не было выявлено статистически значимых различий в частоте положительных хирургических краев и биохимических рецидивов в течение всего периода наблюдения между двумя группами пациентов (табл. 4).

С момента первоначального одобрения для использования при урологических заболеваниях хирургическая система DaVinci прошла несколько итераций (Standard, S, Si, Xi, X и SP). Теоретически система Xi была оптимизирована, и роботизированные руки имеют больше суставов, что должно позволить хирургам работать более плавно, тем самым сокращая время пребывания пациентов в операционной. Результаты применения в урологии на примере 36 случаев нефрэктомии показали, что система Xi показала значительно меньшее время стыковки, чем система Si [9]. Система Xi была лучше по общей длительности операции и времени стыковки при операциях частичной нефрэктомии и нефроуретерэктомии [10]. Аналогичные результаты были продемонстрированы при адреналэктомии: среднее время стыковки и операции в группе Xi было значимо меньше в сравнении с группой Si при одинаковых результатах операции [11]. В исследовании 175 случаев РАРП система Xi показала хорошую коннекционную способность, что согласуется с результатами вышеуказанных исследований, хотя это исследование было сосредоточено на другом типе хирургических вмешательств [12].

Приведенные выше результаты аналогичны результатам нашего исследования. Мы обобщили следующие причины сокращения длительности операции: во-первых, потому что стыковка системы Xi более удобная, время стыковки сокращается; во-вторых, после того, как система была оптимизирована, производительность работы системы Xi также была соответственно улучшена, поэтому время работы было сокращено; в-третьих, значительно уменьшаются столкновения между роботизированными руками во время операции, что еще больше ускоряет хирургический процесс. Кроме того, результаты нашего исследования показали более короткое время уретральной катетеризации в группе Xi, чем в группе Si, что можно объяснить отличной эффективностью работы системы Xi с везико-уретральным анастомозом.

Стеноз уретры является важным долгосрочным осложнением после радикальной простатэктомии, и качество техники наложения везико-уретрального анастомоза может косвенно влиять на частоту стеноза. В нашем исследовании хотя время наложения везико-уретрального анастомоза в группе Xi было короче, не было различий в частоте послеоперационного стеноза уретры между двумя группами, что позволяет предположить одинаковый эффект. Положительные хирургические края являются независимым предиктором прогрессирования опухоли. Некоторые исследования показывают, что положительные хирургические края можно предотвратить тщательной хирургической техникой [13], другие, что положительные хирургические края связаны со стадией опухоли и значением простат-специфического антигена: чем выше стадия и значение простат-специфического антигена, тем больше вероятность обнаружения положительных хирургических краев [14]. Частота положительных хирургических краев при РАРП колеблется в диапазоне от 10,1 до 43,6 % [15][16]. В нашем исследовании показатели положительных хирургических краев в группах Xi и Si были 23,4 и 35,2 % соответственно, без существенной разницы между группами. Существует множество факторов, влияющих на частоту биохимических рецидивов, но хирург может избежать только фактора положительных хирургических краев. В нашем исследовании не было значительных различий в частоте биохимических рецидивов между двумя группами пациентов.

Сравнительный анализ эффективности двух поколений хирургических систем Da Vinci, Xi и Si, при выполнении РАРП показал сокращение времени операции за счет более удобной стыковки, оптимизированной производительности, значительного уменьшения столкновений между роботизированными руками во время операции и более короткого времени уретральной катетеризации в группе Xi, что можно объяснить отличной эффективностью работы системы с везико-уретральным анастомозом. В опытных руках выполнение РАРП безопасно и осуществимо с применением хирургических систем Da Vinci Xi и Si без повышенного риска серьезных осложнений, но периоперационные исходы лучше с системой Xi при сходных онкологических исходах.