Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2022 год, рак мочевого пузыря (РМП) входит в девять наиболее распространенных в мире онкологических заболеваний [1]. РМП — тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию [2]. В России в 2023 году зарегистрировано 14 342 новых случаев РМП, среди которых 294 случая выявлено в Республике Башкортостан. С 2013 по 2023 год распространенность пациентов с диагнозом РМП выросла с 63,1 до 81,0 на 100 тыс. населения. Среди пациентов с впервые выявленным диагнозом РМП удельный вес по стадиям составил: I–II стадии — 79,4 %, III стадия — 11,2 %, IV стадия — 18,9 %. Доля пациентов, состоявших на учете в онкологических учреждениях России 5 лет и более с момента установления диагноза РМП, от числа состоявших на учете на конец 2023 года, составила 64,6 %. В Республике Башкортостан в 2023 году среди пациентов с впервые зарегистрированным диагнозом РМП 298 человек нуждались в проведении радикального лечения, у 85,9 % из них проводилось хирургическое лечение, а у 14,1 % — комбинированное лечение [3].

Одними из доказанных факторов риска возникновения РМП являются воздействия на уротелиальный слой ароматических аминов, полициклических ароматических и хлорированных углеводородов, попадающих в организм либо с табачным дымом, либо на производстве различных красителей и нефтепродуктов и выводящихся через почки. Также существует доказанный риск развития первичного РМП, связанного с дистанционной лучевой терапией локализованного рака предстательной железы [4].

При патоморфологической оценке ткани измененной стенки мочевого пузыря наиболее часто патологоанатомы определяют опухоль, состоящую из клеток уротелия. При этом гистологически сопоставимые типы уротелиальных карцином могут отличаться между собой по целому ряду молекулярно-генетических и иммуногистохимических признаков [5]. Поэтому в перспективе в научном обществе разрабатывается молекулярная классификация, изучающая прогностическую роль различных молекулярных маркеров опухолевого роста.

Для выбора оптимальной лечебной тактики наиболее полно потребностям практической онкологии отвечают классификации: клиническая — TNM и патологоанатомическая — pTNM [6]. Все опухоли стенки мочевого пузыря по типу роста подразделяют на плоские и папиллярные, а по глубине прорастания — на немышечно-инвазивные (нмиРМП), мышечно-инвазивные (миРМП) и местнораспространенные (мрРМП). При визуализационных методах исследования определяют: папиллярную ножкообразную опухоль, папиллярную опухоль без ножки, плоские инвазивные карциномы либо сидячие опухоли с интрамуральным ростом. Согласно ряду международных исследований при первичной диагностике РМП чаще всего обнаруживаются опухоли, не прорастающие мышечный слой. Высокодифференцированные опухоли, достигающие субэпителиальной соединительной ткани, папиллярные неинвазивные карциномы, размером не превышающие 3 см у пациентов младше семидесяти лет, относят к группе низкого риска.

Согласно практическим рекомендациям российского общества клинической онкологии от 2023 года, клиническим рекомендациям европейской ассоциации урологов по нмиРМП, миРМП, мрРМП от 2023 года, в диагностический алгоритм впервые обнаруживаемого новообразования стенки мочевого пузыря всегда входит цистоскопия с последующей полной резекцией опухоли либо резекцией, выполненной по частям либо единым блоком моно- и биполярной петлей [7–9]. В качестве уточняющих визуализирующих методов диагностики применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ).

Метод УЗИ ввиду общедоступности, простоты использования и отсутствия лучевой нагрузки рекомендован в качестве хорошего дополнения к физикальному осмотру. При наличии каликопиелоуретероэктазии на УЗИ оценивают функциональную значимость обструкции, вызванной ростом РМП в области устьев мочеточников. С помощью этого метода определяется повышение индекса резистивности в синусных и междолевых артериях пораженной почки, значительно отличающийся от контралатеральной неизмененной почки. УЗИ при наполненном мочевом пузыре в режимах цветового и энергетического доплеровского картирования, импульсно-волновой доплерографии, второй гармоники является безопасным методом обследования пациента [10–13].

Применяя трансректальный и трансвагинальный высокочастотный датчик, в некоторых случаях удается определить признаки неоваскуляризации (оценка мельчайших сосудов с минимальными скоростями и большой разницей величин резистивного индекса в одном и том же сосуде) [14–17]. Но даже при правильной настройке режимов УЗИ с увеличением изображения, установкой минимального доплеровского фильтра, при котором отсутствуют помехи от движения мягких тканей, РМП (особенно расположенный в области треугольника Льето и в шейке мочевого пузыря, имеющий стелющийся и инфильтративный характер роста с размерами менее 5 мм) малообозрим [18][19]. Линейным высокочастотным датчиком можно хорошо оценить паховые лимфатические узлы с четкой визуализацией их жировых ворот и васкуляризации. Оценка висцеральных лимфатических узлов затруднительна [20].

Менее распространенным методом визуализации является трансуретральная ультрасонография, определяющая гиперэхогенную слизистую, гипоэхогенную мышечную и гиперэхогенную серозную оболочки, с возможностью определить прерывистость мышечного слоя. В исследовании С. Xu с соавторами, проведенном на 62 пациентах с выявленным РМП, общая точность (95,7 %) и специфичность определения инвазии мышечного слоя (98,8 %) были сопоставимы с трансуретральной резекцией (ТУР) (общая точность 90,2 %, специфичность 100 %); но чувствительность определения инвазии РМП в мышечный слой по ультрасонографии (72,7 %) была выше в сравнении с начальной ТУР (18,2 %) [21].

Дополнительно существует перспективный метод визуализации стенки мочевого пузыря с применением контрастного УЗИ [22]. Препарат для ультразвукового контрастирования представляет собой микропузырьки газа (в частности, гексафторид серы), окруженные слоем фосфолипидов [23]. Новые поколения контрастных препаратов открывают перспективы для целенаправленной молекулярной визуализации наряду с разработкой новых систем УЗ-визуализации [24].

Гипердиагностика РМП приводит к тяжелым последствиям проводимого агрессивного лечения опухолевого процесса, в то время как гиподиагностика степени местной распространенности заболевания становится причиной появления резидуальной опухоли. По этой причине при подозрении на РМП в качестве первичного уточняющего метода визуализации рекомендована мультипараметрическая МРТ органов малого таза.

Согласно созданной V. Panebianco с соавторами в 2018 году пятибалльной шкале VI-RADS при проведении мультипараметрической МРТ рекомендовано применять стандартизованный протокол описания результатов проведенного исследования [25]. Пятибалльная шкала создана для расчета вероятности прорастания образованием мышечного слоя детрузора, что является решающим фактором в определении пригодности органосохраняющей терапии либо планировании дальнейшего хирургического лечения (табл. 1) [26][27].

В систематическом обзоре от 2022 года (n = 20 477) F. Del Giudice с соавторами показано, что совокупная чувствительность и специфичность применения пятибалльной шкалы разнится в зависимости от присуждаемого балла, а также подтверждена тенденция к более высокой диагностической эффективности исследований, в которых использовался МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тл с более тонкими срезами (3 мм). При присуждении балла VI-RADS ≥ 3, даже учитывая, что в данную группу включались все подозрительные поражения, совокупная чувствительность составила 0,87 (95 %, доверительный интервал (ДИ) 0,82–0,91), специфичность — 0,86 (95 %, ДИ 0,80–0,90). Это способствует уменьшению ошибочной диагностики миРМП по МРТ. При присуждении балла VI-RADS ≥ 4, с последующим определением миРМП, совокупная чувствительность составила 0,78 (95 %, ДИ 0,74–0,81), специфичность — 0,94 (95 %, ДИ 0,91–0,96) [28].

В последнее десятилетие в клиническую медицину активно внедряются методики компьютерного моделирования, посредством которых реконструируются различные ткани и органы, что способствует улучшению качества проводимых диагностических и хирургических манипуляций [29]. Применительно к вариантам объемной сегментации опухоли стенки мочевого пузыря интерес вызвала работа Е. Г. Григорьева с соавторами, в которой применяли диффузионное МРТ (n = 26). Преимуществами метода являются возможность оценки опухоли независимо от степени наполнения мочевого пузыря и при больших площадях поражения, отсутствие необходимости внутривенного контрастирования [30].

В целом, для пациентов имеет значение наличие таких преимуществ МРТ, как: отсутствие ионизирующего излучения, возможность применения хелатов гадолиния при наличии аллергических реакций. Несмотря на наличие вышеописанных преимуществ использования МРТ в плане превосходной контрастности слоев стенки мочевого пузыря и применения различных импульсных последовательностей, к его недостаткам относятся наличие абсолютных противопоказаний к проведению исследования в ряде случаев, а также ограничения визуализации, определяемые размерами катушки [31]. Учитывая, что злокачественные новообразования в России диагностируются с максимальным уровнем показателя заболеваемости в возрасте 75–79 лет (1818,0 на 100 тыс. населения), на момент диагностики РМП эта группа пациентов имеет сопутствующие хронические заболевания, и нередко в организме у таких пациентов могут присутствовать ферромагнитный имплантат, нейростимулятор, имплант среднего уха [3]. Впоследствии пациенты могут лишаться возможности проведения им МРТ. В таком случае для визуализации стенок мочевого пузыря рекомендовано выполнение КТ с внутривенным контрастным усилением.

Быстрое сканирование, определение показателей плотностных характеристик при фазовом усилении с возможностью точного воспроизведения исследования в динамике являются безусловными преимуществами КТ [32]. Недостатки метода заключаются в высокой кумулятивной дозе ионизирующего облучения, плохой визуализации мышечного слоя стенки и артефактов от прилежащего костного массива. Невозможность при стандартной визуализации оценить дифференцировку слоев и степень инвазии опухолевых масс в стенку мочевого пузыря является причиной ограниченного использования КТ в определении T1-T3a стадий РМП [33].

Альтернативной методикой способна стать перфузионная КТ (ПКТ), успешно применяемая в нейрорадиологии и активно внедряемая в онкоурологию [34]. Уникальность ПКТ состоит в единовременной оценке особенностей местного кровотока и структурных изменений тканей за счет совмещения томограмм с перфузионными картами и вычислением линейной созависимости концентрации йода в сосудистом русле, определением степени его депонирования тканями [35]. Методика на данный момент находит свое применение в изучении состояния регионарного кровотока паренхиматозных и полых мышечных органов, таких как головной мозг, миокард, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, желудок [36][37]. Тем не менее при анализе опубликованных литературных источников не было найдено работ, посвященных ПКТ стенки мочевого пузыря. Таким образом, учитывая рост показателей распространенности нмиРМП, перфузионная методика в планировании и оценке результатов органосохраняющего лечения может открыть новые возможности в оптимизации хирургической тактики.

Для преодоления существующих ограничений в диагностике, терапии и последующем наблюдении за карциномой мочевого пузыря, а также для выявления рецидива в мировой практике исследуются новые радиофармпрепараты, суть которых состоит в радиоактивном мечении различных лигандов радионуклидами с последующей ОФЭКТ-/ПЭТ-визуализацией. Преимуществом данной методики является ее функциональный характер, а также возможность применения радиотераностики, при которой диагностика сочетается с лечением [38]. О. А. El-Kawy с соавторами в 2022 году провели испытания 125I-пирарубицина в качестве нового цитотоксического средства с вектором доставки в стенки мочевого пузыря с потенциалом использования в качестве тераностического средства за счет его накопления в патологически измененных клетках [39].

М. М. Tumedei с соавторами в 2020 году в своей работе особое внимание уделили оценке экспрессии PSMA (простатспецифический мембранный антиген) методом иммуногистохимии, с последующим проведением пациентам ПЭТ-визуализации с использованием 68Ga-PSMA-11, 18F-PSMA-1007 и 18F-AlF-PSMA-11 как новых тераностических биомаркеров РМП. Анализируя 87 образцов ткани мочевого пузыря, исследователи выявили, что с высокой экспрессией PSMA связано возникновение новой сосудистой сети. Это расценивалось как перспективный метод применения радиомеченых лигандов PSMA для внутриполостной радионуклидной терапии и определения более точной предоперационной стадии и характеристики поражения [40].

Главным и важным этапом диагностики и лечения I стадии РМП является проведение разграничения Ta/T1 и T2 стадий с применением цистоскопии с последующей ТУР мочевого пузыря и патоморфологической верификацией, определением присутствия карциномы in situ, применяя в том числе цитологическое исследование мочи и мультифокальную биопсию слизистой [41]. Метод цистоскопии позволяет оценить весь переходно-клеточный слой с возможностью обнаружения небольших плоских опухолей, которые не видны на МРТ и КТ изображениях. По цистоскопии уточняют степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных структур мочевого пузыря, а также, при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты и освещении стенки сине-фиолетовым светом, визуализируют опухолевые образования, которые склонны накапливать протопорфирин [42].

Постепенно происходит интеграция искусственного интеллекта (ИИ) с применением в диагностике РМП методик, улучшающих процедуру биопсии и хирургических вмешательств, с повышением качества резекции и выявления рецидивирующих опухолей. Алгоритмы достигли высокой эффективности в систематическом обзоре Т. А. Садулаевой с соавторами (n = 11). По данным обзора чувствительность цистоскопии при использовании ИИ достигает 89,7–95,4 %, специфичность — 87,8–98,6 %, что превосходит диагностические возможности стандартной цистоскопии в белом свете, чувствительность и специфичность которой составляют примерно 60 и 70 % соответственно [43].

Оценить эффективность лечения в динамике возможно при наличии как минимум двух контрольных точек визуализации опухоли: первичная — для стадирования опухолевого процесса и возможного прогноза, повторная — для проверки состоятельности прогноза и оценки эффекта лечения. Для сопоставления данных цистоскопии и лучевых методов диагностики и получения наиболее достоверных данных цистоскопию нужно проводить не позднее 6 недель после сканирования [44][45].

Проведение КТ с внутривенным контрастным усилением на I и II стадиях РМП позволяет исключить возможное наличие прорастания опухоли в паравезикальную клетчатку, оценить наружные контуры стенки мочевого пузыря, размер и характер кровоснабжения регионарных лимфатических узлов. Может быть обнаружен дефект наполнения мягких тканей в заполненном контрастным веществом просвете в отсроченную фазу исследования. На поверхности папиллярных разрастаний могут присутствовать фрагменты кальцификации, определяемые в нативную фазу исследования. В большинстве случаев РМП при внутривенном контрастировании наблюдается раннее усиление с максимальным пиком через 60–80 секунд после введения контраста. Измененная стенка мочевого пузыря за счет наличия неоангиогенеза при фазовом контрастировании чаще всего характеризуется быстрым вымыванием контраста [46].

На стадии IIIA — Т3a-T4aN0M0 и T1-T4aN1M0 — отмечается перивисцеральное распространение опухоли с неровной внешней границей с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки. При T4a опухоль распространяется на прилежащие «соседние» органы. Возможно обнаружение одного измененного лимфатического узла [47][48].

Местнораспространенный РМП относится к стадии IIIВ T1-T4aN2–3M0 и характеризуется неровной внешней границей опухоли с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки, с метастазированием в лимфатические узлы. КТ и МРТ эффективно определяют стадии T3b и выше, чувствительны к выявлению висцеральных очагов, потенциальных зон распространения опухолевого процесса. Но в плане оценки поражения лимфатических узлов существуют подводные камни: при наличии зон некроза, формирования конгломерата — вопросов в определении метастатического поражения не возникает. Критерии на основе измерений лимфатического узла по короткой оси, степени его контрастного усиления не являются специфичными для выявления микрометастазов, поскольку большинство метастатических лимфатических узлов имеют нормальные размеры с диаметром по короткой оси менее 5 мм [48]. Увеличивать ложноположительные результаты может узловая реактивная гиперплазия, поэтому большее значение имеет выявление округлой конфигурации лимфатических узлов, потеря визуализации жировых ворот, наличие неровности контура [47][48].

Стадия IVA представляет собой местнораспространенный РМП (Т4b) с наличием поражения отдаленных лимфатических узлов (M1a). При стадии IVB (M1b) наиболее распространенными метастатическими органами в порядке убывания являются печень, кости и легкие [49].

Изотопное сканирование считается наиболее чувствительным методом для обнаружения отдаленных метастазов. Наибольшей специфичностью обладает ПЭТ/КТ [40][42][44][48]. Перспективным методом является МРТ всего тела на основе применения последовательностей диффузионно-взвешенных изображений, которая позволяет рассчитать количественные параметры измеряемого коэффициента диффузии. Ее преимуществом является отсутствие ионизирующего облучения, возможность применения без внутривенного контрастного усиления [49].

КТ-исследования с контрастным усилением применяют также после выполнения радикальной цистэктомии с различными видами деривации мочи с целью определения состоятельности анастомозов, визуализации перифокальной клетчатки и самих стенок резервуара и мочеточников, оценки состояния функции почек, определения возможного рецидива РМП [50][51].

Таким образом, применяемый в настоящее время комплексный подход к диагностике РМП, включающий совокупность инструментальных методов визуализации совместно с гистологической верификацией, обеспечивает всестороннее изучение проблемы ранней диагностики неинвазивной стадии РМП, определяет наличие рецидива и продолженного роста, оценивает эффективность различных этапов лечения во время динамического наблюдения. Такие инструментальные методы визуализации, как УЗИ, мультипараметрическая МРТ, КТ с внутривенным контрастным усилением, включены в клинические рекомендации по миРМП, нмиРМП, мрРМП и метастатическому РМП и имеют жизненно важное значение в выявлении новообразования и определении стадии злокачественности.

До выполнения диагностической цистоскопии и ТУР-биопсии проведение мультипараметрической МРТ, особенно с использованием парадигмы VI-RADS, является оптимальным в настоящее время. Также отмечается расширение возможностей применения молекулярной ПЭТ/ОФЭКТ-визуализации в диагностике уротелиальных карцином с использованием различных лигандов, меченных радионуклидами, с дальнейшим улучшением отбора пациентов для радикальной цистэктомии и разработкой таргетных радиофармпрепаратов. Стремительный рост диагностического потенциала раннего выявления опухолевого процесса в стенке мочевого пузыря и совершенствование выбора оптимальной лечебной тактики формируют тенденции к регулярному пересмотру существующих клинических рекомендаций.

МРТ, КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ остаются перспективными направлениями развития диагностики РМП, поскольку совершенствуется разрешающая способность аппаратов и применяемое программное обеспечение. Если имеются противопоказания для МРТ исследования, его возможно заменить КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ. Но, тем не менее, проблема отсутствия альтернативного метода визуализации слоев стенки мочевого пузыря у пациентов с наличием абсолютных противопоказаний к проведению МРТ остается актуальной. Это приобретает еще больший смысл у пожилых пациентов, имеющих признаки неоплазии в стенке мочевого пузыря в совокупности с сопутствующими заболеваниями и наличием чувствительных к магнитному полю встроенных имплантов. В этих случаях перспективный метод ПКТ стенки мочевого пузыря, утолщенной в связи с наличием неопластического процесса, способен оценить показатели кровотока в структуре, с определением качественных и количественных показателей кровотока на уровне артериол, микроциркуляторного русла и венул, что не представляется возможным при проведении стандартного четырехфазного КТ-исследования. Если стенка мочевого пузыря имеет толщину более 5 мм, КТ-перфузия может стать альтернативой стадирования VI-RADS по МРТ.