Согласно сведениям L. Wilkinson, T. Gathani, в 2020 году в мире зарегистрировано 2,26 миллиона случаев рака молочной железы (РМЖ), и это заболевание является основной причиной смертности от рака у женщин [1].

В соответствии с данными МНИОИ им. П. А. Герцена, в России РМЖ является наиболее распространенной онкологической патологией среди женского населения и составляет 22,5 % от общей массы онкологических заболеваний. В 2023 году он был выявлен впервые у 82 499 женщин, при этом показатель его распространенности составил 57,28 на 100 тысяч населения. В структуре смертности среди женщин данная патология также имеет наибольший удельный вес (15,9 %), что подчеркивает ее социальную и медицинскую значимость [2].

S. X. Yang и соавторы утверждают, что среди пациенток с метастатически пораженными лимфатическими узлами уровень смертности значительно выше [3]. Именно поэтому верификация опухолевых клеток в регионарных зонах является обязательным элементом диагностики.

Согласно данным исследования V. M. Sanvido с соавторами, у больных РМЖ, которым проводилась резекция сторожевых лимфатических узлов (СЛУ), частота локорегионарных рецидивов в течение 18 месяцев после лечения составила 1,7 %, а при полной лимфодиссекции 7,3 %. При этом общий показатель 5-летней выживаемости составил 80,1 % [4]. Поэтому онкологи считают, что лимфодиссекция является неотъемлемой частью хирургического вмешательства.

В связи с этим в хирургической маммологии эффективное выявление метастазов в регионарной лимфатической системе при развитии опухолей молочной железы — это ключевой элемент диагностики.

Цель обзора — мониторинг опубликованных материалов о регионарном метастазировании при РМЖ, позволяющий совершенствовать диагностику, прогнозирование метастазирования и развития осложнений.

Определение распространенности опухолевого процесса — ключевой фактор для выбора тактики при лечении РМЖ. По мнению J. Zhang-Yin et al., решающее значение при этом имеет точная оценка состояния лимфатических узлов, которая позволяет прогнозировать результаты лечения на ранних стадиях и разрабатывать эффективные стратегии контроля над прогрессированием заболевания у пациенток с РМЖ [5]. Однако без точного представления об анатомии лимфатической системы молочных желез сделать это затруднительно.

К настоящему времени установлено, что лимфоотток начинается с долек молочной железы, проходит через внутригрудные узлы и через каналы попадает в субареолярное сплетение Саппея [6].

По мнению S. Cieśla et al., в дальнейшем из поверхностного и глубокого сплетений лимфа дополнительно отводится по трем основным путям [7].

Как утверждает R. Ramakrishnan, подмышечный или боковой путь является доминирующим и получает более 75 % лимфы из молочной железы. Он дренирует все квадранты молочной железы, при этом наибольшая доля оттока приходится на боковые квадранты, особенно на верхний наружный квадрант [8].

Согласно данным K. Bland, парастернальный путь дренирует все квадранты молочной железы, при этом основная доля дренажа приходится на медиальные квадранты, особенно на нижний внутренний квадрант. Важной особенностью этого пути является наличие лимфатических коллатералей к контралатеральной молочной железе [9].

Ретромаммарный путь начинается из глубокой части молочной железы. В сравнении с другими путями по нему осуществляется меньший объем лимфодренажа, а его лимфатические сосуды могут достигать влагалищ прямых мышц живота, подбрюшинного и подпеченочного сплетений, обеспечивая возможность отдаленного метастазирования [10].

По мнению S. A. Varghese, альтернативные пути лимфооттока могут формироваться в случае, если стандартные лимфатические пути становятся непроходимыми. Такая ситуация может возникнуть из-за остаточных метастазов или склеротических изменений в лимфатических узлах, возникших после удаления опухолевой ткани [11].

Метастазирование — это сложный процесс, характеризующийся трансформацией здоровых клеток в злокачественные. Эти клетки обладают способностью к неконтролируемой пролиферации, устойчивостью к апоптозу, стимуляции ангиогенеза и формированию вторичных опухолевых очагов в отдаленных органах [12].

В публикации S. Nathanson, L. Nelson было отмечено, что изначально раковые клетки, возникающие в протоках молочной железы, пролиферируют, прорастают через базальную мембрану, растут в первичном очаге и могут проникать в перитуморальный внеклеточный матрикс, чему способствуют подвижность клеток, секреция протеолитических ферментов, потеря молекул межклеточной адгезии и приобретение молекул опухолевой адгезии раковой клетки к строме [13].

Согласно данным H. Zhou et al., раковые клетки перемещаются и попадают в лимфатические сосуды, после чего они начинают выделять факторы роста, стимулирующие местный ангиогенез. Для повышения инвазивности опухолевые клетки подвергаются эпидермально-мезенхимальному переходу. Благодаря хемотаксису происходит последующая миграция злокачественных клеток по путям лимфооттока. Кроме того, поток интерстициальной жидкости не только механически способствует движению клеток, но и стимулирует их к выработке аутокринных хемокинов, которые обеспечивают их дальнейшее перемещение. Экспрессия определенных рецепторных белков и цитокинов играет ключевую роль в способности опухолевых клеток к миграции и инвазии в лимфатические узлы. Эти молекулы позволяют раковым клеткам уклоняться от иммунного ответа, тем самым создавая благоприятные условия для их роста в лимфоузлах [14].

По мнению S. Jaha et al., опухолевые клетки с током лимфы поступают в субкапсулярный синуc, состоящий из эндотелиальных клеток, которые окружают корковый слой лимфатического узла. Далее лимфа из субкапсулярного и коркового синусов поступает в мозговое вещество, где она попадает в выносящий лимфатический сосуд. Опухолевые клетки могут сохраняться в лимфатическом узле либо продолжать пассивно распространяться по лимфатическим сосудам, способствуя диссеминации процесса [15].

Накопление данных о механизме и путях лимфооттока повлияло на формирование новых стратегий диагностики [16] и ведения [17] больных РМЖ с регионарным метастазированием. Эти знания позволили разработать и внедрить более точные и эффективные методы визуализации лимфатической системы, что критически важно для определения стадии заболевания и планирования лечения. Наиболее широкое распространение получили контрастный и радиоизотопный методы исследования, которые позволили наиболее точно и в более короткие сроки диагностировать СЛУ, тем самым снизить летальность и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Подходы к исследованию лимфатических узлов молочной железы с течением времени эволюционировали, предлагая все более широкий спектр методов. Одним из самых первых способов определения СЛУ стал контрастный метод, предложенный K. Kett et al. Суть методики заключалась в инъекции синего красителя в зону ареолы молочной железы. После распространения красителя был визуализирован СЛУ, располагающийся на уровне третьего ребра, его назвали узлом Зоргиуса. Далее контрастное вещество, проходя через несколько лимфатических узлов и заполняя множество лимфатических сосудов, поступало в собирательную систему вокруг подмышечной вены [18]. Метод визуализации регионарных лимфатических узлов с применением синего красителя относительно простой, однако имеет существенные недостатки. По данным K.P White et al., при применении данного способа не удается визуализировать до 40 % СЛУ [19]. Стоит упомянуть, что к нежелательным явлениям, связанным с применением синего красителя, относятся риск развития аллергических реакций, вплоть до развития анафилактического шока, а также стойкая пигментация кожных покровов в месте введения препарата, обусловленная его задержкой в тканях [20].

D. L. Morton et al. провели клиническое исследование контрастирования с использованием изосульфанового синего красителя. В результате выяснилось, что лимфодренаж осуществлялся в подмышечные лимфатические узлы I уровня в 62,8 % случаев, а II уровня — в 23,2 %. Авторы пришли к выводу, что применение красителей значительно облегчает интраоперационную диагностику метастатически измененных регионарных лимфатических узлов и, следовательно, позволяет более точно спланировать объем хирургического вмешательства, что коренным образом изменило подход к хирургическому лечению РМЖ [21].

R. Simmons et al. было предложено использование метиленового синего в качестве более эффективной и безопасной альтернативы изосульфановому синему [22]. Метиленовый синий стал широко использоваться в клинической практике благодаря низкому риску возникновения аллергических реакций и доступной цене [23].

Затем J. C. Alex, D. N. Krag предложили заменить рентгеноконтрастное вещество радиоактивным лимфотропным коллоидом, что позитивно сказалось на результатах их диагностики [24].

G. D’Eredita et al. показали важность претуморального введения контраста для обеспечения наиболее точного лимфатического картирования, при этом СЛУ были успешно идентифицированы в 94,8 % [25].

K. Shimazu et al. была представлена методика биопсии СЛУ с предварительным введением красящих и радиоизотопных веществ как претуморально, так и субареолярно. Несмотря на более высокую частоту ошибочных результатов, составляющую 13,7 %, количество выявляемых СЛУ при периареолярной инъекции было значительно выше и составило 90 %, в то время как при претуморальной — 51 %. Это объяснялось богатством лимфатических сосудов вокруг ареолы [26].

H. S. Cody et al. в своем исследовании, посвященном изучению эффективности различных комбинаций препаратов и методов их введения, установили, что снижение частоты ложноотрицательных результатов достигается лишь при одновременном применении радиоизотопного препарата и контрастов, вводимых как претуморально, так и субареолярно [27]. Эти исследования подчеркнули важность детального изучения сочетаний препаратов и мест их введения для повышения точности определения метастатически измененных регионарных лимфатических узлов, что напрямую влияет на выбор адекватной тактики лечения при РМЖ.

K. Anan et al. считали, что эффективность комбинированного применения контрастного и радиоизотопного вещества варьировалась в широком диапазоне, достигая точности диагностики в 96–100 %, в отличие от метода с одним идентификатором, где она колебалась в пределах 86–90 %. Однако такая комбинация была более затратной и влекла за собой дополнительное радиационное воздействие на организм пациента. По мнению авторов, латеральное расположение опухоли было наиболее частой причиной ложноотрицательных результатов, что говорит о важности индивидуального подхода при выборе стратегии картирования [28].

В настоящее время существует широкий спектр технологий, предназначенных для визуализации и оценки состояния лимфатической системы у пациенток с РМЖ. Современные диагностические подходы включают как традиционные, широкодоступные методы, так и высокотехнологичные решения, позволяющие с высокой точностью определять локализацию СЛУ, оценивать их морфологические характеристики и функциональное состояние. Выбор метода диагностики определяется конкретной клинической задачей, предполагаемым объемом поражения лимфатической системы, индивидуальными особенностями пациента, а также наличием необходимого оборудования в медицинском учреждении.

В последние годы особенно важную роль в клинической диагностике РМЖ стала играть радиоизотопная лимфосцинтиграфия, зарекомендовавшая себя как высокочувствительный и информативный способ выявления СЛУ. В соответствии с результатами, представленными A. Aron, C. Zavaleta, предложенная методика позволяет в реальном времени оценить морфофункциональные нарушения и динамику лимфатического потока благодаря четким изображениям [29]. В своей работе A. Kamata et al. отмечают, что этот метод диагностики эффективен при определении функционального состояния лимфатических узлов и наиболее точного выявления «истинного СЛУ» при наличии нескольких лимфатических бассейнов молочной железы [30].

Согласно обобщенным результатам ряда клинических исследований, применение этого способа позволяет выявить пораженные лимфоузлы приблизительно в 90 % случаев, однако при этом частота ложноотрицательных результатов может достигать от 9 до 19 % [31–33]. V. Cuccurullo et al. утверждают, что высокая чувствительность лимфосцинтиграфии является определяющим фактором для точной оценки состояния лимфатической системы. Это позволяет своевременно выявлять пораженные лимфатические узлы и определять тактику лечения [34].

Стоит упомянуть, что, несмотря на все положительные качества, использование радионуклидного метода для выявления СЛУ ограничивается необходимостью использования специализированного оборудования, соблюдения строгих норм радиационной безопасности, а также сопровождается лучевой нагрузкой для пациента и медицинского персонала [34]. Y. Chahid et al. подчеркивают, что наличие избыточного веса у пациентов также является фактором, ограничивающим применение данного метода, так как оно приводит к снижению силы регистрируемого сигнала [35]. Кроме того, высокая стоимость как самого радиоизотопного препарата, так и диагностической аппаратуры ограничивает доступность метода в региональных медицинских учреждениях.

На сегодняшний день при поиске СЛУ чаще всего используется радиофармпрепарат на основе технеция-99m. Размеры применяемых наночастиц могут варьировать от 220 до 500 нм [36]. Радиоколлоид испускает гамма-излучение, обладающее высокой проникающей способностью, что позволяет использовать его в тканях различной глубины и плотности [37].

По мнению ряда исследователей, вероятность идентификации регионарных метастатически измененных лимфатических узлов у пациенток с РМЖ при применении современного метода картирования с использованием радиоизотопов составляет 91–100 % [38], тогда как при применении старой методики с помощью флуоресцентных красителей — 88–93 % [39].

В последние годы активно развиваются гибридные технологии, такие как ОФЭКТ-КТ. По мнению O. Israel et al., этот метод значительно повышает точность диагностики за счет суммирования анатомических и функциональных данных, что позволяет улучшить визуализацию узлов даже в глубоких слоях тканей [40]. Стоит отметить, что, обладая более высокой чувствительностью, ОФЭКТ-КТ в комбинации с радиоизотопной лимфосцинтиграфией позволяет снизить количество ложноотрицательных результатов [41]. Данные, представленные T. Luan et al., свидетельствуют, что сочетание ОФЭКТ-КТ с лимфосцинтиграфией позволило улучшить визуализацию на 16 % за счет повышения пространственного разрешения и возможности более точной локализации метастатически измененных регионарных лимфатических узлов [42].

В настоящее время ОФЭКТ-КТ доступно в таких диагностических центрах, как ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина», ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А. С. Логинова ДЗМ», ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» (Москва), ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. профессора Н. Н. Петрова», ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А. М. Гранова», ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» имени профессора М. З. Сигала», «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (Казань), «Свердловский областной онкологический диспансер» (Екатеринбург), Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр Минздрава России» (Нижний Новгород), Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А. И. Крыжановского. Однако ОФЭКТ-КТ остается недоступной технологией в региональных больницах и диагностических центрах.

В современной клинической практике визуализация метастатически измененных лимфатических узлов может осуществляться с помощью лимфангиографии в сочетании с компьютерной томографией (КТЛГ). В ходе исследования пациентам вводят контрастное вещество, которое благодаря тонким и пористым стенкам лимфатических сосудов легко проникает в лимфатическую систему. Компьютерная томография позволяет визуализировать динамику распространения контрастного вещества в лимфатической системе, что необходимо для оценки ее структуры и функционального состояния. Наиболее часто используемыми контрастными веществами являются йодсодержащие препараты, вводимые преимущественно в ткань опухоли и окружающую ее подкожную клетчатку для обеспечения оптимального контрастирования целевых областей [43].

Согласно данным исследований [44][45], КТЛГ демонстрирует высокую диагностическую ценность при определении СЛУ, обладая чувствительностью около 75 % и специфичностью, превышающей 90 %. При этом точность определения лимфатических узлов составляет более 90 % [46]. Эти характеристики делают данный метод важным компонентом в планировании хирургического лечения и оценке прогноза заболевания.

J. Benjamin et al. отмечают, что основным недостатком КТ-лимфангиографии является не только ее полуинвазивный характер, но и сложность точного определения оптимального времени проведения сканирования, что существенно влияет на необходимость увеличения количества снимков и, соответственно, на повышение суммарной дозы радиационного облучения, получаемой пациентом во время процедуры [47].

В последнее десятилетие появилась новая методика выявления СЛУ с помощью суперпарамагнитных наночастиц оксида железа, где в качестве индикатора используются мелкие магнитные частицы размером до 60 нм [48]. По мнению исследователей, при субареолярном введении наночастиц этот метод позволяет найти СЛУ с вероятностью более 90 % [49][50]. Преимущество данного метода заключается в том, что хирург может самостоятельно вводить индикатор в операционной. Подготовка к данной процедуре занимает значительно меньше времени, чем при применении метода с радиофармпрепаратом. Этот способ позволяет избежать лучевой нагрузки, что делает его более безопасным по сравнению с радиоизотопным методом [51].

При данном способе визуализации СЛУ применяется специализированный магнитометр, а для улучшения точности диагностики предварительно выполняется маммография и/или магнитно-резонансная томография [52].

Стоит отметить, что при применении магнитных частиц сила сигнала ниже, чем у гамма-детектора, к тому же он может прерываться из-за наличия металлических предметов в операционной, а при последующем проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) нередко выявляются артефакты, мешающие правильной визуализации [53]. Также в месте введения препарата длительное время наблюдается изменение цвета кожных покровов [54]. К сожалению, в России этот метод в настоящее время недоступен.

В качестве дополнительного метода при исследовании СЛУ может быть использована МРТ. S. Samiei et al. опубликовали результаты наблюдения, в которых указывается, что МРТ, используемая в качестве самостоятельного метода оценки метастатически измененных лимфатических узлов, демонстрирует довольно широкий диапазон чувствительности — от 37,5 до 62,5 %, специфичность при этом составляет 82 %. Вероятно, такая вариабельность чувствительности обусловлена различиями в протоколах МРТ и характеристиках исследуемых популяций пациентов [55]. В исследовании S. T. Chen et al. было отмечено, что МРТ обладает умеренной диагностической ценностью при оценке состояния метастатически измененных лимфатических узлов. При этом чувствительность данной методики составляет 63,2 %, специфичность 68,5 %, точность 66,6 %, отрицательная прогностическая ценность 77,7 %, а положительная прогностическая ценность 51,7 % [56]. Несмотря на относительную доступность МРТ, низкая чувствительность данной методики обуславливает ее неудовлетворительную диагностическую ценность в качестве самостоятельного метода оценки поражения СЛУ [57]. Важно отметить, что МРТ часто не позволяет обнаружить микрометастазы, что требует применения дополнительных, более чувствительных методов для адекватной оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы [58].

Стремление к совершенствованию диагностических подходов в современной медицине закономерно привело к росту интереса к спектроскопическим методам, выгодно отличающимся малой инвазивностью и возможностью получения данных с высоким пространственным разрешением в режиме реального времени. Среди различных спектроскопических методов рамановская спектроскопия (РС) выделяется своей способностью быстро предоставлять клинически значимую диагностическую информацию, что делает ее особенно перспективной для поиска СЛУ и оценки распространенности онкологического процесса [59].

Согласно данным K. Hanna et al., РС основана на анализе колебаний различной частоты, возникающих в разных типах клеток и тканей. Злокачественная трансформация клеток сопровождается значительными биохимическими изменениями, отражающимися на их морфологических и функциональных свойствах. Данный метод позволяет исследовать количественно измененные молекулярные сигнатуры, что позволяет использовать его для ранней диагностики онкологических заболеваний и классификации опухолей. Одним из основных преимуществ РС является ее неинвазивный характер. Обладая относительной высокой чувствительностью, методика не требует сложной подготовки образцов или их предварительной маркировки. Несмотря на свои преимущества, РС имеет и ограничения. Метод основан на регистрации очень слабых сигналов, что требует использования относительно дорогостоящего оборудования, например систем синхронного детектирования для подавления шумов. Кроме того, для получения одного спектра может потребоваться много времени, что может создавать трудности при использовании РС в клинической практике [60]. Согласно сведением S. Barkur et al., чувствительность и специфичность представленной методики составляют более 80 % [61].

Альтернативным методом диагностики пораженных регионарных лимфоузлов при РМЖ в региональных лечебных учреждениях может служить ультразвуковое исследование. Однако в своем исследовании I. P. C. Buzatto et al. говорят о том, что его чувствительность (59 %) и специфичность (79 %) недостаточны для надежного исключения регионарного метастазирования [62]. К основным недостаткам метода также относят трудность визуализации глубоких лимфоузлов и невозможность оценки их функции.

В последнее десятилетие в ряде клинических исследований изучалась возможность выявления метастатически измененных лимфатических узлов при РМЖ на ранней стадии с помощью ультразвукового исследования с контрастным усилением. При применении этого метода частота выявления СЛУ может достигать более 90 % [63][64].

Согласно результатам наблюдений, представленных Y. Fan et al., чувствительность данной методики варьирует от 69 до 86 %, в то время как показатели специфичности могут колебаться от 84 до 89 %. Следует отметить, что УЗИ с контрастным усилением имеет ряд существенных ограничений. Одним из ключевых недостатков является высокая частота ложноотрицательных результатов, которая достигает 30 %, кроме того, доля ложноположительных составляет 16 % [65].

Маммография может рассматриваться как один из альтернативных методов выявления метастатического поражения лимфатических узлов при раке молочной железы, однако ее диагностическая ценность существенно ограничена. Согласно результатам исследования M. A. Marino et al., данная методика демонстрирует умеренную чувствительность (66,9 %) и относительно высокую специфичность (80,8 %) при диагностической точности 78,4 %, что указывает на ее недостаточную надежность для исключения метастатического поражения СЛУ [66]. В публикации H. Tan et al. было показано, что чувствительность маммографии составляет всего 42,7 %, но в то же время специфичность достигла 90,8 %, при этом диагностическая точность оказалась крайне низкой 24,1 %, что существенно ограничивает применение этого метода [67]. Более того, результаты наблюдения M. Zheng et al. показывают крайне низкую долю истинно положительных результатов, которые составили всего 22,2 % при 11,7 % ложноположительных результатов. По их мнению, основные ограничения представленного способа связаны с недостаточным пространственным разрешением, затрудняющим выявление небольших метастатических очагов и неполной визуализацией подмышечной области. Эти существенные диагностические ограничения делают маммографию недостаточно надежным методом для оценки состояния лимфатических узлов при первичной диагностике рака молочной железы [68].

Результаты анализа публикаций свидетельствуют о том, что использование представленного в обзоре радиоизотопного метода в сочетании с лимфосцинтиграфией является наиболее эффективным. Применение данных методик способствует снижению риска получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов, что может существенно повлиять на дальнейшую тактику ведения пациента. Применяемые в таких случаях радиофармпрепараты на основе технеция-99m остаются наиболее востребованными благодаря их выраженной проникающей способности и высокой точности визуализации сигнальных лимфоузлов.

Несмотря на то что радиоизотопный метод обладает высокой чувствительностью, он требует специального оборудования, а также сопряжен с определенной лучевой нагрузкой на пациента. Важно также учитывать, что доступность этого метода визуализации ограничена и, к сожалению, он доступен не во всех клиниках, что может ограничивать возможности его применения в отдаленных медицинских учреждениях.

КТ-лимфангиография является ценным способом визуализации метастатически измененных лимфатических узлов благодаря высокой чувствительности и специфичности, однако данная методика широко не распространена, также использование ионизирующего излучения при проведении процедуры несет потенциальные риски, связанные с радиационной нагрузкой на пациента.

Использование суперпарамагнитных наночастиц также является одним из перспективных методов в диагностике СЛУ, в первую очередь благодаря отсутствию радиационной нагрузки на пациента. Несмотря на потенциальные преимущества, существующие технические ограничения, связанные с применением данного метода, требуют его совершенствования для достижения более высокой точности.

Применение более простых методов, таких как УЗИ, МРТ или маммография, возможно в больницах, отдаленных от крупных диагностических центров, однако их диагностическая ценность недостаточна для надежного выявления метастатически измененных регионарных лимфатических узлов.

Рамановская спектроскопия является многообещающей методикой благодаря своей малой инвазивности и высокому диагностическому потенциалу. Однако ее широкое внедрение ограничивается необходимостью дорогостоящего оборудования, длительностью получения данных и техническими сложностями регистрации слабых сигналов, что требует дальнейшего совершенствования методики для клинического применения.

Повысить точность диагностики может сочетание разных методик, но такую возможность имеют немногие медицинские учреждения, и это требует дополнительных затрат. Интерпретация результатов ОФЭКТ-КТ требует высокой квалификации специалиста, а также учета клинической картины и данных других исследований, поскольку артефакты, вызванные движениями пациента или особенностями оборудования, могут имитировать патологические изменения, ведущие к ложным результатам. Также при наличии у пациента микрометастазов применение гибридных методов не всегда гарантирует их обнаружение.

Стоит упомянуть, что в последние годы онкологи для диагностики регионарного метастазирования при РМЖ все чаще ориентируются на индивидуальный подход к больному, стремясь повысить точность диагностики и минимизировать ее инвазивность. В перспективе развитие диагностики должно основываться на сочетании современных технологий с возможностью их широкого внедрения в практику, особенно на уровне региональных медицинских организаций.