Артериальные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВОЖКТ) продолжают оставаться одной из ведущих неотложных проблем в клинической гастроэнтерологии, абдоминальной хирургии и интервенционной радиологии. Ежегодно в странах с развитой системой здравоохранения по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта госпитализируется свыше 300 000 пациентов, при этом уровень внутрибольничной летальности достигает 5–10 % [1][2].

Наиболее распространенной этиологической формой артериальных кровотечений из ВОЖКТ остается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ответственная примерно за половину всех эпизодов кровотечений [3–5]. Тем не менее спектр возможных причин значительно шире и включает как относительно частые (доброкачественные и злокачественные новообразования, синдром Меллори — Вейса, лекарственно-индуцированные эрозии желудка и ДПК), так и редкие, но потенциально фатальные патологии — синдром Хейда у больных с критическим аортальным стенозом, язва Дьелафуа, аорто-двенадцатиперстный свищ, гемобилия и hemosuccus pancreaticus [3–9].

По данным разных авторов, распространенность кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в мире колеблется от 42 до 165 случаев в год на 100 000 населения [2–11]. Уровень смертности от данной патологии составляет 2–15 %, достигая 35–50 % при тяжелых кровотечениях, рефрактерных к эндоскопическому гемостазу, с ежегодным увеличением количества госпитализаций и затрат на лечение [2][5][10–16].

Согласно клиническим рекомендациям по лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений Российского общества хирургов (РОХ) при любом кровотечении из ВОЖКТ эндоскопическое вмешательство проводится в течение первых 2 часов с момента поступления больного в стационар [7]. Американская коллегия гастроэнтерологов (AGA) по лечению больных с язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендует проведение эндоскопии в течение первых 24 часов с момента госпитализации [8].

Методом выбора для остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается комбинированный эндоскопический гемостаз в сочетании с медикаментозно-коррекционной терапией, направленной на остановку кровотечения и поддержание внутрижелудочного рН на уровне 6,0 [9].

Тем не менее эффективность такой комбинации не достигает 100 %, составляя, например, при язвенных гастородуоденальных кровотечениях, 95 % [1][4][10][11].

В случае неэффективности первичного или повторного комбинированного эндогемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении альтернативным методом лечения, рассматриваемым в первую очередь, является оперативное вмешательство. В Российской Федерации доля хирургических вмешательств при кровотечениях из ВОЖКТ язвенной этиологии варьирует в широких пределах — от 5,6 до 58,5 %, что отражает как региональные различия в тактике ведения пациентов, так и неоднородность отбора кандидатов на операцию [14][15].

Несмотря на применение хирургического подхода, прогноз при рефрактерных и рецидивирующих кровотечениях остается крайне неблагоприятным. Согласно данным крупного национального регистра, включившего 52 149 случаев кровотечений из ВОЖКТ, летальность среди пациентов, подвергшихся оперативному лечению, составляет от 10,4 до 34 %, превышая в 4–6 раз показатели смертности у пациентов с аналогичным диагнозом, не требовавших хирургического вмешательства [16][17]. Сопоставимые данные представлены в зарубежных исследованиях: по сообщениям ряда авторов, летальность в группе оперированных пациентов с кровотечениями из ВОЖКТ колеблется от 11,8 до 30 % [2][18].

В последние годы в качестве альтернативы хирургическому лечению стали активно применять малоинвазивные эндоваскулярные методы гемостаза, в частности транскатетерную эмболизацию синдром-ответственных артерий (ТАЭ). Первые положительные результаты применения этой методики, полученные в ряде исследований, стали основанием для ее рассмотрения в качестве превентивной даже в случае эффективного эндоскопического гемостаза у больных с высоким риском рецидива ЖКК [19–22].

Учитывая относительно «молодой возраст» транскатетерной эмболизации при артериальных желудочно-кишечных кровотечениях из ВОЖКТ, не все даже профильные специалисты хорошо знакомы с этой методикой, а перед теми, кто уже применяет ее на практике, стоит ряд нерешенных вопросов. В частности, нет общего мнения в отношении техники ее выполнения и выбора эмболизирующего материала при разных вариантах анатомии целевых артерий, остаются сомнения в плане безопасности и клинической эффективности вмешательства по сравнению с традиционным хирургическим лечением. Акцент на некоторых из этих вопросов сделан в нашем обзоре.

Исторически терапией первой линии артериального кровотечения из ВОЖКТ было хирургическое вмешательство. Однако хирургическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений сопряжено со значительным риском послеоперационной летальности — от 8 до 33 % [12][21].

Переломным моментом в диагностике кровотечений ВОЖКТ стал 1965 год, когда S. Baum et al. впервые выполнили селективную ангиографию целиако-мезентериального бассейна с последующей катетеризацией целевых артерий; экстравазация контрастного вещества была выявлена у четырех из восьми пациентов [2]. Уже вскоре J. Rosch et al. в 1972 году успешно остановили острое желудочное кровотечение, выполнив эмболизацию желудочно-сальниковой артерии, положив тем самым начало клиническому применению эндоваскулярного гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2].

Эндоваскулярный гемостаз получил широкое распространение благодаря минимальной инвазивности, что особенно актуально у пациентов с высоким хирургическим риском, у которых оперативное лечение противопоказано. Распространению данной методики способствовали совершенствование конструкции и технологий катетеров, разработка новых эмболизационных агентов, а также внедрение в клиническую практику мультидетекторной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТ-А) целиако-мезентериального бассейна, позволяющей осуществлять точное предоперационное планирование.

В совокупности указанные факторы обусловили расширение показаний к диагностической ангиографии и селективной эмболизации целевых артерий при кровотечениях из ВОЖКТ.

На современном этапе основным показанием к селективной ангиографии и эмболизации является артериальное желудочно-кишечное кровотечение, продолжающееся либо рецидивирующее на фоне медикаментозного и эндоскопического гемостаза [20–24]. Выделяют три основных критерия, определяющих соответствующую стратегию остановки кровотечения из верхних отделов ЖКТ, когда выбор стоит между хирургическим и эндоваскулярным гемостазом [24][25]:

1) массивное кровотечение с переливанием четырех и более доз эритроцитарной массы в течение суток или сопровождающееся клиникой геморрагического шока [26][27];

2) рецидивирующее или продолжающееся кровотечение после первичного эндоскопического гемостаза [2];

3) рецидивирующее или продолжающееся кровотечение после хирургической операции [20–23].

К относительным противопоказаниям относят: почечную недостаточность, аллергическую реакцию на рентгеноконтрастный препарат и нескорректированную коагулопатию.

Абсолютные противопоказания к выполнению транскатетерной артериальной эмболизации в настоящее время отсутствуют. Однако при рефрактерных кровотечениях эндоваскулярный гемостаз может выступать в качестве безальтернативной лечебной стратегии. Что особенно актуально у пациентов с тяжелым соматическим статусом, у которых оперативное вмешательство либо технически нереализуемо, либо сопряжено с высоким риском интра- и послеоперационной летальности. В подобных случаях ТАЭ представляет собой единственную жизнеспасающую интервенцию.

Большую роль в успехе селективной ангиографии при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта играет знание топографии и рентген-анатомии целевых бассейнов.

Учитывая этиологию кровотечений из ВОЖКТ, основными анатомическими ориентирами для выполнения селективной ангиографии и последующей эмболизации являются артерии целиако-мезентериального бассейна, кровоснабжающие пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Знание анатомии и особенностей кровоснабжения соответствующих анатомических областей является залогом успеха как диагностического, так и лечебного эндоваскулярного вмешательства.

Идентификация синдром-ответственной артерии при селективной ангиографии базируется на прямых и косвенных признаках кровотечения. К прямым признакам относятся: экстравазация контрастного вещества, имбибиция стенки органа рентгеноконтрастным препаратом, аневризма артерии [26][27]. К косвенным: тромботическая окклюзия артерии (часто с узурированными контурами культи), псевдоаневризма, разрыв псевдоаневризмы с экстравазацией контрастного вещества и/или в сочетании со стенозом целевого сосуда, гиперваскуляризация области патологического очага, ранний артериовенозный сброс [27–29].

К сожалению, данные ангиографические признаки четко визуализируются только при активном кровотечении, что составляет менее 50 % от общего числа пациентов. В остальных случаях ориентиром для оператора служит «дорожная карта», сформированная на основании данных предшествующего эндоскопического исследования. Особую значимость в локализации источника кровотечения приобретает наличие наложенных эндоклипс, которые позволяют точно определить зону патологического процесса и соответствующую ей целевую артериальную ветвь [7][11][20].

С целью облегчения катетеризации висцеральных ветвей брюшной аорты (чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) целесообразно предварительное выполнение обзорной мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением соответствующих областей. Это в значительной степени помогает при редких вариантах анатомии целевых бассейнов, а также в поиске синдром-ответственной артерии, когда результаты ранее выполненного эндоскопического вмешательства неинформативны.

При наличии коллатерального кровоснабжения источника кровотечения выполняют эмболизацию всех «заинтересованных» сосудов. Данная тактика особенно актуальна при кровотечениях из двенадцатиперстной кишки, характеризующейся богатой сетью межартериальных анастомозов между гастродуоденальной артерией (ГДА) и ветвями верхней брыжеечной артерии (нижние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии) [30–33].

Выбор эмболизационного материала при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта определяется комплексом факторов, включая локализацию источника кровотечения, анатомические особенности целевой артерии [29]. На сегодняшний день арсенал доступных эмболизатов существенно расширился, охватывая широкий спектр средств с различными физико-химическими и биологическими свойствами. Ниже представлены основные категории эмболизационных агентов, применяемых в клинической практике при эндоваскулярном гемостазе у пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ.

Из-за низкой эффективности и технического дискомфорта, связанного с необходимостью длительной интраартериальной инфузии, применение вазопрессина не получило широкого применения.

Вазопрессин как первый фармакологический агент, использовавшийся для суперселективной интраартериальной инфузии при ВОЖКТ, снижает перфузионное давление в целевом бассейне и тем самым способствует образованию тромба в месте сосудистого дефекта [24][34]. Стандартный режим введения — селективная инфузия в целевую артерию со скоростью 0,2–0,4 Ед/мин в течение 12–48 часов [34–36]. Несмотря на позитивные результаты ранних исследований (успех в 65–75 % случаев), вазопрессин не получил широкого распространения из-за низкой длительности действия, системных побочных эффектов (гипертензия, ишемия миокарда, бронхоспазм) и необходимости круглосуточного мониторинга в условиях палаты интенсивной терапии [36][37].

Гемостатическая желатиновая губка остается доступным и биосовместимым агентом, индуцирующим тромбообразование за счет механической окклюзии и локальной активации каскада коагуляции [34][38]. К преимуществам желатиновой губки относится низкая себестоимость, а к основным недостаткам — временный эффект гемостаза: резорбция губки происходит в среднем через 7–14 суток, однако при фрагментации на частицы <1 мм — уже в течение 24–48 часов [28][33]. Риск рецидива кровотечения при использовании только губки достигает 32–40 %, особенно у пациентов с коагулопатией или активным артериальным кровотечением [23][24][29][33].

Основываясь на результатах литературных данных, можно заключить, что применение желатиновой губки в качестве моноагента для селективной эмболизации при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ малоэффективно, применяется достаточно редко, а значит — нецелесообразно [24][38][39].

В то же время перспективным направлением является комбинированное использование губки с постоянными эмболизатами (микроспиралями и/или частицами на основе поливинилового спирта (ПВА). Предварительная дистальная эмболизация губкой снижает линейную скорость кровотока, что способствует более надежной фиксации последующих окклюзивных устройств и минимизирует риск их рефлюкса в проксимальные сегменты сосудистого русла.

Микроспирали являются «рабочей лошадкой» эндоваскулярных интервенций при кровотечениях из ВОЖКТ. Выбор типа (толкаемые или отделяемые), материала (платина — низкая радиальная сила, хорошая рентгеноконтрастность; нержавеющая сталь/нитенол — высокая радиальная сила, риск артефактов на МСКТ) определяется диаметром целевого сосуда, архитектурой боковых ветвей и риском дистальной миграции [40–42]. Особое внимание заслуживает проксимальный характер окклюзии — основное преимущество и одновременно уязвимость метода. С одной стороны, сохранение дистальной перфузии через коллатерали (при эмболизации ГДА) снижает риск ишемического повреждения стенки ДПК до <1 % [24][33]. С другой — перманентная окклюзия приводит к невозможности повторной селективной катетеризации того же сосуда, что клинически значимо при рецидиве из дистальных ветвей [39–43].

Для укладки или имплантации микроспиралей используют несколько технических приемов, основными из которых являются коаксиальная, или «сэндвич»-техника, якорная и каркасная — изображенные на рисунке 1 [37][40–44].

ПВА — несферические частицы на основе поливинилового спирта в диапазоне диаметра до 1200 микрон относятся к неабсорбируемым постоянным эмболизирующим материалам [35][41][44]. Широкий размерный ряд относится к их основным преимуществам. К сожалению, вследствие неправильной формы частицы ПВА имеют тенденцию к слипанию, что иногда приводит к нежелательной проксимальной эмболизации или «псевдоэмболизации» сосуда с риском рецидива кровотечения [45].

Частицы ПВА используют, когда предпочтительна относительно проксимальная эмболизация. Применение частиц <400 мкм ассоциировано с повышенным риском ишемических осложнений, вплоть до трансмурального некроза стенки двенадцатиперстной кишки и/или желудка [35][45].

Микросферы, в отличие от частиц ПВА, обладают идеально сферической формой и гидрофильной поверхностью, что исключает их агрегацию. Это обеспечивает более точную и контролируемую доставку к целевой артерии. Кроме того, в отличие от частиц ПВА микросферы способны сжиматься, что позволяет использовать их через микрокатетер, когда необходима суперселективная эмболизация дистальных отделов артерий [45][46]. В клинической практике применяют акрилово-желатиновые микросферы, микросферы из полиэтиленгликоля, из гидрогеля, покрытого полимером [47][48].

Благодаря широкому размерному ряду, стабильному и контролируемому поведению в кровотоке, а также относительно простому способу введения микросферы стали одним из наиболее востребованных эмболизирующих агентов при лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Основным ограничением их использования является риск локальных ишемических осложнений — включая некроз стенки желудка или кишки, обусловленный нарушением микроциркуляции при применении частиц диаметром менее 300 мкм, из-за нарушения дистальной микроциркуляции.

Цианакрилаты — быстрозастывающие клеевые композиции. В основе их действия лежат механическая обструкция и экзотермическая реакция полимеризации при контакте с кровью [43][45]. Выделяемое при этом тепло разрушает сосудистую стенку, что приводит к асептическому воспалению и последующему фиброзу [47]. Введение цианакрилатов в сосуд осуществляется через микрокатетер, который устанавливают как можно ближе к предполагаемому месту эмболизации. После введения препарата микрокатетер быстро извлекают, чтобы предотвратить его приклеивание к стенке сосуда. С целью уменьшения скорости полимеризации к цианакрилату исходно добавляют масляное контрастное вещество либо неионный раствор (например, декстрозу) [45][48].

Однако его использование сопряжено с повышенным риском катетерной адгезии, высокого риска клеевого рефлюкса и нецелевой эмболизации, что требует от оператора большого хирургического опыта [43].

Onyx (Medtronic, США); Phil (MicroVention, Япония) или Squid (Emboflu, Швейцария) — «новые» жидкие эмболизаты на основе сополимера этилена и винилового спирта, растворенного в диметилсульфоксиде (ДМСО) [49]. Ключевыми преимуществами этой группы препаратов являются неадгезивность, высокая рентгеноконтрастность и продолжительное время полимеризации, что обеспечивает точный контроль при выполнении эмболизации и повышает безопасность вмешательства по сравнению с цианакрилатными клеями [45][46][50]. Вместе с тем к недостаткам относятся выраженный вазоспастический эффект при быстром его введении (из-за ангиотоксичного действия гелеобразных растворов сополимера этилена и винилового спирта, содержащих ДМСО) [51]; типичный запах «кетоацидоза» от больного (так как диметилсульфоксид выводится с дыханием и через потовые железы) и высокую себестоимость вмешательства [47–51].

Тем не менее неоспоримым преимуществом неадгезивных клеевых композиций является их эффективность при рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечениях после неудачной эмболизации микроспиралями, а также в случаях выраженного коллатерального кровоснабжения целевых артерий ДПК [49, 51]. Благодаря способности проникать в дистальные отделы сосудистого русла и формировать стабильную эмболическую «пробку» без преждевременной фиксации к катетеру они обеспечивают более надежную контролируемую окклюзию целевых сосудов и снижают риск повторного кровотечения.

На основе литературных данных отечественных и зарубежных исследований, а также двух крупных метаанализов можно сформулировать следующий алгоритм персонализированного выбора эмболизата [44–56].

Таким образом, современная интервенционная хирургия артериальных кровотечений ВОЖКТ выходит за рамки «один размер подходит всем». Успех определяется не просто техническим исполнением, а стратегическим выбором эмболизирующего материала на основе мультифакторной оценки ангиоархитектоники целиако-мезентериального бассейна, анатомо-функциональных характеристик источника кровотечения, калибра целевой артерии и системного состояния пациента. Дальнейшие исследования должны быть направлены на стандартизацию протоколов транскатетерной эмболизации, валидацию прогностических шкал и развитие биорезорбируемых «умных» эмболизатов с контролируемой кинетикой деградации и возможностью реперфузии целевых органов при необходимости.

Ежегодно в России от осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки умирают около 6000 человек трудоспособного возраста, причем значительная доля летальных исходов связана с рецидивирующими кровотечениями [12]. В этих условиях ключевую роль в профилактике рецидива кровотечения играет превентивная транскатетерная артериальная эмболизация (ПТАЭ) — эндоваскулярная окклюзия синдром-ответственной артерии, проводимая даже при успешном эндоскопическом гемостазе у пациентов с высоким риском повторного кровотечения. Оценка риска рецидива выполняется с помощью зарубежных (Glasgow-Blatchford, Rockall) и отечественных балльных шкал (Затевахина — Щеголева, Гостищева — Евсеева, Климова) [54–60].

Первые сообщения о ПТАЭ появились в конце 2000-х годов, но убедительные доказательства ее эффективности были получены лишь в 2015–2019 годах [19][20]. Метаанализы (Q.Yu et al., 2021; E. Boros et al., 2021) показали, что дополнение эндогемостаза ПТАЭ достоверно снижает частоту повторных кровотечений (ОШ = 2,34, 95 % ДИ: 1,33–4,13, р = 0,003) и госпитальную летальность (ОШ = 2,11, 95 % ДИ: 1,07–4,15, p = 0,032) [29][53].

Данные этих больших исследований уже включены в российские клинические рекомендации. Однако в реальной практике ПТАЭ применяется редко: в 2023 году из 15 298 пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями эмболизация выполнена лишь 1130 (7,4 %), тогда как хирургические вмешательства проведены 1690 пациентам. Общая хирургическая активность достигает 57,9 %, а послеоперационная летальность остается высокой — от 17 до 36,9 % [59].

Очевидный разрыв между доказательной базой и клинической практикой указывает на необходимость системного внедрения ПТАЭ: развития и усовершенствования инфраструктуры интервенционной радиологии, стандартизации показаний и активного вовлечения эндоваскулярных хирургов в мультидисциплинарное ведение пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Артериальные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются серьезной медико-социальной проблемой, несмотря на значительные достижения в области эндоскопии и хирургии. Уровень летальности при рефрактерных и рецидивирующих кровотечениях остается высоким, особенно у пациентов, требующих экстренного оперативного вмешательства, что подчеркивает необходимость поиска менее инвазивных и более эффективных альтернатив.

Транскатетерная артериальная эмболизация зарекомендовала себя как надежный и минимально травматичный метод интервенционной хирургии, способный не только остановить активное кровотечение, но и предотвратить его рецидив у пациентов с высоким риском даже при успешном первичном эндоскопическом гемостазе. Современные данные подтверждают, что превентивная транскатетерная артериальная эмболизация достоверно снижает частоту повторных кровотечений и госпитальную летальность, демонстрируя превосходство над традиционной хирургией по безопасности и отдаленным результатам.

Залогом успеха транскатетерной артериальной эмболизации является глубокое знание ангиоархитектоники целевых бассейнов и обоснованный выбор эмболизирующего материала. В клинической практике оптимальной стратегией представляется применение сферических микросфер или частиц ПВА диаметром от 500 мкм и выше при эмболизации артерий желудка (a. gastrica dextra et sinistra, a. gastroepiploica dextra et sinistra), тогда как для сосудов кровоснабжающих двенадцатиперстную кишку (a. gastroduodenalis et rr.) предпочтительнее использовать микроспирали. Комбинация микроспиралей с гемостатической губкой обеспечивает не только сопоставимую эффективность, но и представляет собой экономически обоснованное решение.