По данным эпидемиологических исследований распространенность ХОБЛ в мире составляет 10,1 %, являясь одной из ведущих причин смертности. В структуре заболеваемости среди болезней органов дыхания в Российской Федерации доля этого заболевания составляет 21,6 %, а среди причин смертности — 46 % [1]. у пациентов с ХОБЛ отмечается более высокая частота ряда сопутствующих заболеваний (тревожные состояния, депрессия, остеопороз, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, сердечная недостаточность, нейромышечная патология и др.) [2][3]. Наличие коморбидности существенно увеличивает риск госпитализации и смерти пациентов с ХОБЛ [4–6]. Наряду с консервативными методами лечения ХОБЛ предлагается хирургический метод редукции объема легких путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной функции респираторных мышц [7–9].

ХОБЛ иногда называют эмфиземой легких (ЭЛ). В связи с этим, касаясь истории хирургического лечения ЭЛ, обращает на себя внимание изданная в 1912 г. С.М. Рубашевым «Диссертацiя на степень доктора медицины» — «Хирургическое лечение эмфиземы легкихъ (въ связи съ ея патогенезомъ)» [10]. В своей работе он отмечал, что еще в 1858 году W.A. Freund установил зависимость, обратную той, которая предполагалась до него: «не расширение легких вызывает расширение груди, а наоборот, что при этом возможно хирургическое вмешательство в виде резекции хрящей ребер». Одним из выводов работы С.М. Рубашева является тезис, что «При рациональном лечении эмфиземы следует стремиться к уменьшению емкости легких… и прибегнуть к хирургическому вмешательству».

На X съезде фтизиатров России были представлены и утверждены Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений путем применения эндобронхиального клапана [11]. Новым в предложенном методе лечения туберкулеза являлось создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции [12]. Для уменьшения объема легких предложены методы сегментарной окклюзии бронхов с помощью клапанной бронхоблокации при лечении рецидивирующего спонтанного пневмоторакса у больного с парасептальной эмфиземой легких [13]. В основном данный метод используется при заболеваниях легких, осложненных развитием бронхоплевральных свищей [14]. Наряду с клапанными бронхоблокаторами А.В. Левина используются дыхательные внутрибронхиальные клапаны IBV OLYMPUS [15] (рис. 1).

Клапанная система IBV представляет собой устройство, размещаемое в дыхательных путях и предназначенное для лечения пациентов с эмфиземой или другим поражением легкого, вызывающим утечку воздуха. Клапан, расправляясь самостоятельно, перекрывает просвет в такт дыханию. Лечебный эффект достигается за счет ограничения воздушного потока в отдельные участки легкого. Интрабронхиальный клапан (IBV) предназначен для ограничения воздушного потока в дистальные к клапану участки легких, но слизь и воздух продолжают перемещаться в проксимальном направлении, что облегчает терапию. При лечении пораженного легкого у пациентов с эмфиземой клапан перенаправляет воздух от пораженных отделов легкого к более здоровым отделам и позволяет провести ателектаз. Это предотвращает дальнейший захват воздуха эмфизематозными участками легких и снижает воспалительную реакцию. Медицинские клапанные системы имплантируются в легкие катетером бронхоскопа, хирургическое вмешательство для этого не требуется [16]. Установленный клапан сокращается и расширяется в соответствии с циклом «вдохов-выдохов». В случае эмфиземы клапан перенаправляет воздух из пораженных участков легкого к здоровым областям. Функции можно перенастроить на обратные при ателектазе. Обычно требуется имплантировать несколько медицинских клапанных систем, перенаправляющих воздух в здоровые участки легкого и снижающих воспалительные проявления. При лечении эмфиземы клапаны позволяют добиться полной окклюзии одной пораженной доли. Успешная клапанная бронхоблокация обычно предполагает нахождение клапана в просвете бронха в течение 12 месяцев и более.

Цель исследования: продемонстрировать клинический случай эндоскопической редукции объема легкого у пациента с тяжелой формой ХОБЛ с длительной по времени фиксацией бронхоблокаторов в сегментарных бронхах.

Больной Г., 73 лет, с 2002 г. лечится по поводу — Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. Гетерогенная эмфизема без булл с преимущественным поражением верхней доли правого легкого, тяжелой степени. Осложнение: Легочно-сердечная недостаточность 2 ст. Дыхательная недостаточность 2–3 ст. С 2012 г. пациент лечится в клинике ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет». Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку в покое, резко увеличивающуюся при незначительной физической нагрузке. Грудная клетка имеет бочкообразную форму. Число дыхательных движений в покое 21 в минуту, дыхание поверхностное, заметно участие мышц грудной стенки в акте дыхания. Коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, наличие сухих хрипов. Отек голеностопных суставов.

Критерием отбора для лечения одной доли с использованием IBV клапанов с целью редукции объема легочной ткани явились:

1. Прицельная идентификация доли для лечения, сохранение целостности междолевой щели между выбранной для лечения долей и примыкающей к ней долей при помощи R-графии ОГК (рис. 2).

2. Данные КТ-сканирования (рис. 3).

3. Весьма значительное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), крайне резкие нарушения проходимости дыхательных путей (ЖЕЛ — 1,7, ФЖЕЛ — 1,25, тест Тиффно — 54,03).

18.06.2014 больному проведена эндоскопическая редукция объема легкого (ЭРОЛ/ELVR) — бронхоблокация сегментов верхней доли правого легкого, установка 3 клапанов IBV OLYMUS (рис. 4).

1-й этап. Выполнена калибровка баллонного катетера В5–2 С одноразового d = 11 мм, под проводник 0,021 (канал 2 мм, L = 1050 мм) при помощи IBV-SK набора для измерения дыхательных путей.

2-й этап. Аппарат BF-190H OLYMUS проведен через коннектор интубационной трубки с внутренним диаметром 9,5 мм. Верхняя доля правого легкого осмотрена, санирована при помощи PW-6C-1B трубки промывочной с распылителем (канал 2 мм, L = 1050 мм). Через инструментальный канал эндоскопа проведен И5–2 С катетер баллонный одноразовый d = 11 мм, под проводник 0,021 (канал 2 мм, L = 1050 мм), установлен поочередно и расправлен до определенного размера в каждом сегментарном бронхе верхней доли правого легкого. После этого, исходя из полученного размера и при помощи IBV–С26 доставочного устройства, для бронхиального клапана были установлены в В1 R apikalis IBV–V7 эндобронхиальный клапан 7 мм; В2 — R. lobi superioris dorsalis IBV–V7 эндобронхиальный клапан 7 мм; В3 — R. lobi superioris ventralis IBV–V6 эндобронхиальный клапан 6 мм (рис. 4 а). При контрольном осмотре через 24 часа клапаны расправлены полностью. Признаков перфорации, кровотечения нет (рис. 4 б).

При контрольном исследовании КТ ОГК через 6 и 12 месяцев отмечается незначительное уменьшение объема верхушки правого легкого, некоторое повышение воздушности заднебазальных отделов легкого (рис. 5).

В 2016 г. при попытке удаления бронхоблокаторов у больного отмечалось кровохаркание, граничащее с 1-й степенью легочного кровотечения. В связи с этим в дальнейшем данные манипуляции не проводились. После проведенной бронхоблокации больной ежегодно находится на лечении и обследовании (сравнительная спирометрия больного Г., рис. 6).

После проведения бронхоблокации у пациента наблюдалось улучшение дыхательной функции. Одышка уменьшилась, повысилась переносимость к физической нагрузке. Пациент смог вернуться к более активной жизни. На КТ легких отмечена редукция объема верхней доли правого легкого (рис. 7).

При осмотре больного 02.02.2025 — жалобы на умеренную одышку при физической нагрузке (ежедневно проходит не менее 2 км, очищает от снега территорию дома), активен. Общее состояние удовлетворительное. Аускультативно — ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные сухие хрипы. Перкуторно — коробочный оттенок. Фракция выброса 61 % (2014 г. ФВ — 55 %).

В данном клиническом случае у пациента 73 лет имеются: Хроническая обструктивная болезнь легких. Гетерогенная эмфизема без булл с преимущественным поражением верхней доли правого легкого, тяжелой степени. Осложнение: Легочно-сердечная недостаточность 2 ст. Дыхательная недостаточность 2–3 ст. у пациента отмечается общая симптоматика, характерная для ХОБЛ, осложненной хронической легочно-сердечной недостаточностью. Особенностью представленного наблюдения является длительность (до установки бронхоблокаторов) на протяжении 14 лет консервативного лечения данной патологии с постепенным снижением показателей функции внешнего дыхания и ухудшением состояния больного. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии и опасности прогрессирования вздутия пораженного эмфиземой легкого и нарастанием легочной недостаточности предлагаются хирургические методы редукции легочного объема легкого, в том числе и эндоскопические [17].

По данным метаанализа, большинство методов бронхоскопической редукции легочного объема эффективны в увеличении функции внешнего дыхания и переносимости физической нагрузки [18]. Эндобронхиальные клапаны блокируют поступление воздуха при вдохе, при этом позволяя воздуху и секретам дыхательных путей покидать альвеолы при выдохе. Это способствует ателектазу блокированного сегмента или доли и уменьшению легочного объема [19]. Однако на данный момент нет клинических исследований, сравнивающих эффективность бронхоскопической и хирургической редукции легкого. При использовании данных клапанов наблюдается улучшение показателей внешнего дыхания, в особенности при отсутствии феномена так называемой «коллатеральной вентиляции».

Коллатеральная вентиляция — состояние, при котором воздух способен поступать в блокированную клапаном долю легкого через отверстия в междолевой щели, при этом снижая эффект от блокирования. О возможности наличия коллатеральной вентиляции можно судить по выраженности междолевой щели при КТ легких [20][21]. у пациентов с выраженной междолевой щелью вероятность коллатеральной вентиляции значительно меньше. Эндобронхиальные клапаны блокируют поступление воздуха при вдохе, при этом позволяя воздуху и секретам дыхательных путей покидать альвеолы при выдохе. Это способствует ателектазу блокированного сегмента или доли и уменьшению легочного объема, что отмечалось у данного пациента.

При применении бронхоблокации исходили из общих положений по использованию блокирующих устройств: клапаны должны использоваться преимущественно для верхнедолевой эмфиземы; развитие ателектаза после редукции объема; безопасность манипуляции. Вышесказанное подтверждают данные, приведенные на рисунках 2, 5, 7, и клиническое состояние больного.

В клинике БГМУ клапанная бронхоблокация проведена 5 пациентам. Особенностью данного случая является длительное нахождение клапанных бронхоблокаторов в сегментарных бронхах, в течение 12 лет. Удаление их рекомендовано в сроки от 2 до 4 месяцев. Однако в данном случае попытка удаления в указанные сроки сопровождалась кровоточивостью из стенок бронхов и угрозой кровотечения. Длительное наблюдение за пациентом показало безопасность эндоскопической клапанной бронхоблокации для редукции объема легкого.

Эндоскопическая клапанная бронхоблокация — это высокоэффективный малоинвазивный метод лечения, применяемый при осложнениях ХОБЛ. Метод заключается в установке клапана, который блокирует поступление воздуха в пораженный участок легкого, обеспечивая его коллапс, уменьшает сброс воздуха и способствует лечению осложнений. Временная окклюзия бронха с сохранением его дренажной функции предотвращает развитие инфекционных осложнений. Метод позволяет выбирать индивидуализированную тактику лечения, что обеспечивает положительный клинический результат и улучшает качество жизни пациентов, удовлетворительно переносится, не вызывает грубых нарушений в бронхиальном дереве и является альтернативой тяжелым операциям у пациентов с ХОБЛ.