Дивертикулярная болезнь ободочной кишки (ДБОК) широко распространена: дивертикулы выявляют примерно у 30 % общей популяции и до 80 % у лиц старше 80 лет; воспалительные осложнения развиваются у 4–15 % пациентов [1–6]. Тяжелые формы включают перфорацию, абсцесс, свищ и стриктуру. Большинство клинически стабильных пациентов успешно лечат консервативно или малоинвазивно [7][8].

После купирования острого процесса часть больных сохраняет абдоминальные симптомы или переносит рецидивы, требующие повторной антибактериальной терапии и госпитализаций; в этих случаях плановая резекция может улучшить качество жизни [9–14].

Рекомендуемое выполнение операции через 6–12 недель после воспалительного эпизода не имеет достаточного клинико-лабораторного и морфологического обоснования и обычно не дифференцируется по характеру осложнения [15–18]. Поэтому актуальна разработка объективизированного подхода к выбору времени вмешательства.

Цель: улучшить результаты планового хирургического лечения пациентов после консервативного или малоинвазивного лечения острого воспалительного осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки (ОВО ДБОК) путем оптимизации сроков операции.

Одноцентровое ретропроспективное исследование выполнено в ГБУЗ «ГКБ № 31 им. академика Г. М. Савельевой» с января 2010 по июль 2025 г. Включали пациентов старше 18 лет с осложненной ДБОК, риском ASA I–III, первоначально получавших консервативное или малоинвазивное лечение с последующей плановой резекцией. Не включали беременных и кормящих женщин, пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией, выраженной иммуносупрессией, острым инфекционным заболеванием или ранее выполненной резекцией ободочной кишки; из проспективной части исключали больных, которым потребовалась экстренная резекция.

Ретроспективную группу составили 118 пациентов, оперированных в 2010–2023 гг.; сроки вмешательства определяли эмпирически, преимущественно в пределах 6–12 недель после купирования воспаления. В проспективную группу включали пациентов с января 2024 по июль 2025 г.; срок операции выбирали по алгоритму, сформированному при ретроспективном анализе.

Интервал рассчитывали от даты госпитализации по поводу последнего воспалительного осложнения до плановой операции.

По характеру наиболее тяжелого перенесенного осложнения выделяли три подгруппы: рецидивирующий дивертикулит (Hinchey 0), паракишечный инфильтрат (Hinchey 1a) и перфорация дивертикула с абсцедированием (Hinchey 1b–2b) [16][19].

Оценивали анамнез, пол, возраст, лабораторные показатели воспаления (лейкоциты, нейтрофилы, С-реактивный белок — СРБ), данные УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием, МСКТ-колографии и колоноскопии. МСКТ-колографию выполнили 28/118 (23,7 %) пациентам ретроспективной и всем 41 пациенту проспективной группы; при сохраняющихся признаках воспаления исследование повторяли после их регресса (рис. 1, 2).

Интраоперационно учитывали доступ, выраженность инфильтративно-спаечного процесса, вовлечение соседних органов, объем вмешательства, конверсию, длительность операции и кровопотерю. После операции регистрировали хирургические и нехирургические осложнения, летальность и длительность госпитализации; тяжесть осложнений оценивали по Clavien—Dindo [20].

При патоморфологическом исследовании определяли хроническое воспаление и признаки острого процесса — некроз и нейтрофильную инфильтрацию. При операции ранее 6 недель такие изменения расценивали как сохраняющееся воспаление, позднее 6 недель — как возможный рецидив в период ожидания [21–23]. Все вмешательства выполнялись при отсутствии клинических признаков острого процесса.

К нежелательным явлениям относили хирургические осложнения, конверсию доступа и морфологические признаки острого воспаления. Временные интервалы с наименьшей частотой этих событий определяли по результатам ретроспективного анализа, клинической интерпретации и экспертному решению. Их применимость оценивали в проспективной группе. Клинически значимым считали абсолютное снижение хирургических либо тяжелых осложнений не менее чем на 5 %, отсутствие конверсий и острого воспаления в препарате.

Анализ выполнен в R 4.4.1. Нормальность распределения оценивали критерием Шапиро — Уилка. Качественные данные представлены как n (%), количественные — как M (SD) либо Me (Q1; Q3), min–max. Использовали критерий χ² Пирсона или точный критерий Фишера, критерий Краскела — Уоллиса и критерий суммы рангов Уилкоксона. Факторы бинарного исхода оценивали унивариантной логистической регрессией с расчетом ОШ и 95 % ДИ; многофакторный анализ не проводили из-за малого числа событий. Для количественных предикторов строили ROC-кривые, рассчитывали AUC и точку отсечения по индексу Юдена с чувствительностью и специфичностью. Статистическую значимость устанавливали при p < 0,05; при попарных сравнениях применяли поправку Бенджамини — Хохберга.

В ретроспективную группу включены 118 пациентов: Hinchey 0–52 (44,1 %), Hinchey 1a — 50 (42,4 %), Hinchey 1b–2b — 16 (13,6 %). Сроки операции составляли, соответственно, 5–26 недель, Me 11 (8,5; 13); 5–33 недели, Me 12 (10; 13); и 7–18 недель, Me 14,5 (12,5; 16) (рис. 3).

Подгруппы были сопоставимы по возрасту и лабораторным показателям. При увеличении тяжести перенесенного осложнения возрастала частота остаточных изменений: инфильтрация тканей по КТ выявлена у 3/26 (11,5 %), 19/38 (50,0 %) и 10/16 (62,5 %) пациентов (p < 0,001); выраженный спаечный процесс — у 17/52 (32,7 %), 29/50 (58,0 %) и 15/16 (93,8 %) (p < 0,001); вовлечение соседних органов — у 7/52 (13,5 %), 7/50 (14,0 %) и 10/16 (62,5 %) (p < 0,001). Конверсия потребовалась в 2/52 (3,8 %), 1/50 (2,0 %) и 5/16 (31,3 %) наблюдениях (p = 0,001). Остальные характеристики приведены в таблице 1.

По данным унивариантного анализа (табл. 2) с осложнениями были ассоциированы повышение лейкоцитов (ОШ = 1,37; 95 % ДИ 1,12–1,66; p = 0,002), нейтрофилов (ОШ = 1,47; 95 % ДИ 1,16–1,86; p = 0,002), СРБ (ОШ = 1,07; 95 % ДИ 1,03–1,11; p = 0,001), воспалительные изменения по УЗИ (ОШ = 5,42; 95 % ДИ 1,78–16,4; p = 0,003), интраоперационный инфильтрат (ОШ = 2,70; 95 % ДИ 1,18–6,17; p = 0,019) и объем кровопотери (ОШ = 1,02; 95 % ДИ 1,01–1,04; p = 0,008).

Наибольшую прогностическую способность продемонстрировал СРБ (рис. 4). Для всей группы AUC составила 0,77; порог 17,1 мг/л обеспечивал чувствительность 64,3 % и специфичность 87,6 % (p = 0,009; ОШ = 1,165; 95 % ДИ 1,059–1,344). Для Hinchey 0 AUC = 0,93 (95 % ДИ 0,82–1,00), порог 20,0 мг/л, чувствительность 100 % и специфичность 95,7 %; для Hinchey 1a AUC = 0,89 (95 % ДИ 0,80–0,98), порог 18,6 мг/л, чувствительность 100 % и специфичность 76,2 %. При Hinchey 1b–2b зарегистрировано одно осложнение при СРБ 17,1 мг/л.

Небольшое число пациентов и событий в каждой подгруппе не позволили достичь статистической значимости при определении оптимальных сроков на основании отношения шансов в подавляющем большинстве случаев (табл. 3). Поэтому интервалы формировали как клинические ориентиры по совокупности осложнений, конверсий и морфологической активности воспаления.

При Hinchey 0 большинство осложнений возникло до 54 суток (8 недель); конверсии выполнены на 41-е и 54-е сутки. Единственное более позднее осложнение на 81-е сутки было связано с технической погрешностью. Морфологические признаки острого воспаления выявлены у 12/52 (23,1 %) пациентов и могли отражать рецидивирующее течение. Наиболее благоприятным считали период после 54 суток без установления верхней границы (рис. 5).

При Hinchey 1a осложнения отмечены при операциях до 58 суток и позднее 84 суток; конверсия — на 74-е сутки. Морфологическая активность выявлялась до 58 и после 83 суток. Клинически наиболее благоприятным определен интервал 58–74 суток (8–10 недель) (рис. 6).

При Hinchey 1b–2b осложнение зарегистрировано после 110 суток; конверсии — до 88 и после 106 суток, морфологическая активность — до 82 и после 111 суток. Наиболее благоприятным считали интервал 88–106 суток (13–15 недель) (рис. 7).

Статистическая значимость выбранных интервалов не достигнута вследствие небольшого числа событий. Для проспективной проверки использовали следующие клинические ориентиры: Hinchey 0 — не ранее 8 недель; Hinchey 1a — 8–10 недель; Hinchey 1b-2b — 13–15 недель.

В проспективную группу включен 41 пациент, оперированный в пределах предложенных интервалов при клинико-лабораторной ремиссии и отсутствии активного воспаления по данным визуализации (рис. 8). Hinchey 0 перенесли 7 (17,1 %), Hinchey 1a — 21 (51,2 %), Hinchey 1b–2b — 13 (31,7 %) пациентов (табл. 4).

СРБ составил 4 (3; 5) мг/л и не превышал 6 мг/л. По МСКТ-колографии остаточная инфильтрация параколической клетчатки выявлена у 3/41 (7,3 %) пациентов; операцию выполняли после подтверждения ее регресса. Свободной жидкости и абсцессов не выявлено.

Все операции выполнены минимально инвазивно; конверсий и интраоперационных осложнений не было. Кровопотеря не превышала 150 мл, гемотрансфузии не потребовались. Послеоперационные осложнения, несостоятельность анастомоза и летальные исходы отсутствовали; госпитализация составила 9 (7; 10), максимум 13 суток.

По сравнению с ретроспективной группой длительность госпитализации была меньше: 9 (7; 10) против 9 (8; 11) суток (p = 0,003). Различия сохранялись при Hinchey 0 (7 (6; 8) против 9 (8; 10); p = 0,008) и Hinchey 1a (8 (7; 9) против 10 (8; 11); p = 0,003), но не при Hinchey 1b–2b (9 (9; 10) против 10 (9; 11); p = 0,456).

Любые осложнения зарегистрированы у 15/118 (12,7 %) пациентов ретроспективной группы и у 0/41 проспективной (p = 0,012); хирургические — у 13/118 (11,0 %) и 0/41 (p = 0,017); тяжелые IIIb–V степени — у 8/118 (6,8 %) и 0/41 (p = 0,114). Морфологические признаки острого воспаления выявлены у 21/118 (17,7 %) и 0/41 пациентов соответственно (p = 0,002) (табл. 5).

Оптимальные сроки плановой операции после ОВО ДБОК изучены недостаточно. Рекомендация выполнять вмешательство через 6–12 недель основана преимущественно на экспертном мнении; метаанализы ранней и отсроченной операции не формируют дифференцированных интервалов для различных вариантов осложнений [15–17][24].

Дивертикулит, инфильтрат и абсцесс отражают различную тяжесть единого воспалительно-деструктивного процесса, поэтому скорость регресса воспаления и техническая готовность к операции могут различаться [2][8][18][24][25]. Хроническое воспаление, фиброз, нарушение межфасциальных слоев, спайки и вовлечение соседних органов повышают сложность резекции и вероятность конверсии [18][26–30].

В нашем исследовании наиболее выраженные изменения наблюдались после абсцесса (Hinchey 1b–2b): инфильтрация по КТ выявлена у 62,5 %, спаечный процесс — у 93,8 %, вовлечение соседних органов — у 62,5 %, конверсия — у 31,3 % пациентов. Эти данные обосновывают более длительный интервал ожидания после абсцедирования.

КТ оказалась информативнее УЗИ для выявления остаточной инфильтрации, деформации просвета и вовлечения окружающих структур. МСКТ-колография дополняла оценку протяженности поражения и позволяла отложить вмешательство при сохраняющихся изменениях. Следовательно, календарный срок не должен использоваться изолированно: решение следует принимать при клинической ремиссии, нормализации лабораторных показателей и регрессе воспаления по данным визуализации.

СРБ продемонстрировал наибольшую прогностическую способность: AUC = 0,77, порог 17,1 мг/л, чувствительность 64,3 %, специфичность 87,6 %. Этот показатель не может быть самостоятельным критерием, однако повышение СРБ перед плановой операцией должно рассматриваться как основание для повторной оценки воспалительной активности.

Ретроспективно наиболее благоприятные интервалы составили: после 8 недель при Hinchey 0, 8–10 недель при Hinchey 1a и 13–15 недель при Hinchey 1b–2b. Их статистическая достоверность не подтверждена, поскольку число нежелательных явлений было небольшим; предложенные сроки являются клиническими ориентирами, а не универсальными нормативами.

При применении алгоритма в проспективной группе не зарегистрировано конверсий, осложнений и морфологических признаков острого воспаления; длительность госпитализации уменьшилась. Статистически значимое уменьшение общей частоты осложнений и отсутствие морфологических признаков активного воспаления при сохранении сопоставимой частоты тяжелых осложнений следует пока рассматривать не как доказательство причинно-следственной связи между сроками выполнения операции и результатами лечения, а как предварительное свидетельство клинической применимости предложенного подхода.

Морфологические признаки острого воспаления до 6 недель расценивали как продолжающийся процесс, позднее 6 недель — как возможный рецидив. Такая граница условна и требует валидации. Полученные данные показывают, что клиническая ремиссия не всегда соответствует морфологическому разрешению воспаления, поэтому рецидив в период ожидания целесообразно учитывать, как компонент неблагоприятного течения и фактор пересмотра срока операции.

Ограничениями исследования являются одноцентровой ретропроспективный дизайн, небольшие подгруппы, малое число событий, невозможность многофакторного анализа, неоднородность инструментального обследования и различия структуры групп по Hinchey. Поэтому предложенный алгоритм требует проверки в проспективном мультицентровом исследовании.

Выбор срока плановой операции после ОВО ДБОК должен учитывать не только время после последнего эпизода, но и тяжесть перенесенного осложнения, клинико-лабораторную ремиссию и регресс воспалительных изменений по данным визуализации.

В настоящем исследовании клинически наиболее благоприятными были интервалы: не ранее 8 недель при Hinchey 0, 8–10 недель при Hinchey 1a и 13–15 недель при Hinchey 1b–2b. Их применение в проспективной группе сопровождалось отсутствием конверсий, осложнений и морфологических признаков острого воспаления.

Ограниченный объем выборки не позволил статистически подтвердить оптимальность этих интервалов. Однако, по нашему мнению, полученные результаты следует рассматривать как основание для дальнейшего проспективного мультицентрового исследования и разработки объективизированного алгоритма выбора срока операции.