Серьезным препятствием на пути ликвидации туберкулеза (ТБ) являются проблемы множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам. По сравнению с лечением лекарственно-чувствительных форм туберкулеза пациентам с МЛУ ТБ требуются более длительные курсы лечения с использованием резервных препаратов с различными побочными эффектами, в связи с чем у пациентов могут возникать нежелательные реакции, и это, в свою очередь, снижает эффективность лечения [1–4]. Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза [3][4].

В статье Т.А. Ворончихина с соавторами представлен сравнительный анализ итогов консервативного лечения, резекционных и торакопластических вмешательств. В результате проведенного анализа выявлено, что консервативная терапия приводит к клиническому излечению в 19,8 % случаев. При сочетании химиотерапии и хирургических методов эффективность лечения повышается до 41,3 % при выполнении торакопластики (ТПЛ) и до 86,7 % при анатомической резекции легкого [5].

Согласно данным работы А.М. Тихонова с соавторами, показатель эффективности химиотерапии и фармакоэкономических данных в группе больных с деструктивным МЛУ/ШЛУ туберкулезом легких, в комплексе лечения которого применялись хирургические методы, выше, чем у больных, у которых применяли только консервативные методы. К исходу 24-го месяца лечения у всех больных, у которых применялись хирургические методы, был зафиксирован эффективный курс химиотерапии [6].

А.В. Иванов с соавторами в своей работе привели результаты экстраплевральной задней-верхней торакопластики у 42 пациентов с диагнозом «деструктивный туберкулез легких». По их результатам торакопластика по сравнению с консервативной терапией позволяет улучшить результаты лечения у пациентов независимо от стажа заболевания в группах с Mycobacterium tuberculosis чувствительным процессом [7].

Следует выделить еще один метод коллапсохирургии, который позволяет достичь прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, — это метод клапанной бронхоблокации (КББ) [8–11]. Данная методика может использоваться либо в качестве самостоятельного вида коллапсохирургического вмешательства, либо как этап комбинированного лечения вместе с торакопластикой [12][13]. КББ — малоинвазивный немедикаментозный метод лечения туберкулеза легких и его осложнений. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (ЭК) [14–17].

У больных деструктивным МЛУ/ШЛУ-ТБ более широкое и своевременное использование коллапсохирургических методов лечения создает реальные предпосылки к укорочению сроков химиотерапии и улучшению прогноза [18–21].

Проведено ретроспективное исследование на базе Республиканского клинического фтизиопульмонологического центра (РКФПЦ) Республики Башкортостан. Проанализирована первичная медицинская документация пациентов, рентгенологический архив снимков (КТ-исследований), результаты посевов мокроты из системы (БАКЛАБ) на базе данных Республиканской медицинской информационно-аналитической системы (РМИАС) у 80 пациентов с деструктивными формами туберкулеза (ДФТ), имеющих лекарственную устойчивость возбудителя. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Microsoft Excel. Для проведения оценки значимости различий в частоте признаков сравнительных выборок в зависимости от их размера использовался критерий χ² Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Критерии включения в исследование:

Критерии исключения из исследования:

Критерии невключения в исследование:

Для оценки эффективности применения коллапсохирургических операций в комплексном лечении больных с деструктивными формами туберкулеза легких и его влияния на результаты лечения все пациенты были разделены на четыре группы.

Первая (контрольная) группа была сформирована из 20 пациентов с деструктивными формами туберкулеза, характеризующимися множественной или широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ-ТБ). Критерием для включения в данную группу служило получение участниками исключительно противотуберкулезной терапии по схеме, соответствующей режиму лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, без применения хирургических методов вмешательства.

Во вторую группу включены 20 пациентов, которым проводилась противотуберкулезная терапия по режимам множественной, предширокой и широкой лекарственной устойчивости (МЛУ, преШЛУ и ШЛУ) так же, как и в первой группе, но в связи с сохранением полостей распада и бактериовыделением выполнено оперативное лечение в объеме 5-реберной верхней-задней торакопластики с пораженной стороны.

Третья группа была составлена из 20 пациентов, которые получали комбинированное лечение. Основу терапии составляла химиотерапия по режимам, соответствующим множественной, предширокой и широкой лекарственной устойчивости. Данная терапия комбинировалась с клапанной бронхоблокацией на стороне пораженного легкого.

В четвертую группу были включены 20 пациентов, прошедших комплексное лечение, которое включало лечение по режимам для множественной, предширокой и широкой лекарственной устойчивости, хирургическое вмешательство в объеме торакопластики и клапанной бронхоблокации на стороне пораженного легкого.

Данные представлены в таблице 1.

За период 2023–2024 гг. в туберкулезном лечебно-хирургическом отделении (ТЛХО) РКФПЦ г. Уфа находились на лечении 80 пациентов с деструктивным МЛУ и ШЛУ-ТБ. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 56 лет, во 2-й группе — 48 лет, в 3-й группе — 43 года и в 4-й группе — 47 лет. Распределение по половому признаку приведено в таблице 2.

В ходе работы были проанализированы сроки проведения операционного лечения от момента установления диагноза туберкулеза до оперативного вмешательства пациентам 2-й группы, которым проводилась консервативная терапия по МЛУ, преШЛУ и ШЛУ в сочетании с ТПЛ, 3-й группы, которым было выполнена КББ в сочетании с противотуберкулезной терапией, и 4-й группы, которым проводилась консервативная терапия в сочетании ТПЛ + КББ. Данные приведены в таблице 3.

Метод клапанной бронхоблокации рассматривается как менее инвазивный, применяемый на ранних этапах. ТПЛ остается резервным методом для резистентных к консервативной терапии. Комбинированное лечение применяется в наиболее сложных, затяжных случаях лечения ДФТ.

В результате полученных данных, приведенных в таблице 3, обнаружено статистически значимое различие, что отражает разные клинические подходы к применению различных методов оперативных вмешательств, при котором p-value ≈ 0,006 (статистически значимо). КББ используется как метод раннего хирургического лечения. ТПЛ и ТПЛ + КББ применяются как методы позднего оперативного вмешательства.

В исследовании было уделено особое внимание пациентам с рецидивом из 3 группы диспансерного наблюдения (ГДН), у которых не было проведено оперативное вмешательство. Среди исследуемых впервые выявленных больных с ДФТ не было, а ранее получали лечение в 1-й группе 15 (75 %), 2-й группе — 13 (65 %), 3-й группе — 19 (95 %) и 4-й группе — 13 (65 %) человек.

Больные с рецидивом из 3 ГДН: в 1-й группе — 5 (25 %), 2-й группе — 7 (35 %), 3-й группе — 1 (5 %) и 4-й группе — 7 (35 %) человек. Данные представлены на рисунке 1.

При распределении пациентов по клиническим диагнозам получены следующие данные, которые приведены в таблице 4. В 1-й группе преобладает инфильтративный ТБ в фазе распада 10 (50 %), во 2-й группе преобладает ФКТ 15 (75 %), в 3-й группе — инфильтративный ТБ в фазе распада 16 (80 %) и в 4-й группе ФКТ — 13 (65 %).

Распределение пациентов по диагнозам статистически значимо, что отражает обоснованный клинический подход к выбору метода оперативного вмешательства в зависимости от формы туберкулеза. Пациенты с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез» чаще направляются на оперативное лечение, «инфильтративный туберкулез» — на КББ, а с диссеминированным туберкулезом больные преимущественно остаются только на лекарственной терапии, p-value ≈ 0,001 (статистически значимо).

Лечение всем пациентам с деструктивным лекарственно-устой­чивым туберкулезом проводили согласно клиническим рекомендациям по туберкулезу у взрослых 2024 года. На основании чего все наблюдаемые были распределены по РХТ (табл. 5). В 1-й группе преобладали пациенты с преШЛУ — 11 (55 %) человек, 2-й группе — преШЛУ 15 (75 %), 3-й группе — преШЛУ 10 (50 %) и 4-й группе — МЛУ-РХТ 12 (60 %).

Распределение пациентов по режимам лекарственной устойчивости (МЛУ, преШЛУ, ШЛУ) статистически не различается между группами лечения, что свидетельствует о сравнительной однородности групп, поэтому p-value ≈ 0,22 (не достигает статистической значимости).

При исследовании нами были выделены 3 критерия эффективности комплексного лечения деструктивных форм туберкулеза. К ним относятся абациллирование, закрытие полостей распада и R-динамика.

При проведении анализа абациллирования пациентов с деструктивным лекарственно-устойчивым туберкулезом получены следующие данные. Комбинированное лечение показывает лучшие результаты, χ² = 12,056, p = 0,061 (на грани статистической значимости). Это связано с малой выборкой (по 20 в группе). Несмотря на пограничное значение p (0,061), наблюдаемые различия имеют клиническую значимость и свидетельствуют о преимуществе комбинированных методов лечения для ускорения прекращения бактериовыделения у пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Раннее прекращение бактериовыделения снижает риск заражения окружающих, наблюдается клиническое улучшение общего состояния пациентов и сокращается общая продолжительность лечения. Данные приведены в таблице 6.

Рентгенологическая динамика оценивалась по степени рассасывания и уплотнения очагов инфильтрации вокруг полостей распада.

При проведении исследования нами получены данные χ² = 7,86, p = 0,228.

Отсутствие статистической значимости, вероятно, связано с малой выборкой (по 20 пациентов в группе) и высокой вариабельностью данных внутри групп. Следует отметить, что увеличение объёма выборки повысило бы статистическую мощность исследования и, возможно, позволило бы выявить значимые различия.

Учитывая согласованность с данными по абациллированию, указанные в таблице 7 тенденции заслуживают внимания. Рентгенологическая динамика наступает раньше, чем прекращение бактериовыделения. Соотношение эффективности методов сохраняется.

Судя по из полученным данных, указанным в таблице 8, наблюдаются четкие клинически значимые тенденции: комбинированное лечение в 3 раза эффективнее контроля по ранней динамике, все коллапсохирургические методы превосходят только РХТ, градиент эффективности: КББ + ТПЛ > ТПЛ > КББ > РХТ. Хотя статистическая значимость не достигнута, наблюдаемые различия в скорости наступления положительной рентгенологической динамики имеют клиническое значение и свидетельствуют о преимуществе коллапсохирургических методов, особенно их комбинации, для ускорения рентгенологического улучшения у пациентов с МЛУ/ШЛУ туберкулезом.

При анализе данных, указанных в таблице 9, обнаружены статистически значимые различия в скорости закрытия полостей распада, χ² = 20,04, p = 0,0027. Комбинированное лечение позволяет достичь закрытия полостей быстрее. Даже применение только ТПЛ и КББ в сочетании с РХТ значительно превосходят только лекарственную терапию. Ускоренное закрытие полостей снижает риск рецидивов и осложнений. Результаты по закрытию полостей согласуются с данными по абациллированию и R-динамике. Подтверждается преимущество коллапсохирургических операций, особенно их комбинации.

В результате исследования нами были сделаны выводы:

- закрытие и уменьшение полостей распада является ключевым показателем эффективности излечения туберкулеза;

- применение коллапсохирургических методов позволяет ускорить достижение эффективности лечения деструктивных форм туберкулеза с МЛУ, преШЛУ и ШЛУ возбудителя.

В ходе данного исследования проводилась оценка эффективности консервативной терапии в сочетании с коллапсохирургическими вмешательствами [22–24]. Для сравнительного анализа были сформированы относительно однородные группы пациентов с учетом локализации патологического процесса, характера лекарственной устойчивости и переносимости медикаментозного лечения [25]. При ограниченном количестве участников в каждой группе (n = 20) были выявлены статистически значимые различия в скорости достижения абациллирования и закрытия полостей распада. Эти данные согласуются с результатами исследования А.М. Тихонова с соавторами, в котором показатели эффективности химиотерапии и фармакоэкономические параметры у пациентов с деструктивными формами МЛУ/ШЛУ туберкулеза легких оказались выше в группах, где применялись хирургические методы, в сравнении с группами, получавшими только консервативное лечение. К 24 месяцам наблюдения у всех больных, проходивших комбинированное лечение с использованием хирургических методов, был зарегистрирован эффективный курс химиотерапии [6][26–28]. Т.А. Ворончихин и соавторы в сравнительном анализе результатов консервативного лечения, резекционных и торакопластических вмешательств установили, что консервативная терапия приводит к клиническому излечению в 19,8 % случаев. При комбинации химиотерапии с хирургическими методами эффективность лечения возрастает до 41,3 % при выполнении торакопластики [29][30].

На основании полученных данных авторы считают целесообразным более широкое внедрение коллапсохирургических вмешательств в практику лечения лекарственно-устойчивых форм деструктивного туберкулеза легких.

Химиотерапия остается основным методом лечения туберкулеза легких, однако достижение желаемого терапевтического эффекта только с ее применением часто оказывается невозможным, что требует использования комплексного подхода к лечению. Результаты проведенного исследования демонстрируют, что включение коллапсохирургических методов в комбинацию с химиотерапией обеспечивает выраженную тенденцию к улучшению результатов лечения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких, характеризующимися множественной и широкой лекарственной устойчивостью.