Метастатическое поражение брюшины злокачественной опухолью, или перитонеальный канцероматоз (ПК), является одним из наиболее агрессивных вариантов прогрессирования целого ряда злокачественных новообразований (ЗНО) различных локализаций, который характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом. ПК характеризуется формированием опухолевых узлов (депозитов) на поверхности брюшины и скоплением жидкости в брюшной полости [1–4]. При отсутствии визуально определяемых опухолевых поражений на брюшине наличие опухолевых клеток только в перитонеальной жидкости (смывах) обозначают Cyt+ [5–9]. Вовлечение брюшины в злокачественный процесс свидетельствует о далекозашедшей стадии (IV стадии) ЗНО и является независимым предиктором неблагоприятного прогноза.

По данным литературы [10–13], инцидентность ПК у пациентов с ЗНО довольно вариабельна и колеблется в пределах от 20 до 40 %. Наиболее часто данное осложнение развивается при ЗНО желудочно-кишечного тракта (40–50 %), поджелудочной железы (30–40 %) и яичников (60–70 %). 5-летняя общая выживаемость больных ПК составляет 11–19 %, фактическая выживаемость — 36 %, медиана общей выживаемости — 18–42,5 % [14–16].

О глобальной медико-социальной значимости проблемы диагностики и лечения ПК свидетельствует тот факт, что на сегодняшний день сформирована Международная группа по онкологическим заболеваниям, сопровождающимся перитонеальной диссеминацией (Peritoneal Surface Oncology Group International — PSOGI), консолидирующая специалистов-экспертов онкологических научных школ семи стран: США, Великобритании, Японии, Китая, Италии, Франции, Германии [17]. Актуальность проблемы подтверждается тем, что по базам данных электронно-поисковой системы PubMed за последние 5 лет проиндексировано 649 публикаций по ключевому слову “peritoneal carcinomatosis”.

Проблема лечения больных с ПК не ограничивается низкими показателями выживаемости и высоким уровнем летальности, а заключается еще и в том, что, несмотря на неоспоримые успехи современной онкологии, до настоящего времени не разработаны единая стратегия и лечебно-тактическая концепция по ведению этого довольно тяжелого контингента больных. Это объясняется тем, что мировые онкологические сообщества (NSSN, ESMO) отождествляют ПК с отдаленными метастазами ЗНО [2][3][18][19].

В настоящее время согласно укоренившейся концепции (имплантационной теории), рассматривающей ПК как локальный процесс, все существующие методы лечения носят паллиативный (локорегионарный) характер и включают циторедуктивную хирургию, гипертермическую интраперитонеальную (внутрибрюшинную) химиотерапию. В последние годы научные исследования отдельных онкологических школ (США) сосредоточены на изучении фармакокинетики и фармакодинамики неоадъювантной внутрибрюшинной и системной химиотерапии, гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии, ранней в послеоперационной (адъювантной) внутрибрюшинной химиотерапии, нормотермической внутрибрюшинной химиотерапии [20–23].

Общепризнанным считается, что эффективность отдаленных результатов хирургического лечения больных с ЗНО и прогноз в значительной степени зависят от дооперационного стадирования злокачественного процесса.

К сожалению, существующие визуализирующие методы инструментальных диагностических исследований (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ) отличаются недостаточной информативностью для верификации ПК [24–28]. Учитывая это, ряд авторов [5] перед планированием противоопухолевого лечения рекомендуют проведение диагностической лапароскопии с биопсией подозрительных на опухолевые метастазы очагов или, в случае их отсутствия, выполнение перитонеального лаважа с цитологическим и иммуноцитохимическим исследованием смывов.

В последние годы в литературе широко обсуждаются возможности локальной химиотерапии, применяемой в комбинации с циторедуктивными хирургическими вмешательствами в целях профилактики интраоперационной диссеминации.

На сегодняшний день в арсенале лечения ПК существуют 3 физических метода, которые позволяют увеличить биологическую интеграцию лекарственных препаратов в брюшину: повышение гидростатического давления, применение аэрозолей и локальная гипертермия. Согласно существующему мнению индукционный эффект цитостатического препарата прямо коррелируют с его высокой молекулярной массой, определяющей низкий системный клиренс и достаточную глубину пенетрации в ткани [29]. За последние десятилетия клиническая онкология ознаменовалась внедрением в практику новой и перспективной лечебной стратегии — «конверсионной хирургии», суть которой заключается в выполнении циторедуктивных операций больным с исходно нерезектабельным раком желудка с ограниченным ПК после успешно проведенной полихимиотерапии.

Цель исследования — изучить эффективность современных методов лечения больных с ПК по данным литературы.

В период с марта по май 2025 г. нами был проведен поиск источников научной периодики, посвященных анализу эффективности различных методов лечения перитонеального канцероматоза, используя базы данных информационно-поисковых систем PubMed, MEDLINE, Web of Science, Cochrane Library, Scopus.

Критериями включения источников литературы явились их оригинальность, актуальность, полное соответствие тематике и методологии исследования.

Отбор русскоязычной специальной литературы проводили с использованием ключевых слов «перитонеальный канцероматоз», «канцероматоз брюшины», «злокачественная обсемененность брюшины», «злокачественная диссеминация брюшины», «метастатическое поражение брюшины», «раковая диссеминация брюшины» и т. п.

Англоязычные источники литературы были идентифицированы с использованием поисковых запросов «peritoneal carcinomatosis», «peritoneal metastasis», «peritoneal carcinosis», «peritoneal malignancies» и т. п.

Литературные источники, изученные нами, включали 180 названий, посвященных данной проблеме и опубликованных за последние 5–7 лет. Для написания данной статьи нами были использованы 70 источников, которые и составили библиографическую основу обзора.

В настоящее время эффективность системной химиотерапии, применяемой при ПК доказана достаточно большим количеством исследований [19–22].

М. Tonello и соавт. [19] провели анализ результатов применения системной химиотерапии у 80,1 % из 367 больных с колоректальными метастазами в брюшину. При этом у 32,4 % больных химиотерапия проводилась до операции, у 28,9 % — после нее, а у 18,8 % — как в пред-, так и послеоперационном периоде. 19,9 % пациентов не получили химиотерапию в течение 6 мес. после операции. Авторы пришли к выводу, что системная химиотерапия не способствовала статистически значимому улучшению выживаемости больных с ПК.

На основании ретроспективного анализа результатов применения предоперационной системной химиотерапии M. Nakamura и соавт. [12] в противовес данным, полученным M. Tonello и соавт. [19], подтвердили эффективность метода, которая позволила обеспечить полную регрессию микроканцероматоза, подтвержденную при релапароскопии у 12 (66,7 %) из 26 пациентов с раком желудка и Cyt+. Этим больным впоследствии была выполнена радикальная операция.

По данным авторов, медиана выживаемости у пациентов, перенесших «конверсионную» хирургию, была значительно выше (41 месяц), чем у пациентов, у которых хирургическое лечение не проводилось. Авторами также отмечено отсутствие достоверных различий в показателях общей выживаемости больных этой группы по сравнению с пациентами, у которых не были выявлены опухолевые клетки при первой релапароскопии (41 и 42 мес. соответственно).

По данным J. Yasufuki и соавт. [30], предоперационная химио­терапия, проводимая у 32 (14,9 %) из 214 больных с IV стадией РЖ, осложненного ПК, позволила выполнить условно радикальную операцию у 13 (40,6 %). 19 (59,4 %) из 32 больных проводилась паллиативная химиотерапия. По сообщениям авторов, 3-годичная выживаемость пациентов, перенесших конверсионную терапию, паллиативную химиотерапию и паллиативную гастрэктомию, увеличилась с 10,5 до 76,9 %. Авторы считают, что конверсионная терапия может быть перспективным методом лечения больных с РЖ IV стадии, сопровождающимся ПК.

Схожие результаты были получены R. Yarema и соавт. [31], которые провели ретроспективное исследование, включавшее 200 больных с РЖ и перитонеальными метастазами с целью оценки значимости влияния паллиативной химиотерапии на общую выживаемость пациентов. По данным авторов, при стандартном лечении общая выживаемость больных составила 5,4 мес. При этом годичная выживаемость наблюдалось у 18,4 %. Проведение авторами паллиативной химиотерапии способствовало увеличению общей выживаемости до 5,6 месяца по сравнению со стандартным подходом, при котором данный показатель составил 3,2 мес. Паллиативная гастрэктомия увеличила медиану общей выживаемости до 12,6 месяца по сравнению с консервативным лечением. Авторы пришли к выводу, что реализация трех стандартных методов (паллиативной химиотерапии, паллиативной гастрэктомии и поддерживающей терапии) может оказаться эффективной при лечении пациентов РЖ с ПК.

Одним из ключевых аспектов комбинированного лечения ЗНО, осложненных ПК, является химиотерапия, проводимая как в до-, так и послеоперационном периоде. Сведения об эффективности неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в литературе носят противоречивый характер. Изучение влияния неоадъювантной химиотерапии на цитологию и выживаемость больных РЖ IV стадии позволило S. Jamel и соавт. [7], выявить, что изначально положительная перитонеальная цитология может изменяться на отрицательную после неоадъювантной химиотерапии, что сопровождается значительным улучшением показателей общей выживаемости пациентов.

Хирургический метод хотя и остается основным, но применение только оперативного пособия в лечении больных ЗНО является крайне недостаточным ввиду высокой вероятности прогрессирования и генерализации злокачественного процесса и ухудшения выживаемости больных. Поэтому комбинированные методы лечения по сей день сохраняют свою актуальность, основной составляющей которых является химиотерапия.

P. Morgagni и соавт. [32] сообщают, что результаты паллиативной гастрэктомии, выполненной у 46 больных РЖ IV стадии после предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии и без нее, демонстрировали отсутствие достоверных различий в показателях общей выживаемости (14,4 против 14,7 мес.). Между тем авторы считают, что конверсионная операция при ПК у больных РЖ IV стадии обеспечивает более длительную выживаемость.

По данным О. И. Сушкова и С. И. Ачкасова [15] на общую выживаемость больных с ПК существенно влияют такие факторы, как полнота циторедуктивных операций, перитонеальный раковый индекс и адъювантная химиотерапия. Установлено, что при наблюдении в течение 45 месяцев одно-, трех и пятилетняя общая выживаемость составляла 81, 41 и 27 % соответственно. При этом показатели безрецидивной выживаемости составили 47,5, 15 и 10 % соответственно. Средняя выживаемость пациентов — 30,1 мес.

Сравнительный анализ результатов лечебной гастрэктомии Д2 или Д2+ (n = 23; 45 %) и паллиативной гастрэктомии с адъювантной химиотерапией (n = 28; 55 %), выполненной у 51 больного с РЖ, проведенный S. Komatsu и соавт. [9], показал, что пациенты, перенесшие лечебную (радикальную) гастрэктомию, по сравнению с пациентами, перенесшими паллиативную гастрэктомию, имели статистически значимо лучший прогноз и более низкую частоту рецидивов. При этом медиана общей выживаемости составила 22,6 и 11,8 мес. соответственно. Двух- и пятилетняя общая выживаемость пациентов после лечебной гастрэктомии составили 48,2 и 18,2 % соответственно.

Однако исследование, проведенное H. J. Shim и соавт. [8], в которое были включены 88 больных РЖ IV стадии с положительной перитонеальной цитологией, но без крупных метастазов в брюшину, демонстрировало противоположные результаты. Сравнительная оценка эффективности радикальной (лечебной) гастрэктомии Д2 (n = 24; 27,3 %) и паллиативной гастрэктомии с последующей химиотерапией (n = 64; 72,7 %), показала, что адъювантная химиотерапия улучшила общую выживаемость по сравнению с одним только хирургическим вмешательством (радикальной гастрэктомией) у пациентов РЖ с положительной цитологией, но без визуально определяемых крупных метастазов в брюшину. По данным авторов, медиана безрецидивной выживаемости больных увеличилась с 6,98 до 11,6 мес., медиана 5-летней общей выживаемости — с 12,11 до 25,5 мес.

Одним из приоритетных направлений комбинированного лечения ПК является внутрибрюшинная химиотерапия. Логичность введения цитостатических препаратов непосредственно в брюшную полость обоснована крайне низкой элиминационной способностью брюшины из-за ее слабовыраженной капиллярной сети. Невозможность всасывания большинства химиопрепаратов с крупными молекулами из брюшной полости в системную циркуляцию благодаря перитонеально-плазменному барьеру способствует достижению максимальной локальной концентрации химического препарата в брюшной полости, необходимой для эффективной циторедукции. Прямое локальное воздействие цитостатиков на брюшину увеличивает их эрадикационный эффект при низкой системной токсичности [33–36].

Низкая эффективность системной химиотерапии объясняется не только гематоперитонеальным барьером, но и анархической (беспорядочной) внутриопухолевой циркуляцией, которая снижает проникновение системной терапии. Неоспоримым преимуществом внутрибрюшинной химиотерапии является цитостатическое действие препаратов на микрометастазы печени, обусловленное всасыванием их через воротную вену [27]. Существуют 3 способа интраперитонеальной химиотерапии, применяемой в арсенале лечения ПК: гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy — HIPEC), внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия (Pressured Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy — PIPAC) и нормотермическая внутрибрюшинная химиотерапия (normothermic intraperitoneal chemotherapy — NIPEC) [34–36].

H. K. Yang и соавт. [37] провели мультицентровое рандомизированное исследование, включавшее 800 пациентов с поздними стадиями (III–IV) РЖ из 22 крупных медицинских центров Южной Кореи, Китая, Японии, Малайзии, Гонконга и Сингапура. Рандомизация была стратифицирована в соответствии с особенностями лечебно-тактических подходов, предусматривающих выполнение интраоперационного лаважа (Extensive intra operative peritoneal lavage — EIPL; n =398) и лечебной гастрэктомии (n =402). Сравнительный анализ результатов лечения демонстрировал высокую частоту внутрибрюшных осложнений в обеих группах, составляющих 15,1 % (60 больных) и 10,2 % (41 больной) соответственно. В структуре осложнений доминировали несостоятельность швов анастомоза, внутрибрюшное кровотечение и интраабдоминальные абцессы. Умерли 10 больных (8 — в группе EIPL, 2 — в группе стандартной хирургии). Показатели 3-летней выживаемости, составляющие 77,0 и 76,7 % в группах соответственно, свидетельствуют об отсутствии статистически значимого преимущества комбинированного выполнения EIPL и операции по сравнению с одним лишь хирургическим вмешательством. Полученные результаты служили основаниями для отказа от проведения EIPL больным РЖ, перенесшим лечебную гастрэктомию.

В другом многоцентровом рандомизированном исследовании, включавшем 550 больных с поздними стадиями РЖ из 11 медицинских центров по всему Китаю, проведенном J. Guo и соавт. [38], проанализированы результаты лечения 2 групп больных, перенесших только гастрэктомию Д2 (1-я группа; n = 271) и операцию в комбинации с EIPL (2-я группа; n = 279). Результаты исследования демонстрировали отсутствие летального исхода во 2-й группе при наличии 2 летальных исходов (19 %) в 1-й группе. Выявлено также достоверное различие в частоте послеоперационных осложнений, которая составила в 1-й группе 17 % (46 больных), во 2-й — 11,1 % (31 больной). Авторы считают, что EIPL как простая и безопасная процедура может продлить общую выживаемость больных и снизить частоту осложнений.

K. Misawa [39] и соавт. провели анализ результатов мультицентрового рандомизированного исследования, включавшего 295 пациентов с распространенным РЖ (III–IV стадии) из 15 медицинских центров с целью сравнительной оценки эффективности интраоперационного перитонеального лаважа (1-я группа; n = 150) и лечебной гастрэктомии (2-я группа; n = 145). По данным авторов, общая 3-летняя выживаемость больных, перенесших гастрэктомию и EIPL (75 %), достоверно не отличалась от аналогичного показателя у больных, перенесших только операцию (73,7 %).

На основании проспективного рандомизированного исследования, основанного на изучении эффективности применения EIPL у 94 больных с учетом 3-летней общей выживаемости, J. Rodriguez-Santiago и соавт. [40] установили, что использование интраоперационного перитонеального лаважа у больных с местнораспространенным РЖ не является достаточно эффективным методом, позволяющим увеличить медиану 3-летней общей выживаемости.

На современном этапе в арсенале лечения ПК существуют ряд инновационных методов локорегионарных воздействий, к которым относятся методики гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии и внутрибрюшинной аэрозольной химиотерапии под давлением. Применение этих методов в дополнение к общепринятым подходам улучшает результаты лечения больных с ПК.

Эволюционным прорывом в лечении ЗНО, осложненных ПК, за последние десятилетия стало внедрение в клиническую практику метода гипертермической внутрибрюшинной химио­терапии (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy — HIPC). Являясь инновационным методом мультимодальной терапии ЗНО, HIPC предполагает введение в брюшную полость химиопрепарата, нагретого до 41–43 °C. HIPC проводится в сочетании с агрессивными, целенаправленными хирургическими методами и может быть дополнена курсами системной химиотерапии, что значительно повышает эффективность методики. Прямое воздействие химиопрепарата, обусловленное непосредственным контактом его с опухолевыми клетками в условиях гипертермии, усиливает цитостатический эффект. С другой стороны, гипертермия, замедляя скорость кровотока, способствует подавлению окислительного клеточного метаболизма и приводит к апоптозу наиболее чувствительных опухолевых клеток. Показано, что сочетанное применение гипертермии и химиотерапии позволяет без ухудшения непосредственных улучшить отдаленные результаты лечения [41][42].

Необходимо отметить, что у преобладающего большинства больных с распространенными формами ЗНО хирургическое лечение, даже расцениваемое как радикальное, подчас носит условно радикальный характер. Опыт многих онкологических клиник свидетельствует, что комбинация расширенных операций с последующей гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапией является одним из приоритетных направлений в лечении диссеминированных злокачественных опухолей брюшной полости.

Впервые методика HIPЕC была внедрена в клиническую практику J. S. Spratt и соавт. [43] в начале 80-х годов ХХ века в качестве адъювантной химиотерапии после тотальной перитонэктомии по поводу псевдомиксомы брюшины у 35-летнего больного. В настоящее время HIPEC признана как концепция мультимодальной локорегионарной терапии пациентов с ПК.

В одноцентровом ретроспективном исследовании коллективом авторов из Португалии под руководством J. S. Mendes [44] проанализированы результаты применения HIPEC у 248 больных с ПК, у 31 (12,5 %) из которых источником злокачественной диссеминации брюшины был рак червеобразного отростка. У 31 (12,5 %) из 248 больных HIPEC проводилась повторно, среди которых у 6 процедура выполнялась трехкратно. По данным авторов, статистически значимых различий в показателях выживаемости в зависимости от кратности (частоты) проведения HIPEC не выявлено. За время наблюдения через 44 месяца частота рецидивов ПК после повторной HIPEC составила 45,2 % с медианой общей выживаемости 68,7 месяца. Общая 5-летняя выживаемость больных составила 78 %. Авторы считают, что, несмотря на определенный риск развития внутрибрюшных осложнений, частота которых составила 12,9 %, повторная HIPEC является относительно безопасным методом, увеличивающим медиану общей выживаемости пациентов.

B. Badgwell и соавт. [45] изучена эффективность комбинированного применения циторедуктивной операции (гастрэктомии) и лапароскопической HIPEC у 20 больных с положительной перитонеальной цитологией (у 6) и карциноматозом (у 14). По данным авторов, медиана выживаемости с момента циторедуктивной операции (гастрэктомии) и лапароскопической HIPEC составила 16,1 месяца. 1-, 2-и 3-летние показатели выживаемости со времени выявления перитонеальных мета­стазов составили 90, 50 и 28 % соответственно. Обнадеживающие результаты сочетанного применения гастрэктомии и HIPEC позволили авторам считать, что для более объективной оценки эффективности HIPEC в комплексном лечении ПК необходимы мультицентровые и кооперативные (групповые) исследования.

Проведя многофакторный анализ результатов лечения 80 больных с ПК, L. Valencia-Sola и соавт. [46] сообщают, что гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия, проводимая в сочетании с циторедуктивной хирургией, продемонстрировала увеличение долгосрочной общей выживаемости и улучшение прогноза заболевания, хотя сопровождалась неоправданно высокой частотой серьезных послеоперационных осложнений (62,3 %), в структуре которых доминировали дыхательная и почечная недостаточность и внутрибрюшинные инфекционно-воспалительные осложнения. Тем не менее авторы считают, что недостатки HIPEC, обусловленные высокой частотой послеоперационных осложнений и увеличением продолжительности госпитализации, компенсируются оптимизацией долгосрочных (отдаленных) результатов, связанных с увеличением общей выживаемости и улучшением прогноза.

E. M. Pasgual и соавт. [47] провели многоцентровое ретроспективное исследование, объединившее 4 хирургических онкологических центра, с целью оценки эффективности HIPEC. В исследование были включены 65 пациентов с ПК, развившемся на фоне рака чревообразного отростка, яичников, мезотелиомы брюшины и колоректального рака. 10 пациентам HIPEC проводилась повторно. Оптимальная циторедукция была достигнута более чем в 90 % случаев в каждой процедуре. Пятилетняя общая выживаемость составила 100 % случаев при диффузной злокачественной мезотелиоме брюшины, 81,4 % — при псевдомиксоме, 34,7 % — при колоректальном раке и 52,5 % — при раке яичников. Результаты исследования показали отсутствие коррелятивной связи между частотой (кратностью) HIPEC и полнотой циторедукции и общей выживаемостью. По данным авторов, повторные сочетания циторедукции с HIPEC при колоректальных перитонеальных метастазах демонстрировали более низкую частоту полной циторедукции и статистически незначимо лучшую выживаемость в случаях с полной циторедукцией. В то же время не наблюдалось увеличение частоты осложнений после второй или третьей процедуры. По данным некоторых авторов [48], даже после полной или оптимальной первой циторедукции и HIPEC у большого числа больных наблюдаются местные или системные рецидивы, определяющие общую выживаемость, которая составляла 11–19 % у пациентов с колоректальными метастазами. Наихудшие результаты были получены при ПК у больных РЖ.

В систематическом обзоре, проведенном B. Noiret и соавт. [49], анализированы результаты 46 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 9063 больных с ПК, развившимся вследствие РЖ, толстой кишки и яичников, с целью оценки эффективности сочетанного применения циторедуктивной хирургии и HIPEC. Авторы постулируют, что по сравнению с другими методами, используемыми в рутинной практике (системная химиотерапия или только циторедуктивная хирургия), циторедуктивная хирургия, проводимая в сочетании с HIPEC, отличается благоприятными долгосрочными онкологическими результатами у тщательно отобранных больных с ПК. Авторы считают, что, несмотря на неоспоримые потенциальные преимущества данного вида комбинированного лечения, необходимо проведение дальнейших проспективных рандомизированных исследований.

Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением (ВАХД; Pressured Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy — PIPAC) является новым методом лечения, имеющим ряд преимуществ по сравнению с методом HIPEC. ВАХД применяется у больных с распространенным канцероматозом, ожидаемая продолжительность жизни которых ограничена несколькими месяцами [50–52]. Техническая простота применения, малая инвазивность, низкий уровень осложнений, незначительные локальные и системные токсические эффекты позволяют применять методику PIPAC у ослабленных больных, соматический статус которых отягощен злокачественным процессом. Интраабдоминальное введение цитостатика в виде аэрозоля способствует глубокому его проникновению в опухолевые ткани [53–55].

До настоящего времени в периодической литературе опубликовано относительно мало работ, посвященных применению PIPAC как метода профилактики имплантационного метастазирования после радикальной операции по поводу РЖ [56–59].

Результаты применения I. Gockel и соавт. [56] методики PIPAC аэрозолей цисплатина и доксорубицина в сочетании с системной химиотерапией у 24 больных РЖ с ПК, показывают, что повторные процедуры PIPAC сопровождались уменьшением и стабилизацией объема опухолевого асцита (у 11 больных). По данным авторов, медиана общей выживаемости составила при проведении 1 процедуры 121 день (диапазон 66–625 дней), трех процедур — 450 дней (диапазон 206–481 день). Авторы считают, что для определения места методики PIPAC в паллиативной мультимодальной терапии ПК необходимы дальнейшие исследования. Эффективность методики PIPAC была доказана также исследованием F. Struller и соавт. [60], в которое были включены 25 больных РЖ с метастазами в брюшину. По результатам гистологии полная или значительная регрессия злокачественного процесса наблюдалась у 9 (36 %) из 25 больных. Медиана общей выживаемости составила 6,7 месяца. Осложнения, связанные с проведением PIPAC, не наблюдались. Авторы считают, что малые выборки не позволяют объективно оценить эффективность методики, что диктует необходимость проведения проспективных рандомизированных контролируемых исследований.

В России PIPAC впервые была проведена в 2013 г. в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена [50]. К настоящему времени авторы располагают опытом применения методики внутрибрюшинной аэрозольной химиотерапии под давлением у 27 больных с верифицированным первичным РЖ с ПК, которым проведено всего 46 процедур. По данным авторов, медиана выживаемости больных составила 11 месяцев, годичная выживаемость — 50,7 %, что превышает аналогичные показатели при применении паллиативной химиотерапии.

На основании анализа непосредственных результатов циторедуктивных операций, дополненных курсом ВАХД у 20 больных РЖ с ограниченным ПК, С. А. Аксенов и соавт. [52] пришли к выводу, что адъювантная внутрибрюшная аэрозольная химио­терапия, применяемая с целью профилактики злокачественной диссеминации в ходе циторедуктивных операций, является безопасным и эффективным методом. По данным авторов, медиана общей выживаемости составила 27 мес., безрецидивной — 7 мес. Показатели общей одно-двухгодичной выживаемости составили 95 и 60 % соответственно. Авторы считают, что для определения место методики ВАХД в арсенале лечения ПК необходимо проведение проспективных рандомизированных исследований.

В проспективном контролируемом рандомизированном исследовании А. С. Дзасоховым и соавт. [53] изучен профиль безопасности двухкомпонентной химиотерапии, включающей ВХАД после хирургической циторедукции и курсы полихимиотерапии у 79 женщин с впервые выявленным раком яичников с морфологически верифицированным ПК. Контрольную группу составили 85 (51,9 %) больных, которым проводились хирургическое лечение и полихимиотерапия. Сравнительная оценка результатов лечения демонстрировала отсутствие нежелательных явлений в обеих группах.

Эффективность и безопасность методики ВАХД иллюстрирует также исследование Н. Я. Мурaтовой и соавт. [54], в котором проанализированы результаты применения внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии после радикальной циторедуктивной операции у 36 больных с местнораспространенным РЖ. По данным авторов, такие показатели, как частота и структура осложнений, сопоставимы с аналогичными показателями у больных, перенесших стандартные операции. Различные осложнения авторы наблюдали у 11 % больных, в том числе несостоятельность эзофагоеюноанастомоза — у 2,8 % из них. Показано, что применение методики ВАХД способствовало повышению качества жизни и сокращению сроков реабилитации больных.

Наибольшим опытом применения методики PIPAC располагают B. Jensen-Winkeln и соавт. [61], которыми проведены 230 сеансов PIPAC 108 больным с ПК. При этом осложнения наблюдались у 7,3 % больных. Медиана общей выживаемости составила 264 дня (межквартильный диапазон 108–586 дней). Авторами процедура была прекращена ввиду прогрессирования злокачественного процесса (26 %) и высокой частоты летальных исходов (34 %). Авторы считают оправданным проведение методики PIPAC у тщательно отобранных пациентов с ПК, подвергнутых раннему хирургическому лечению, циторедукции в сочетании с HIPEC. Однако следует отметить, что малая выборка пациентов, включенных в исследование, не позволяет объективно оценить достоверность полученных результатов и эффективность методики в целом.

Перитонэктомия хотя и является неотъемлемой частью циторедуктивной хирургии, сопровождается высокой частотой осложнений и летальности. Между тем многие авторы постулируют, что циторедуктивная хирургия с перитонэктомией и гипертермической интраперитонеальной химиотерапией, обеспечивая онкологическую радикальность лечения, позволяет увеличить медиану общей выживаемости пациентов с ПК [62–64].

Автором разработки и внедрения в клиническую практику перитонэктомии как варианта циторедуктивного подхода для достижения долгосрочного безрецидивного выживания отдельных пациентов является P. P. Sugarbeker и соавт. [65], которым предложены 6 вариантов операции: резекция большого сальника, спленэктомия, перитонэктомия левого верхнего квадранта, перитонэктомия правого верхнего квадранта, резекция малого сальника, резекция сальниковой сумки.

Опыт F. C. Munoz-Casares и соавт. [62], основанный на многофакторном анализе результатов лечения ПК у 128 пациентов с раком яичников III–IV стадии по FIGO, которым применялась циторедуктивная хирургия с перитонэктомией и гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (HIPEC) в период с 1996 по 2012 г., показал отсутствие статистически значимых различий в 5-летней общей выживаемости в зависимости от значения индекса рака брюшины и стадии злокачественного процесса.

Неодинаковый масштаб злокачественного поражения брюшины при ПК диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору объема перитонэктомии [63].

По данным J. Tang и соавт. [64], оптимальный объем перитонэктомии в случаях ограниченного ПК до сих пор остается спорным. Авторами проанализирован собственный опыт по выполнению перитонэктомии у 67 больных колоректальным раком с ограниченными метастазами в тазовую брюшину. При этом удаление пораженной париетальной брюшины производилось в объеме селективной тазовой (у 41) и субтотальной тазовой (у 26) перитонэктомии. По данным авторов, медиана 3-летней общей выживаемости в зависимости от указанных объемов перитонэктомии составила 30,7 и 65,9 % соответственно. Авторы пришли к выводу, что субтотальная тазовая перитонэктомия, выполняемая у больных колоректальным раком с ограниченными метастазами в тазовую брюшину, является безопасной операцией, которая сопровождается низким уровнем осложнений и улучшением долгосрочной выживаемости.

Эффективность перитонэктомии при ПК подтверждена результатами исследования S. Odajima и соавт. [66], в которое были включены 50 больных раком яичников III–IV стадии, осложненным распространенным ПК. 31 (62 %) из 50 больных перенесла первичную циторедуктивную операцию, 19 (38 %) пациентов — интервальную циторедуктивную операцию. Всем больным была выполнена тотальная париетальная перитонэктомия. Различные послеоперационные осложнения развились у 27 % больных, в структуре доминировали экссудативный плеврит, кишечная непроходимость и гидронефроз. Летальных исходов не зарегистрировано. По данным авторов, плановая адъювантная химиотерапия могла быть завершена у 96 % больных. Авторы считают обоснованным применение тотальной перитонэктомии у больных раком яичников у III–IV стадии, осложненным распространенным ПК.

Вопреки данным, полученным другими авторами, результаты перитонэктомии, выполненной G. Hatza и соавт. [67], в сочетании с циторедуктивной хирургией и HIPEC 192 пациентам раком различных органов (желудка, толстой кишки, поджелудочной железы и яичников), осложненным ПК, оказались не столь утешительными ввиду высокой частоты осложнений, составляющей 22,9 %. Летальный исход авторы наблюдали в 2,5 % случаев (5 больных).

Интерес представляет исследование Д. А. Сурова и соавт. [63], в котором проведен анализ результатов хирургического лечения 77 больных с генерализованными формами злокачественных опухолей органов брюшной полости и малого таза с целью оценки эффективности различных вариантов перитонэктомии. Авторами разработана классификация вторичного злокачественного поражения диафрагмы при ПК и предложен персонифицированный подход к выбору тактики хирургического лечения ПК верхнего этажа брюшной полости. Согласно разработанной классификации диафрагмального ПК и с учетом характера и особенностей злокачественного поражения диафрагмальной брюшины (локализации, глубины инвазии и размеров опухолевых узлов), авторами были выполнены различные варианты перитонэктомии, включавшие в себе перитонэктомию (у 35), резекцию диафрагмы (у 16), капсулэктомию и резекцию печени (у 17), спленэктомию (у 40), резекцию сухожильного центра диафрагмы и перикарда (у 13), резекцию мышечной части диафрагмы (у 15). Авторы считают, что для достижения безопасности и эффективности диафрагмальной перитонэктомии необходим тщательный отбор больных с учетом особенности злокачественной диссеминации диафрагмы, а также смежных анатомических структур и органов.

Одним из высокоэффективных методов лечения перитонеальной диссеминации является фотодинамическая терапия, которая отличается безопасностью, минимальной инвазивностью, относительной простотой технического выполнения и низким уровнем осложнений [68–70]. Сущность фотодинамической терапии заключается в способности ряда лекарственных препаратов — фотосенсибилизаторов избирательно накапливаться и удерживаться в ткани опухоли. При облучении опухоли, накопившей фотосенсибилизатор, лучом лазера определенной длины волны в клетках развиваются фотохимическая реакция с выделением свободных радикалов, разрушающих опухолевые клетки. Под влиянием лазерного излучения возникает также тромбоз мелких сосудов, питающих новообразования, что приводит к некрозу ткани опухоли. Данные литературы [69][70] демонстрируют эффективность фотодинамической терапии у больных, перенесших условно-радикальные хирургические вмешательства, которая удачно сочетается с используемыми в рутинной практике химио- и радиотерапией.

Между тем в ряде исследований [68] выявлен неодинаковый противоопухолевый эффект методики фотодинамической терапии. По данным H. İ. Kim [68] фотодинамическая терапия, проводимая при раке поджелудочной железы, осложненном перитонеальной диссеминацией, демонстрировала умеренный цитостатический эффект, но высокую частоту осложнений. Авторы считают, что эффективность цитостатического действия фотодинамической терапии зависит от совокупности таких факторов, как толщина внутрибрюшных опухолевых узлов, специфичность фотосенсибилизатора, длина волны луча лазера, оптические свойства и оксигенация тканей и т. п. Многие авторы солидарны во мнении, что перспективы повышения цитостатической эффективности фотодинамической терапии в обозримом будущем видятся в использовании новых целевых фотосенсибилизаторов в комбинации с противоопухолевыми препаратами группы моноклональных антител и нанотехно­логии.

Таким образом, представленный обзор свидетельствуют о том, что, несмотря на существующий широкий арсенал лечения ПК, включающий в себя различные варианты тактических подходов (хирургическое лечение, циторедуктивная хирургия, системная неадъювантная и адъювантная химиотерапия, внутрибрюшинная химиотерапия, внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия, внутрибрюшинная аэрозольная химио­терапия, перитонэктомия и т. п.), до сих пор не разработаны унифицированная стратегия и лечебно-тактическая концепция по ведению пациентов с ПК. Также отсутствуют национальные клинические рекомендации по данной проблеме. Внедрение за последние десятилетия в клиническую практику новой лечебной стратегии «конверсионной хирургии» открывает перспективное направление в лечении исходно нерезектабельных больных раком желудка с ограниченным перитонеальным канцероматозом.

Несмотря на то что необходимость применения комбинированных методов лечения ПК признана мировым медицинским сообществом, большинство исследований, анализирующих эффективность указанных методов, включают малую выборку пациентов, а порой демонстрируют противоречивые результаты. Все это существенно затрудняет объективную оценку достоверности полученных результатов и диктует необходимость проведения крупномасштабных проспективных рандомизированных контролируемых исследований.