У пациента К., 69 лет, с фибрилляцией предсердий и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, остро возникла боль в левой икроножной мышце в покое, усиливающаяся при ходьбе. На вторые сутки от начала симптоматики к боли в нижней конечности добавились невозможность наступать на левую ногу и мраморность левой стопы. Обратился в ЛПУ по месту жительства. По данным дуплексного сканирования артерий нижних конечностей выявлена окклюзия (тромбоз) левой подколенной артерии, на правой конечности артерии проходимы. Пациент был осмотрен хирургом, по заключению которого было принято решение о консервативной тактике лечения варфарином, на фоне которого отмечался незначительный регресс симптоматики, однако прием варфарина пациент самостоятельно отменил спустя несколько дней из-за сложности контроля МНО. После отмены антикоагулянтной терапии усилились вышеуказанные жалобы на боль в ноге при ходьбе.
На 10-е сутки от начала симптоматики пациент поступил в НМИЦ ПМ с жалобами на боли в левой икроножной мышце при ходьбе на дистанцию около 40-50 м, купирующиеся в покое. Пульсация на артериях стопы слева отсутствует, на бедренных артериях сохранена. В точках аускультации бедренных артерий патологические шумы не выслушиваются. Обе нижние конечности теплые. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) на левой конечности = 0,33. Проведена ангиография артерий нижних конечностей, по результатам которой выявлено: артерии правой нижней конечности проходимы, в левой нижней конечности — в терминальном отделе тибиоперонеального ствола (ТПС) с переходом на переднюю большеберцовую артерию (ПББА), заднюю большеберцовую артерию (ЗББА) и малоберцовую артерию (МБА) тромботические массы, окклюзирующие просвет артерий (рис. 1). Пациенту выполнена ангиопластика и стентирование левого тибиоперонеального ствола с переходом на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, а также малоберцовую артерию.
Рисунок 1. а) Ангиография артерий нижних конечностей. b) Селективная ангиография артерий левой голени: в терминальном отделе ТПС с переходом на ПББА, ЗББА и МБА тромботические массы, окклюзирующие просвет артерий (стрелка)
Figure 1. а) Angiography of the lower limb arteries. b) Selective angiography of the left lower leg arteries: thrombotic masses occluding the lumen of the arteries (marked with arrow) in the terminal part of the TP trunk with the transition to ATA, PTA and PA
Первым этапом выполнена реканализация окклюзий баллонными катетерами 1,5x20, 2,5x20, 3x20, 3,5x20 и 4x20 мм инфляцией различным давлением. На контрольной съемке имеются остаточные тромботические массы, с кровотоком TIMI 2 (рис. 2-4).
Рисунок 2. Проведение проводников в дистальное русло
Figure 2. Guidewire in the distal
Рисунок 3. Реканализация окклюзий баллонными катетерами
Figure 3. Occlusion recanalisation using balloon catheter system
Рисунок 4. Остаточные тромботические массы, с кровотоком TIMI 2
Figure 4. Residual thrombus (TIMI 2 flow)
Вторым этапом выполнено стентирование: в область ТПС с переходом на ПББА позиционирован и имплантирован стент 3,5x28 мм, в проксимальный отдел малоберцовой артерии — стент 3,5x33 мм, в заднюю большеберцовую артерию, от устья — стент 3,5x33 мм.
На контрольной съемке стенты полностью расправлены, признаков диссекции нет, остаточных стенозов нет. Кровоток в артериях TIMI 3 (рис. 5).
Рисунок 5. Селективная ангиография артерий левой голени после стентирования
Figure 5. Selective angiography of the left lower leg arteries, post stenting
Во время операции пациент жалобы не предъявлял, гемодинамические показатели оставались стабильными. В раннем послеоперационном периоде состояние пациента с существенной положительной динамикой: пульсация артерий тыла стопы слева восстановлена полностью, отсутствует боль при ходьбе, ЛПИ = 0,91.