Рефидинг-синдром — это состояние, в основе которого лежат метаболические нарушения, возникающие в результате возобновления питания у пациентов после длительного голодания [1-3]. Следует отметить, что данное состояние является потенциально смертельно опасным, однако среди хирургов общего профиля существует ограниченное понимание синдрома, отчасти из-за отсутствия общепринятых принципов диагностики и лечения. В этой связи целью настоящей работы является демонстрация на примере клинического случая клинической картины и методов разрешения рефидинг-синдрома.

Пациентка Г., 52 года, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: острый панкреатит средней тяжести. Осложнения: сдавление двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом с формированием дуоденальной непроходимости, парапанкреатический инфильтрат.

Из данных анамнеза: в течение последних 2 месяцев беспокоят незначительные боли в животе, тошнота, рвота, потеря массы тела до 20 кг.

При поступлении: ИМТ 32 кг/м2. Потеря веса >15 % за 2 месяца.

Проводилась дифференциальная диагностика с опухолью головки поджелудочной железы. Онкомаркеры: СА 19-9 30,9 Ед/мл. РЭА 2,02 нг/мл.

По данным компьютерной томографии с в/в контрастированием данных за злокачественное новообразование нет. Больше данных за псевдотуморозный панкреатит, последствия панкреонекроза, формирующаяся псевдокиста поджелудочной железы.

Пациентке был установлен питательный зонд и начата нутритивная поддержка.

На 10-е сутки выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия, секвестрнекрэктомия, позадиободочная задняя горизонтальная гастроеюностомия с брауновским соустьем на длинной петле.

На рисунке 1 приведена динамика изменения уровня сывороточного калия, глюкозы в крови.

В 1-е послеоперационные сутки у пациентки по данным ЭКГ отмечено: формирующийся зубец q- в V2, повышение сегмента S-T в V2-V3, отрицательные зубцы Т V4-V5.

Расценен как острый коронарный синдром с подъемом сегмента S-T.

Проведена ЭхоКГ: полости сердца не расширены, левый желудочек шарообразной формы. Гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) в базальном отделе, ее толщина 14 мм. Толщина МЖП в медиальном отделе 7 мм. Акинез переднеперегородочной стенки медиального и апикального сегментов (миокард истончен — формирующаяся аневризма верхушки левого желудочка). Гипокинез боковой, передней, нижней стенок левого желудочка медиального и апикального сегментов. Систолическая функция левого желудочка снижена, ФВ 31 %. Уплотнение восходящего отдела аорты. Сепарация листков перикарда за задней стенкой 3 мм. Д-ЭхоКГ: МР1+, ТР1+. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1-му типу.

Проведена в экстренном порядке коронарография. Замедление продвижения контраста по левой коронарной артерии до 5-6 кардиоциклов. Замедление продвижения контраста по правой коронарной артерии до 6 кардиоциклов.

Ферменты КФК МВ, КФК в пределах нормы, тропонин отрицательный весь период пребывания в стационаре. На 2-е послеоперационные сутки проводится ЭхоКГ в динамике. Полости сердца не расширены, левый желудочек шарообразной формы. Гипертрофия миокарда МЖП в базальном отделе, ее толщина 14 мм. Толщина МЖП в медиальном и апикальном отделе 7 мм — истончена. Гипокинез переднеперегородочной и нижней стенок медиального и апикального сегментов. Систолическая функция левого желудочка снижена, ФВ 41 %. Уплотнение восходящего отдела аорты. Сепарация листков перикарда за задней стенкой 2,2 мм. Д-ЭхоКГ: МР1+, ТР1+. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1-му типу. Слабоположительная динамика, улучшение систолической функции левого желудочка.

На 7-е послеоперационные сутки у пациентки развивается клиническая картина проксимального парапареза, атаксический синдром.

Проводится компьютерная томография (КТ) L-S отделов позвоночника. Правосторонняя обызвествленая грыжа диска L5-S1. КТ признаки остеохондроза, деформирующего спондилоатроза L-S отделов позвоночника.

Электронейромиография (ЭНМГ): на момент исследования убедительных данных за полинейропатию не выявлено. Признаки умеренного аксонального поражения малоберцовых нервов, с большой вероятностью вертеброгенного генеза (дисфункция проведения на уровне L4-L5-S1).

На 10-е послеоперационные сутки у пациентки появляется бульбарный синдром и тетрапарез.

По данным КТ головного мозга (г/м): картина атрофических изменений больших полушарий и мозжечка на фоне хронической цереброваскулярной недостаточности. Патологические изменения орбит не выявлены. Патологические изменения придаточных пазух носа не выявлены. Патологические изменения височных костей не выявлены.

МРТ г/м. На момент исследования убедительных данных за очаговую патологию г/м не выявлено. На DWI и ADC картах патологический МР-сигнал не выявлен. Диагностический поиск проводился в широком диапазоне. Консультация гематолога, невролога, терапевта, психотерапевта. Определялся уровень в моче порфобилиногена и уробилиногена. Показатели в пределах нормы.

На 17-е сутки взят анализ на фосфат в сыворотке крови. Гипофосфатемия: 1.03 мг/дл. Самый низкий показатель фосфата в сыворотке крови приходился на 13-й день. Расценено как проявление рефидинг-синдрома.

На 25-е сутки данные ЭхоКГ. Заключение: уплотнение восходящего отдела аорты, фиброзных колец аортального и митрального клапанов. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка. Асинергия МЖП и нижней стенки ЛЖ, ФВ 60 % (по Тейхольцу). Диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа. Полости сердца не расширены.

Клинически нарастание неврологического дефицита. Проведена коррекция лечения. Парентеральное введение фосфатсодержащих препаратов, а также энтеральное питание, в составе которого имеются фосфаты. Пациентка переведена на долечивание в неврологическое отделение. Выписана на 53-е сутки с положительной неврологической динамикой в виде появления активных движений в конечностях.

Синдром повторного кормления был сначала описан у заключенных, освобожденных из концентрационных лагерей во время Второй мировой войны, которые начали получать кормление после длительного голодания, что привело к сердечной недостаточности, неврологическим осложнениям, включающим кому, судороги, и в конечном счете к летальному исходу [3]. Патофизиология синдрома повторного кормления на сегодняшний день известна. В период голодания организм переходит от использования углеводов к использованию жиров, секреция инсулина уменьшается в ответ на снижение поступления углеводов. Метаболические превращения направлены на сведение к минимуму расщепления белка и аминокислот. При этом в печени из ацетил-КоА активируется синтез кетоновых тел (Р-оксибутирата и ацетона), которые служат источником энергии для многих тканей, в том числе и для мозга. Это приводит к уменьшению скорости распада белков и снижению потребности в глюкозе [4-6].

В период длительного голодания содержание некоторых внутриклеточных минералов значительно снижается, особенно фосфата. Однако концентрации этих минералов в сыворотке могут оставаться нормальными. Это происходит потому, что минералы в основном находятся во внутриклеточном депо. Кроме того, наблюдается снижение почечной экскреции [7].

Обычно биохимические нарушения возникают в первые 3-4 суток после начала кормления. При возвращении к нормальному питанию резкое насыщение углеводами приводит к внезапной перестройке организма с жирового на углеводный обмен. Увеличивается секреция инсулина. Глюкоза становится основным источником энергии. Инсулин стимулирует возвращение магния и калия в клетку, способствует гликогенезу и синтезу жира и белка. Эти анаболические процессы требуют фосфорилирования промежуточных веществ и, следовательно, высоких затрат внутриклеточных фосфатов. Внутриклеточное депо этих электролитов пополняется за счет быстрого уменьшения их концентрации в плазме крови [8, 9].

Истощение запасов фосфата является чрезвычайно опасным состоянием, при котором нарушаются почти все клеточные физиологические процессы. Фосфат играет важную роль в процессах клеточного дыхания, поскольку его первый этап, гликолиз, включает фосфорилирование глюкозы. Фосфат принимает участие в поддержании функции внутриклеточных ферментов, включая синтез 2,3-дифосфоглицерата, который регулирует диссоциацию кислорода и гемоглобина, участвует в буферной системе кислото- основания.

Общий уровень фосфатов в сыворотке крови составляет 3,0-5,0 мг/дл [8, 10].

Легкая гипофосфатемия: 2,5-3,0 мг/дл.

Умеренная гипофосфатемия: 1,0-2,5 мг/дл.

Тяжелая гипофосфатемия: <1,0 мг/дл.

При рефидинг-синдроме в 96 % наблюдается гипофосфатемия. Но не каждая гипофосфатемия является рефидинг-синдромом.

Этиология гипофосфатемии:

Клинические проявления гипофосфатемии:

Последствия гипофосфатемии:

Встречаемость гипофосфатемии <3,0 мг/дл.

При тяжелой травме до 75 %.

При сепсисе — 65-80 %.

При хроническом алкоголизме — 2,5-30,4 %.

Калий, основной внутриклеточный катион, также истощается при недостаточном питании. При этом сывороточная концентрация может оставаться нормальной. При повторном кормлении калий попадает в клетки, что приводит к тяжелой гипокалиемии. Это вызывает нарушения в потенциале электрохимической мембраны, что приводит, например, к аритмиям и остановке сердца [8, 11-13].

Магний, другой преимущественно внутриклеточный катион, является важным коферментом в большинстве ферментных систем, включая окислительное фосфори- лирование и продукцию АТФ. Магний влияет на мембранный потенциал, а его дефицит может привести к сердечной дисфункции и нервно-мышечным осложнениям.

Потребление глюкозы после периода голодания подавляет глюконеогенез за счет выделения инсулина. Поэтому чрезмерное введение может привести к гипергликемии и ее последствиям: дегидратации, метаболическому ацидозу и кетоацидозу. Избыток глюкозы также приводит к липогенезу (опять же в результате стимуляции инсулином), который может вызвать жировой гепатоз печени, увеличение выработки углекислого газа, гиперкапнию и дыхательную недостаточность [12, 14].

Изменения в углеводном обмене оказывают глубокое влияние на баланс натрия и воды. Введение углеводов в рацион приводит к быстрому снижению почечной экскреции натрия и воды. Если затем для поддержания нормального выделения мочи проводится инфузия, у пациентов может быстро развиться перегрузка жидкостью. Это может привести к застойной сердечной недостаточности, отеку легких и аритмии [15-18]. Несмотря на то что при недостаточном потреблении дефицит витаминов может возникать с различной скоростью, тиамин является наиболее важным при осложнениях повторного кормления. Его недостаток приводит к энцефалопатии Вернике (глазные аномалии, атаксия, спутанность сознания, гипотермия, кома) или синдрому Корсакова (ретроградная и антероградная амнезия, конфабуляция) [19, 20].

Риск возникает при наличии одного или нескольких из следующих условий:

Либо при наличии двух или более из следующих условий:

Чтобы обеспечить адекватную профилактику, NICE рекомендует провести тщательную оценку питания перед началом повторного кормления. Следует установить недавнее изменение веса, рацион питания, потребление алкоголя, а также социальные и психологические проблемы. Плазменные электролиты (особенно фосфат, натрий, калий и магний) и глюкоза должны быть измерены на базовом уровне перед кормлением, а любые недостатки должны быть исправлены во время кормления с тщательным мониторингом [20].

Для пациентов с высоким риском развития рефидинг- синдрома пополнение энергии должно начинаться медленно (максимум 0,042 МДж/кг/24 часа) и должно быть адаптировано к каждому пациенту. Затем энергетическая доставка может быть увеличена для удовлетворения или превышения полных потребностей в течение четырех-семи дней. У пациентов с недостаточным питанием (индекс массы тела <14 или незначительное потребление в течение двух или более недель) NICE рекомендует начинать повторное кормление из расчета не более 0,021 МДж/кг/24 часа и проводить мониторинг сердечной деятельности из-за риска нарушений ритма сердца. В рекомендациях NICE также говорится, что исправлять дисбаланс электролитов и жидкости перед кормлением не нужно и что это следует делать вместе с кормлением.

Прием витаминов рекомендовано начать немедленно до и в течение первых 10 дней повторного кормления. Следует принимать пероральные, энтеральные или внутривенные добавки калия, фосфата, кальция и магния, если уровень электролитов крови невысок перед повторным кормлением. Однако отсутствуют качественные исследования точных уровней добавок, и поэтому NICE не указывает требуемые уровни этих добавок.

В России отдельное лекарство, содержащее фосфат, не зарегистрировано. Фосфат входит только в состав парентерального, энтерального питания последнего поколения.

Встречаемость гипофосфатемии — при парентеральном питании с добавлением фосфатов в 30-38 %, при отсутствии фосфатов в парентеральном питании — 100 %.

Мы рекомендуем больным сыр и молоко, которые являются источником фосфата.

Уровни электролита следует измерять один раз в день в течение одной недели и не менее трех раз в течение следующей недели [12, 17].

Профилактика рефидинг-синдрома:

Синдром повторного кормления определен как потенциально фатальный сдвиг в жидкостях и электролитах, который может возникнуть у истощенных пациентов. Ключевым клиническим маркером этого является гипофосфатемия — очень низкий уровень фосфора в крови. Однако пониженное содержание калия, кальция, магния и витамина B1 в крови также может сыграть свою роль. Высокий риск развития рефидинг-синдрома отмечается у пациентов с хронической алиментарной недостаточностью и/или не принимающих пищу более 10 дней. Повторное кормление следует начинать при низком уровне замещения энергии. Прием витаминов следует начинать с повторного кормления и продолжать не менее 10 дней. Исправление дисбаланса электролитов и жидкости перед кормлением не требуется; это следует делать вместе с кормлением. В исследованиях сообщается о 100%-ной частоте гипофосфатемии у пациентов, получающих для общего парентерального питания растворы, которые не содержат фосфора. При использовании растворов, содержащих фосфаты, заболеваемость может снизиться до 18 %.