Рак желудка — злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия слизистой оболочки желудка. Это одна из самых распространенных злокачественных опухолей, уступая лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. Каждый год в РФ регистрируют около 39 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания [1].

Хронический лимфолейкоз — одно из наиболее распространенных онкогематологических заболеваний. Также это наиболее частый вариант лейкоза среди представителей европеоидной расы. По непонятным причинам редко встречается среди населения стран Восточной Азии. Дебют заболевания происходит в пожилом возрасте — медианный возраст на момент постановки диагноза составляет 70-72 года. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины [2, 3]. Стандартом терапии являются химиотерапевтические режимы с включением нуклеотидных аналогов, алкилирующих препаратов и моноклональных антител. Один из наиболее эффективных режимов — FCR (англ. fludarabine, cyclophosphamide, rituximab) [4].

Рак желудка, который развивается у пациента с ХЛЛ, может быть обусловлен иммунологическими нарушениями, а также быть связан с другими этиологическими факторами, такими как инфекция Helicobacter pylori, курение и другие причины. В свою очередь, снижение иммунокомпетентности при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) является, скорее всего, причиной более частого развития новых опухолей, чем в соответствующей возрастной популяции, не имеющей ХЛЛ в анамнезе [5, 6]. Актуальность данного клинического случая заключается в том, что существует высокий риск развития злокачественного новообразования у пациентов с хроническим лимфолейкозом.

Пациент И., 1955 года рождения, поступает в плановом порядке в Клинику БГМУ 27.08.18 г. на очередной курс химиотерапии с жалобами на выраженную слабость. Из анамнеза известно, что пациент болеет хроническим лимфолейкозом стадии В по Binet в течение двух лет (диагноз установлен в 2016 г.). Пациент наблюдался у врача- гематолога по месту жительства, лечение не получал.

Заключение: КМП нормоклеточный, мегакариоцитарный росток деятельный, миелоидный и эритроцитарный ростки сужены. Увеличено количество лимфоцитов.

Неоднократно получал курсы химиотерапии (ХТ) согласно клиническим рекомендациям по лечению хронического лимфолейкоза в Клинике БГМУ (09-19.06.18). Схема терапии FCR: Флударабин 70 мг 2-4-й день ХТ, Эндоксан 500 мг 2-4-й день цикла, Ритуксимаб 700 мг 1-й день ХТ. 23.07-02.08.18, схема терапии: FCR [7, 8]. Объективно на 27.08.18 г.: состояние удовлетворительное, сознание ясное, видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Органы дыхания: аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные, приглушены, патологические шумы не выслушиваются, АД 110/60 мм рт. ст., пульс 64 в мин., ЧСС 64 в мин. Органы пищеварения: язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 4 см, желчный пузырь не пальпируется, перистальтика кишечника выслушивается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кал обычного цвета, обычной консистенции. Диурез адекватный, моча светло-желтого цвета.

На УЗИ органов брюшной полости 28.08.18 г.: печень +30 мм за счет обеих долей, структура неоднородная, желчный пузырь среднего объема, селезенка 142x66 мм, структура без особенностей, поджелудочная железа обычных размеров, контуры четкие. На ФГС 28.08.18 г.:

Катаральный эзофагит. Дилятация кардии. Субатрофический гастрит. Bl кардиоэзофагеальной зоны? Биопсия. Верификация диагноза по гистологии. Гистологическое заключение от 31.08.18 г.: умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка с тенденцией к ослизне- нию, инфильтративный рост, с эрозированием.

Проведена химиотерапия по схеме FCR (Флударабин 70 мг 2-4-й день ХТ, Эндоксан 500 мг 2-4-й день цикла, Ритуксимаб 700 мг 1-й день ХТ).

Рекомендована повторная госпитализация 24.09.18 г. в онкологическое отделение Клиники БГМУ для решения вопроса о тактике лечения с учетом выявленной аденокарциномы желудка совместно с хирургами.

25.09.18 г. Пациенту И. проведен курс химиотерапии по схеме FCR (Флударабин 70 мг 2-4-й день ХТ, Эндоксан 500 мг 2-4-й день цикла, Ритуксимаб 700 мг 1-й день ХТ). Консультирован профессором, д.м.н. М. В. Тимербулатовым по поводу Bl тела желудка. Рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, назначен контроль общего анализа крови на 15.10.18 г. с последующим решением вопроса о дате операции (резекция желудка в связи с Bl тела желудка).

29.10.18 г. Пациент И. поступает в плановом порядке в онкологическое отделение Клиники БГМУ на оперативное лечение по поводу Bl тела желудка.

Проведена МРТ органов брюшной полости (ОБП) с контрастированием 02.10.18 г. По данным МРТ: Т-r желудка (в кардиальном отделе желудка по малой кривизне на широком основании массивное 65x44x40 мм объемное образование по типу цветной капусты, несколько неоднородной структуры, наружный контур желудка в области основания образования неровный, втянут, в него впадает множество извитых, расширенных артерий), данных за mts не получено.

Проведена диагностическая лапароскопия 30.10.18 г. При ревизии ОБП петли тонкой кишки без патологических изменений. По малой кривизне кардиального отдела желудка с переходом в нижнюю треть пищевода определяется опухоль размерами до 5,0 см. По большой кривизне и по малой кривизне визуализируются увеличенные лимфатические узлы. Произведена резекция соответствующих лимфатических узлов. Материал взят на гистологическое исследование. Решением консилиума врачей рекомендовано провести операцию по результатам гистологического исследования. Было принято решение об изменении объема операции. Проведена КТ ОБП 02.11.18 г. (рис. 1-3). По КТ: объемное образование желудка (не исключается его распространение на область абдоминального отдела пищевода). Оперативное лечение (гастрэктомия) 06.11.18 г.: лапароскопическая гастрэктомия с резекцией пищевода с формированием анастомоза по Ру (рис. 4, 5). Гистологическое заключение: Высокодифференцированная аденокарцинома желудка с ослизнением, прорастанием всех слоев стенки (на фоне хронического лимфопролиферативного заболевания). Элементы опухоли представлены в сальнике.

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) 07.11.18 г.: легкие без очагово-инфильтративных изменений.

УЗИ плевральных синусов и брюшной полости 08.11.18 г.: в правом плевральном синусе 400-500 мл свободной жидкости, в левом 200-300 мл свободной жидкости. В брюшной полости и малом тазу свободная жидкость не визуализируется, петли тонкой кишки не растянуты. Перистальтика сохранена.

Рентгенография ОБП 17.11.18 г.: по левому флангу брюшной полости единичные чаши Клойбера. Свободный газ в брюшной полости не определяется.

На данный момент пациент проходит курс реабилитации, очередной курс химиотерапии запланирован после стабилизации состояния.

Была проанализирована история болезни пациента мужчины И. 63 лет, которому с июня 2016 г. установлен диагноз хронический лимфолейкоз. В августе 2018 г. проходил очередной курс химиотерапии, проведена ФГС, по результатам гистологического исследования выявлена аденокарцинома желудка, однако жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не было, беспокоила только слабость, потери массы тела не было. Также была проведена МРТ органов брюшной полости с контрастированием, где обнаружено объемное образование желудка. В октябре 2018 г. проведена диагностическая лапароскопия, выполнена резекция лимфатических узлов, которые в последующем были направлены на гистологическое исследование. Принято решение об оперативном лечении рака желудка. В ноябре 2018 г. проведена лапароскопическая гастрэктомия с резекцией пищевода, были обнаружены метастазы в сальнике. Рак желудка установлен через 26 месяцев после постановки диагноза «хронический лимфолейкоз». Закономерность это или следствие, остается вопросом.

Анализируя данный клинический случай, можно сделать вывод, что ХЛЛ может приводить к различным иммунологическим нарушениям, которые, в свою очередь, повышают риск развития злокачественного новообразования. Необходимо учитывать, что высокий уровень миелосупрессии отмечается и при стандартной внутривенной FCR, а также тот факт, что средний возраст пациентов с ХЛЛ в настоящее время составляет 72 года, также необходимо рассматривать гематологическую токсичность в качестве основной проблемы, и особенно у пожилых пациентов с ХЛЛ [9, 10]. Закономерность локализации раковых поражений при лейкозах отмечается в статистическом материале Mersheimer, Ringel и Eisenberg. Из 57 случаев лейкозов, сочетавшихся с карциномами, последние в 38,7 % располагались в пищеварительной, в 15,8 % — в мужской половой системе, в 14 % — на коже, в 8,8 % — в женской половой системе, в 7,1 % — в дыхательной, в 5,3 % — в мочевой системе, в 3,6 % — в кроветворной и лимфатической ткани, в 3,5 % — в молочной железе и в 3,5 % — в органах других систем. Также имеются данные о времени возникновения рака по отношению к сроку установления диагноза лейкоза: диагноз злокачественной опухоли и лейкоза был установлен одновременно в 43,9 % случаев, с интервалом от 1 до 6 месяцев — в 14 %, от 7 до 12 месяцев — в 1,8 %, от 13 до 18 месяцев — в 5,3 %, от 19 до 24 месяцев — в 3 %, от 25 до 36 месяцев — в 5,3 %, от 37 до 48 месяцев — в 8,8 %, от 49 до 60 месяцев — в 1,8 %, от 61 до 120 месяцев — в 10,5 % и более 120 месяцев — в 5,3 % случаев.

Эти данные интересны тем, что они дают определенное представление о наиболее частых интервалах в сроках диагностирования данных патологических процессов. Более половины синхронных поражений составляют сочетания, диагностированные одновременно (без интервала) и с промежутком 1—6 месяцев. Примерно такое же, но несколько меньшее число сочетаний могут рассматриваться как метахронные, при этом наблюдается некоторое нарастание числа больных по мере увеличения интервала [11, 12]. Это подтверждает и наш клинический случай. Можно предположить, что ХЛЛ является причинным фактором развития карциномы желудка у пациента И. Также можно предположить, что фактором, предрасполагающим развитие злокачественной опухоли желудка у пациента с ХЛЛ, могло быть иммуносупрессивное состояние. В работе Stacher, Bohnel обсуждался вопрос, является ли одновременное возникновение лейкемии и злокачественных опухолей случайным совладением или проявлением одного и того же патогенетического механизма. Из 285 больных хроническим лимфолейкозом у 11 (3,9 %) одновременно обнаружили злокачественные опухоли. На основании изучения соотношения между временем возникновения хронического лимфолейкоза, опухоли и метастазов этих больных разделили на 3 группы. Первая группа — сначала возникает лимфолейкоз, затем опухоль и метастазы. Вторая группа — сначала возникает лимфолей- коз, затем наступает спонтанная ремиссия к моменту выявления опухоли. Третья группа — устанавливается злокачественная опухоль, которая радикально удаляется, через различные промежутки времени после операции развивается лимфолейкоз, протекающий доброкачественно; отсутствуют метастазы опухоли. Авторы отмечают, что в случаях поражения лимфатической системы (лимфолейкоз) течение злокачественной опухоли стремительное, с более ранним появлением метастазов. Отсюда ясно, что все случаи спонтанных ремиссий при лимфолейкозе заставляют особенно тщательно обследовать больного с целью выявления злокачественной опухоли [13, 14, 15].

Таким образом, на примере клинического случая и обзора доступной литературы продемонстрировано, что причинными факторами развития аденокарциномы желудка могли послужить либо ХЛЛ, либо иммуносупрессивное состояние.

Наличие аденокарциномы желудка у пациентов с хроническим лимфолейкозом значительно осложняет течение и исход основного заболевания. Решение относительно тактики ведения пациентов принимается каждый раз индивидуально с учетом тяжести онкологического заболевания и влияет на выбор схемы проводимой терапии. При этом все случаи спонтанных ремиссий при лимфолейкозе должны сопровождаться расширенным скринингом в отношении ранней диагностики злокачественных новообразований.