Идиопатическое макулярное отверстие (ИМО) — частая патология заднего сегмента глаза, приводящая к нару­шению зрительных функций в виде снижения остроты зрения и появления метаморфопсии [1-5]. Главным фак­тором в патогенезе данного заболевания является задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ), которая является естественным возрастным процессом. Волокна стекло­видного тела, сокращаясь, приводят к образованию трак- ционных сил, исходом которых может являться формиро­вание сквозного дефекта фовеальной зоны [6-8]. Основополагающим методом лечения ИМО в большин­стве случаев становится трансконъюнктивальная трех­портовая гильотинная витрэктомия [9, 10]. Главным направлением совершенствования процесса витрэкто- мии является увеличение скорости и безопасности эта­па удаления стекловидного тела, достигаемое с помо­щью увеличения частоты резов, уменьшения размера инструментов и инвазивности хирургии. В ключе по­следующего развития витрэктомии наиболее актуально применение ультразвуковой энергии для фрагментации стекловидного тела [11, 12]. 

Сотрудниками кафедры офтальмологии с курсом ИДПО БашГМУ совместно с отделом микрохирурги­ческого оборудования ЗАО «Оптимедсервис» создана система ультразвуковой витрэктомии калибра 25G на базе отечественной офтальмохирургической систе­мы «Оптимед Профи» (РУ № ФСР 2011/11396) [13]. Ультразвуковая витрэктомия имеет принципиально иной механизм действия, сущность которого заключает­ся в преобразовании стекловидного тела в легкоудаляе- мую эмульсию с помощью ультразвука, в отличие от тра­диционной гильотинной методики, которая основана на повторении циклов «аспирация-рез», которые сопро­вождаются более или менее выраженной нестабильно­стью аспирационного потока, создающей предпосылки для ятрогенных повреждений сетчатки [14, 15].

Цель: демонстрация клинического случая успешного хирургического лечения идиопатического макулярно­го отверстия с применением ультразвуковой витрэктомии 25G.

Пациентка Я., 1958 г. р., обратилась в Центр лазерного восстановления зрения «Оптимед» (г. Уфа) в мае 2019 года с жалобами на ухудшение зрения, выпадение цен­трального зрения и метаморфопсии правого глаза в те­чение недели.

Пациентке было проведено полное офтальмологическое обследование, а также исследования на оптическом ко­герентном томографе-ангиографе Avanti XR (Optovue, США) с использованием программного обеспечения AngioVue (Software Version: 2017.1.0.155) (рис. 1А). Данные предоперационного обследования: Visus OD = 0,3 c коррекцией 0,5, Visus OS = 0,9. ВГД: OD = 17 мм рт. ст., OS = 16 мм рт. ст.

Снимок с помощью фундус-камеры с 24-мегапиксель- ной матрицей ZEISS VISUCAM 524/224: в макулярной области правого глаза сглаженность фовеолярного рефлекса, появление желтого кольца вследствие пере­распределения ксантофильного пигмента (рис. 2А).

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ): на томограмме правого глаза, проходящей через центр фовеальной ямки, визуализируется де­фект слоев нейроэпителия диаметром 95 мкм, виден отрыв «крышечки» от края отверстия вследствие тракции со стороны задней гиалоидной мембраны с формированием сквозного дефекта, который офтальмоскопически не виден (рис. 3А).

Пациентке выставлен диагноз: Витреомакулярный тракционный синдром. Идиопатическое макулярное отверстие, 3-я стадия (по J.D. Gass).

Выполнена трехпортовая субтотальная ультразвуковая витрэктомия калибра 25G на универсальной офтальмо­хирургической системе «Оптимед Профи» («Оптимед- сервис», Россия) с нанесением красителя («Оптимед») и последующим пилингом внутренней пограничной мембраны и сопоставлением краев макулярного отвер­стия. В качестве тампонирующего агента использовалась газовоздушная смесь (5 % перфторциклобутан) [14]. Эмульсификация стекловидного тела выполнялась с ис­пользованием следующих параметров ультразвука: ча­стота 32 килогерца — эквивалентна 1 920 000 «рез»/мин, мощность ультразвука до 20 %, эквивалентна амплиту­де колебаний до 20 мкм [9].

Все манипуляции выполняли под контролем интраопе- рационной оптической когерентной томографии на ми­кроскопе Carl Zeiss OPMI Lumera 700.

Анатомический результат операции и динамика вос­становления структуры капиллярных сетей сетчатки при идиопатическом макулярном отверстии в раз­личные послеоперационные сроки демонстрируются на рисунке 1Б, В.

В результате операции был достигнут положительный анатомический эффект — закрытие макулярного отверстия, что было подтверждено интраоперационной ОКТ. Конфигурация фовеальной ямки и микроархи­тектоника наружных слоев нейроэпителия в макуляр­ной зоне были восстановлены. Специфических ослож­нений, связанных с воздействием ультразвука, таких как дезорганизация и деструкция слоев нейроэпителия, не зарегистрировано.

В данном клиническом случае для эффективного прове­дения витрэктомии было предпочтительнее применять более низкие значения вакуума, в отличие от традици­онной гильотинной методики. Таким образом, на этапе инициации отделения задней гиалоидной мембраны ис­пользовался уровень вакуума равный 300-350 мм рт. ст. (при традиционной методике применяется уровень ва­куума 600 мм рт. ст.), на этапе периферической витрэк- томии — 150-200 мм рт. ст. (при традиционной методике применяется уровень вакуума 350-400 мм рт. ст.).

Это связано с отличиями в конструкции и увеличенном диаметре аспирационной магистрали ультразвукового витреотома. В отличие от традиционной гильотинной конструкции витреотомов, работающих за счет движе­ния ножа внутри трубки, ультразвуковой витреотом имеет одну трубку, что позволяет существенно увели­чить просвет аспирационного канала и скорость потока в аспирационной магистрали.

Время, затраченное на проведение витрэктомии с применением ультразвука — 282 с (при традиционной гильотинной методике средняя продолжительность витрэктомии составляет 400-500 с) [11].

Через 7 дней после операции пациентка отметила улучшение остроты зрения (Visus OD = 0,5, с коррек­цией 0,7). На глазном дне: в макулярной области — восстановление нормального фовеолярного рефлекса (рис. 2Б). Через 30 дней также наблюдалась положи­тельная динамика по остроте зрения (Visus OD = 0,7, с коррекцией 0,9).

По данным ОКТ через 7 дней после операции: восста­новление конфигурации фовеа вследствие устранения тракции, сохранение дефекта миоидной и эллипсоид­ной зоны фоторецепторов (рис. 3Б). ОКТ через 30 дней после операции: полное восстановление правильной конфигурации фовеального углубления (рис. 3В). Достигнутый анатомический результат остался ста­бильным в течение трехмесячного наблюдения.

Положительный анатомический результат операции, отсутствие ретинальных осложнений, связанных с при­менением ультразвука, а также положительная дина­мика остроты зрения в послеоперационном периоде свидетельствуют о безопасности и эффективности при­менения технологии ультразвуковой витрэктомии. Таким образом, субтотальная ультразвуковая витрэктомия с пилингом ВПМ и газовой тампонадой — эффектив­ный метод лечения идиопатического макулярного отвер­стия, обеспечивающий высокие зрительные функции.

Информация о конфликте интересов.Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.Данная работа не финансировалась.