Аденомы гипофиза представляют собой доброкаче­ственные новообразования передней доли гипофиза, на которые приходится 10-15 % всех внутричерепных опухолей [1]. Таким образом, они являются одними из наиболее распространенных первичных внутриче­репных опухолей. Некоторые из этих новообразований являются локально инвазивными. Только очень не­большая часть (0,1-0,2 %) также показывает признаки злокачественности. К 30 годам от аденомы гипофиза лечатся больше женщины. Однако в более старшем воз­расте аденома гипофиза чаще встречается у мужчин [2]. Возможным объяснением этого является то, что такие симптомы, как аменорея или галакторея, чаще стано­вятся причиной диагноза у молодых женщин. В адено­мах гипофиза необходимо проводить различие между гормон-продуцирующими и гормон-неактивными опу­холями. Кроме того, аденомы гипофиза подразделяют­ся на макроаденомы (>1 см) и микроаденомы (<1 см). Характер роста этих опухолей может быть очень раз­личным. По мере увеличения размера опухоли может происходить супраселлярное расширение с компрес­сией зрительного хиазма или параселлярной инвазией в кавернозный синус. Редко при пролактиномах из-за инвазивного роста вдоль основания черепа происходит разрыв в клиновидной пазухе. Иногда опухоли диагно­стируются очень поздно, размером >4 см. В этих слу­чаях говорят о «гигантских аденомах». Это может быть локальное сдавление в области гипоталамуса, окклю­зия спинномозговой жидкости в области III желудочка, что приводит к гидроцефалии.

В зависимости от линии клеток, из которой они прои­зошли, опухоли могут продуцировать и секретировать все гормоны аденогипофиза, что может привести к ме­таболическим заболеваниям. Чаще всего (30-50 % аде­ном гипофиза) пролактин вырабатывается аденомами гипофиза [3, 4]. Избыток пролактина вызывает гипогонадизм путем подавления секреции гонадотропина. Это проявляется в потере либидо у женщин с галактореей и аменореей и у мужчин с нарушением потен­ции. Вторым наиболее распространенным гормоном, на который может влиять гиперсекреция, вызванная аденомой, является соматотропин. Около 10-15 % аде­ном гипофиза выделяют гормон роста [3, 4]. В детстве это проявляется через избыточный рост, а во взрослой жизни — через акромегалию. Типичные акромегалические стигматы включают увеличение носа, губ, ги­пертрофию лица, щек и подбородка, включая макроглоссию, увеличение рук и ног и внутренних органов. Пациенты часто страдают синдромом обструктивного апноэ во сне, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, болями в суставах и гипергидрозом. Без ле­чения гипертрофическая кардиомиопатия может при­вести к летальным осложнениям в течение нескольких лет. Симптомы болезни Кушинга (5 % аденом гипофи­за) вызваны аденомой с гиперсекрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), что впоследствии при­водит к центральной гиперсекреции кортизола в коре надпочечников [3, 4]. Наблюдается типичная эритема и атрофия с образованием бороздок. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз, мышечная атрофия являются наиболее важными сопутствующи­ми факторами, которые существенно влияют на те­чение заболевания. Очень редко (<2 %) наблюдается связанная с опухолью гиперсекреция гормона щито­видной железы (ТТГ), что приводит к гипертиреозу. По сравнению с первичным гипертиреозом заболе­вание встречается крайне редко. Относительно часто в препаратах опухоли может быть обнаружена секре­ция гонадотропинов, прежде всего лютеинизирующе- го гормона (ЛГ). Однако значимость этих результатов неясна. Клинически опухоли проявляют себя как гормон-активные аденомы.

Около 30 % аденом гипофиза не продуцируют гормо­ны [5]. Эти опухоли обычно симптоматичны по мас­се. В большинстве случаев это сжатие chiasma opticum, которое может привести к нарушениям зрения с патогномоничной битемпоральной гемианопсией. Недо­статочность аденогипофиза часто выявляется только при эндокринологической диагностике. Гораздо реже сдавление кавернозного синуса может привести к сбо­ям черепных нервов III, IV, V и VI.

В то время как аденомы гипофиза, безусловно, явля­ются наиболее распространенными внутриклеточ­ными опухолями, существует ряд диагнозов, кото­рые необходимо учитывать. Для кистозных, чисто интраселлярных поражений, можно рассмотреть кисту из мешка Ратке и коллоидную кисту. В редких случаях в этой области диагностируется дермоид или эпидермоид [6]. Краниофарингиомы встречаются как в кистозной, так и в твердой формах [7]. Типич­ной локализацией для краниофарингиом является супраселлярная, с контактом со стеблем гипофиза. Расширение опухоли в III желудок или пара- и ретроселлярную области встречаются гораздо чаще, чем аденомы гипофиза. Чрезвычайно редким является рак гипофиза (~0,1 % аденом гипофиза), который харак­теризуется метастазированием. Тем не менее более распространенной группой опухолей, которые могут быть четко отделены морфологически от аденом гипо­физа, являются менингиомы, хордомы и хондросаркомы. Хотя эти опухоли также встречаются в непосред­ственной близости от Sella turcica, они обычно имеют специфическую схему роста и приводят к изменениям в гипофизе, только позже.

Диагностическая оценка аденом гипофиза сложна и требует междисциплинарного сотрудничества невро­логов, нейрохирургов, эндокринологов, офтальмологов и рентгенологов. Инвазивные опухоли также требуют привлечения ЛОР-специалистов.

Если имеется подозрение на аденому гипофиза, паци­енты должны быть тщательно проверены на наличие потенциальных симптомов. Это включает в себя невро­логическое обследование с особым вниманием к остро­те зрения и глазодвигательной системе, поскольку опу­холи могут вызывать симптомы сдавления зрительного хиазма, зрительного нерва или нервов глазной мышцы, которые пациент не воспринимает. Для очень больших опухолей (гигантская аденома) будут характерны сим­птомы нарушения функций гипоталамуса и лимбиче­ской системы.

Визуализация формирует центральную опору диагно­стики различных патологических изменений в гипофи­зе. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора. Тонкопленочные рентгенограммы Sella turcica в коронарном и сагиттальном направлениях срезов в T2 и Tl, проведенные с контрастными веще­ствами и без них, обеспечивают лучшую диагностиче­скую селективность и должны быть включены в любое исследование МРТ при гипофизарных процессах.

Периметрия и визуализация у офтальмолога являются частью любого исследования аденомы гипофиза. В слу­чае ненормальных результатов следует искать деком­прессию.

Исследование эндокринной функции аденогипофиза должно начинаться с терапии изменений гипофиза. Сна­чала определяются уровни базальных гормонов гипофи­за. К ним относятся пролактин (ПРЛ), АКТГ с кортизо­лом, соматотропный гормон (СТГ) с инсулиноподобным фактором роста-1 (ИФР-1), ТТГ и ЛГ, фолликулости­мулирующий гормон (ФСГ) и эстрадиол. Выраженная гипофункция может быть обнаружена уже в этом ис­следовании. Наличие выраженной гиперпролактинемии с ПРЛ более чем в 5 раз выше верхнего контрольного предела указывает на наличие пролактиномы. Однако исключение гормональной избыточной или недостаточ­ной функции может быть сделано только с помощью тестов стимуляции или подавления. Если обнаружена патологическая секреция СТГ, АКТГ или ТТГ, наряду с обнаружением изменений гипофиза на МРТ, есть по­казания к хирургическому вмешательству.

Консервативная терапия доступна только при пролактиноме. Даже при очень больших опухолях небольшая доза агонистов дофамина в течение короткого време­ни может привести к заметному уменьшению объема опухоли. Агонисты дофамина являются препаратом первой линии для лечения пролактином. Но одним из недостатков является то, что лечение должно прово­диться в течение нескольких лет или до конца жизни [8]. Хотя терапия имеет мало побочных эффектов, она переносится не всеми пациентами. Около 10 % паци­ентов не реагируют на лечение даже при высоких до­зах агонистов дофамина [9]. Этим пациентам показа­но хирургическое лечение. Медикаментозная терапия при акромегалии и болезни Кушинга с целью нормали­зации гормонального баланса играет второстепенную роль в первичной терапии, но используется в рези­стентных к терапии случаях.

Хирургия — это лечение выбора для всех симптомати­ческих аденом гипофиза, кроме пролактином. В случае прогрессирования размера, когда возникают эндокри­нологические или офтальмологические симптомы, по­казана операция. Для более крупных бессимптомных опухолей в контакте или смещении от зрительного хиазма показана операция. На этом этапе необходимо тесное междисциплинарное сотрудничество.

Резекция аденомы гипофиза происходит через транс­назальный транссфеноидальный доступ. Только в ред­ких гигантских аденомах с над- и параселлярным ро­стом иногда указывается транскраниальный доступ. Транссфеноидальный подход к гипофизу впервые был выполнен в 1907 году Германом Шлоффом [10]. С мо­мента появления микрохирургической технологии для освещения и увеличения использовался хирургиче­ский микроскоп. В последние два десятилетия эндоскоп становится все более популярным в хирургии гипофиза [11]. Эндоскопическая техника обеспечивает панорам­ный обзор клиновидной пазухи, что значительно упро­щает оценку сложных анатомических условий. Кроме того, использование эндоскопа позволяет расширить трансназальный доступ к средней линии основания черепа. При лечении классических аденом гипофиза эти две методики в настоящее время считаются экви­валентными. Тем не менее в литературе есть некоторые доказательства того, что эндоскопическая техника мо­жет выиграть от лучшей визуализации и раннего вы­явления дисфункции гипофиза [12].

В дополнение к различным хирургическим методам все чаще в хирургии гипофиза используется интраоперационная компьютерная навигация. В связи с этим важ­ную роль играет интраоперационная МРТ (иМРТ). При использовании микрохирургической технологии иMRT может компенсировать отсутствие ясности и значи­тельно увеличить степень резекции [12, 13]. В то же время резектируемые остатки опухоли можно удалить с эндоскопической техникой в сочетании с иMRT, что­бы распознавать инвазивные аденомы гипофиза и уве­личивать частоту полных резекций аденомы [12, 13]. В результате выживание без прогрессирования может быть значительно продлено [14].

К интраоперационным методам визуализации также относится флуоресценция с индоцианином зеленым [15]. Во время операции клиновидная пазуха сначала открывается через клиновидную впадину и устье. В за­висимости от требуемого размера доступа этот шаг может быть выполнен с обеих сторон и межсфеноидная перегородка может быть удалена. Доступ к клино­видной пазухе через заднюю решетчатую кость также возможен, но требуется только во время обширной операции. При данном доступе со слизистой оболочкой носа следует контактировать как можно осторожнее, чтобы предотвратить возможные послеоперационные симптомы из-за нарушения мукоцилиарного клиренса (инкрустация, заложенность носа, синусит). При реци­дивах и более крупных дефектах может потребоваться реконструкция основания черепа с помощью слизистой оболочки носа [16].

После вскрытия клиновидной пазухи открывается моз­говая оболочка. Здесь использование интраоперационной навигации может облегчить ориентацию и помочь лучше определить пределы резекции. Ткань аденомы обычно очень мягкая и хорошо отличается от соседних структур.

При опухолях без инвазии в кавернозный синус полная резекция опухоли может быть достигнута более чем в 80 % случаев [12]. Однако опухоль нередко проникает в кавернозный синус, клиновидную пазуху или внутри­черепную диафрагму через диафрагму спинки турецко­го седла. Тогда резекция становится значительно более сложной, а резектабельность снижается. Частота пол­ных резекций снижается до <40 % [17].

В случае первичной терапии аденомы гипофиза луче­вая терапия показана только в исключительных случа­ях. Основным показанием для лучевой терапии в виде стереотаксического однократного облучения является прежде всего лечение нерезектабельных остатков опу­холи или рецидива опухоли. Доза 15-25 Гр вводится за один сеанс. При этой дозе локальный контроль опу­холи достигается более чем в 90 % случаев через 5 лет [18]. Ограничивающими дозу структурами являют­ся зрительный хиазм и зрительный нерв. Тщательное планирование может снизить частоту повреждения зрительного нерва, вызванного терапией, до максимум 4 % случаев. Возникновение недостаточности передней доли гипофиза также зависит от дозы и увеличивается от >11 Гр до 51 % через 5 лет [19].

Одним из наиболее распространенных осложнений яв­ляется риноликворея. Согласно современным исследо­ваниям, заболеваемость составляет от 2 до 6 % [20, 21]. Текущие исследования не показывают повышенного ри­ска ликвореи, связанного с эндоскопической техникой [12, 22]. В то же время инфекционные осложнения в ре­зультате инвазии встречаются редко. Риск составляет 0,4-3,7 % [20, 22, 23]. Транссфеноидальная декомпрессия зрительного хиазма является успешной в большинстве случаев независимо от используемой методики. В на­стоящем анализе операций степень коррекции зрения достигла почти 70 % [24, 25]. Следующая важная цель — послеоперационное сохранение функции гипофиза. Риск новой послеоперационной недостаточности перед­ней доли гипофиза в настоящее время составляет от 6 до 15 % [22, 26, 27]. Размер аденомы и инвазивность яв­ляются важными прогностическими факторами, кото­рые способствуют возникновению послеоперационной эффективности передней доли гипофиза. В настоящее время заболеваемость несахарным диабетом как ос­ложнением операции на аденоме гипофиза составляет 6-11 % [12, 22]. Вполне возможно, что эндоскопическая техника может уменьшить случайную ятрогенную трав­му за счет лучшей визуализации гипофиза, тем самым сохраняя его функциональность [12, 26]. Сосудистые осложнения очень редки. Наиболее частым осложнени­ем является носовое кровотечение (1-3 % случаев) [20, 22]. Повреждение внутренней сонной артерии является чрезвычайно редким (0-1,3 %), но серьезным осложне­нием, которое требует немедленного нейрорадиологиче- ского вмешательства с эндоваскулярной окклюзией по­врежденного сосуда [22].

Регулярный контроль зависит от размера опухоли и ди­намики ее роста. Однако обычно проводится ежегодная МРТ-проверка и двухлетнее эндокринное и офтальмо­логическое обследование. Важным аспектом является возраст. Молодым пациентам рекомендуется хирурги­ческое вмешательство, даже если функция гипофиза со­храняется. Первый эндокринологический послеопера­ционный контроль нужно проходить через 4-6 недель. Дальнейший контроль проводится ежегодно у паци­ентов без нарушения парциальных функций гипофиза и у пациентов с нарушениями после первоначальной за­местительной терапии с интервалом в полгода. Первый послеоперационный контроль с помощью МРТ обычно делают через 3-6 месяцев после операции. Дальнейший контроль проводится раз в год, а затем раз в 2-3 года.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Инфoрмaция o спoнсoрстве. Дaннaя рaбoтa не финaнсирoвaлaсь.