Опухолевые новообразования червеобразного отрост­ка являются редкой патологией с частотой до 0,1 % ко всем выполненным аппендэктомиям и в 0,5 % ко всем формам злокачественных опухолей толстой кишки [1-4]. Однако истинная частота данной пато­логии неизвестна, так как диагноз устанавливается только после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита и рассчитывается по отношению к количеству выполненных аппендэктомий [4-7]. Чер­веобразный отросток не принимает активного участия в пищеварительных процессах и выполняет преимуще­ственно иммуногенную функцию, пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки аппендикса по сравнению с другими отделами желудочно-кишеч­ного тракта имеет более низкую активность [7-10]. Этим обусловлено редкое развитие неопластических процессов в данной области и отсутствие характерной клинической картины. По данным разных авторов, в числе новообразований аппендикса чаще встречают­ся нейроэндокринные опухоли (в 65-90 %), реже аде­нокарциномы (до 20 %), муцинозные (псевдомиксомы) (до 1-8 %), крайне редко скиррозный и плоскоклеточ­ный рак [1, 3, 6, 7, 10-12]. Клиническая манифестация заболевания, как правило, происходит при прогресси­ровании опухолевого процесса, развитии некроза опу­холевой ткани и присоединении гнойно-септических осложнений в виде периаппендикулярных абсцессов, кишечных свищей и др. [1, 4, 5, 10, 14]. Ввиду отсут­ствия специфической диагностики и бессимптомного развития заболевания новообразования червеобраз­ного отростка диагностируются случайно, во время экстренной операции по поводу острого аппендици­та или по результатам морфологического исследова­ния послеоперационного материала [12-16]. Целью данного исследования является описание результатов лечения пациентов со злокачественными новообра­зованиями червеобразного отростка на основании ретроспективного анализа историй болезни и резуль­татов патоморфологического исследования операци­онного материала.

Проведен анализ историй болезни с новообразова­ниями червеобразного отростка у пациентов, нахо­дившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГБУЗ РБ ГКБ № 8 с 2006 по 2016 г. Всего за данный период в стационаре проведено 3298 опера­тивных вмешательств по поводу острого аппендици­та, возраст пациентов от 18 до 86 лет. Во всех случаях проведено гистологическое исследование удаленного операционного материала с окраской микропрепара­тов гематоксилин-эозином. Диагноз злокачественного новообразования установлен путем оценки микроско­пической картины с последующим подтверждением в патоморфологической лаборатории республикан­ского онкологического диспансера РБ. Исследования проведены с соблюдением принципов Хельсинкской декларации ВМА.

При морфологическом исследовании удаленных черве­образных отростков выявлено 6 случаев карциноидной опухоли (0,18 %), 3 случая аденокарциномы (0,09 %). В 1 случае (0,03 %) диагноз муцинозной опухоли ап­пендикса установлен женщине 67 лет интраоперационно и подтвержден гистологически. Возраст пациентов с карциноидной опухолью — от 38 до 62 лет (5 из них мужчины), возраст пациентов с аденокарциномой — 76-81 год (двое мужчин).

При поступлении у всех пациентов имелась клини­ческая картина аппендицита: острое начало боле­вого синдрома с локализацией преимущественно в правых отделах живота; диспепсические расстройства в виде сухости слизистых, тошноты и единичной рвоты или жидкого стула; болезненность при пальпации и на­пряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области; наличие классических аппенди­кулярных симптомов; положительные перитонеальные симптомы при осложненных формах. В анализах крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз, анемия лег­кой степени у 2 пациентов, биохимические показатели в норме. В 3 случаях предоперационное УЗИ выявило расширение петель кишечника, пневматоз, локальное скопление жидкости. При мукоцеле на сонограмме вы­явлено жидкостное тонкостенное образование овоид- ной формы размерами 70x48 мм с ровными контурами и периферическим кровотоком. У остальных пациен­тов ультразвуковое исследование не выявило патологи­ческих изменений.

Пациентам были выставлены показания для экстрен­ного оперативного лечения: трем оперативное вмеша­тельство проведено в течение 2 часов с момента по­ступления, у пяти операция выполнена через 6 часов динамического наблюдения, двум пациентам выпол­нена диагностическая лапароскопия с последующей конверсией. Всем больным выполнена лапаротомия доступом Волковича — Дьяконова в правой подвздош­ной области. Ретроспективный анализ протоколов опе­рации показал, что во всех случаях аденокарциномы имелся инфильтративно-слипчивый процесс в илеоце­кальной области с вовлечением в инфильтрат купола слепой кишки, стенки подвздошной кишки и ее бры­жейки, пряди большого сальника и париетальной брю­шины; при разделении инфильтрата локальный сероз­ный или гнойный выпот с колибациллярным запахом, изменения червеобразного отростка описаны как выра­женные деструктивные с некрозом стенки дистальных отделов, размеры отростка (6-9)x(1-1,5) см. В случаях карциноидной опухоли в брюшной полости не описы­вается слипчивый процесс, выпот серозный скудный, отростки были выделены без существенных техниче­ских трудностей, морфологические изменения аппен­дикса описаны как флегмонозные с утолщением стенок и размерами (8-12)x(1,5-2) см; с единственным случаем полного расплавления дистальных отделов с сохране­нием основания отростка 1x0,5 см и формированием периаппендикулярного абсцесса; явления тифлита (ин­фильтрация основания отростка и прилежащей к нему части купола слепой кишки) описаны в двух случаях. При муцинозном изменении червеобразный отросток имел характерные особенности, позволившие интра- операционно установить клинический диагноз: отро­сток 13x3см, тонкостенный, серозная оболочка бле­стящая, умеренно инъецирована сосудами, основание отростка до 0,5 см не изменено, в просвете густая сли­зистая масса желто-зеленого цвета, выпота в брюшной полости не было. Всем пациентам выполнена стандарт­ная антеградная аппендэктомия, санация и дренирова­ние брюшной полости в 5 случаях локального гнойного экссудата.

Послеоперационное течение характеризовалось раз­личными особенностями в зависимости от характера заболевания. В случае мукоцеле и 4 случаях карциноида без дренирования брюшной полости раны зажили пер­вичным натяжением, средний срок пребывания в ста­ционаре составил 8,8 дня. В одном случае у 80-летнего пациента с периаппендикулярным абсцессом в раннем послеоперационном периоде наблюдались явления па­реза кишечника, серозно-гнойное отделяемое по дре­нажам, имелся эпизод задержки мочеиспускания (со­путствующая урологическая патология — гиперплазия предстательной железы), что купировалось медикамен­тозной симптоматической терапией и удлинило сроки лечения до 25 дней. В одном случае послеоперационный период сопровождался гнойным отделяемым по дрена­жам, что привело к задержке сроков лечения до 20 дней. В остальных случаях дренирования брюшной полости послеоперационный период протекал без особенно­стей, дренажи поэтапно удалены к 8 суткам, средние сроки лечения составили 12,4 дня.

Гистологические исследования червеобразных отрост­ков проведены у всех пациентов: аденокарциномы в 2 случаях умеренно-дифференцированные и один слу­чай высокодифференцированная (рис. 1); мукоцеле — атрофия слизистой, склероз подслизистой оболочки и межмышечной стромы, просвет расширен и заполнен слизью (рис. 2); карциноиды отростка — в 4 случаях карциноид на фоне острого аппендицита с прорастанием всей толщины стенки с изъязвлением и мультицентрическим ростом (рис. 3), в двух случаях на фоне флегмо­нозного аппендицита в лимфоузле брыжейки метастазы злокачественной карциноидной опухоли.

Все пациенты выписаны с рекомендациями консульта­ции онколога РОД, оформлены извещения о первично выявленном онкологическом заболевании.

В результате проведенного ретроспективного анализа случаев опухолевых заболеваний червеобразного от­ростка выявлено, что карциноидные опухоли при низ­кой активности нейроэндокринной секреции не имеют специфической клинической картины и проявляются при прогрессирующем росте опухоли у молодых па­циентов средней возрастной группы [2, 3]. Макроско­пически данный вид опухоли может быть представ­лен плотными образованиями белесовато-серого или желтоватого цвета без четких границ, утолщением и не типичным увеличением в размерах отростка, ха­рактерна дистальная локализация опухоли [13, 14]. У пациентов старшей возрастной группы на фоне сни­жения общего количества случаев острого аппендицита возрастает вероятность аденокарциномы аппендикса, клиническая картина проявляется при некрозе опухо­ли и развитии гнойных осложнений [4, 5]. Как правило, пациенты поступают в общехирургический стационар с клиникой острого аппендицита, во время операции выявляются выраженные воспалительные и деструктив­ные изменения червеобразного отростка даже при на­личии опухоли или метастаза опухоли в лимфатических узлах брыжейки, что подтверждается многочисленными сообщениями в отечественных и иностранных науч­ных источниках [1, 4, 7, 9, 11, 12]. Это связано в первую очередь с отсутствием специфической клинической картины и низкой эффективностью рутинных лабора­торно-инструментальных методов исследования в дан­ной группе заболеваний. Редкость данной патологии не позволяет разработать четкие критерии и алгоритмы диагностики, что приводит к диагностическим ошибкам, верификация диагноза становится возможной только после морфологического исследования удаленного ор­гана. Необходимо обязательное направление пациентов с данной патологией в специализированное онкологиче­ское учреждение с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Таким образом, проведенный анализ случаев показал, что даже в условиях полноценного обследования паци­ентов сохраняются трудности диагностики опухолевых заболеваний червеобразных отростков при оказании экстренной хирургической помощи.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.