История хирургического лечения рака предстательной железы

Почти 120 лет прошло с тех пор, как в июле 1904 года была проведена первая радикальная простатэктомия (РПЭ) хирургом Хью Хэмптоном Янгом (1870-1945). Однако РПЭ по-прежнему является стандартом лече­ния местнораспространенного рака предстательной железы в дополнение к лучевой терапии, которая так­же используется в лечении рака предстательной желе­зы с 1910 года [1]. Тем не менее первые открытые хи­рургические операции на предстательной железе уже имели место в 1880-х годах: примерно в 1882 г. Генрих Лейзринк (1845-1885) в Гамбурге выполнил неполную промежностную РПЭ, оставляя семенные пузырьки, или в 1889 году Белфилд в Чикаго и Макгилл в Лид­се пытались лечить доброкачественную гиперплазию предстательной железы, прежде чем устанавливать эн­доурологические возможности для реконструкции про­статы [2, 3]. Онкологически адекватное хирургическое лечение рака предстательной железы было установлено лишь спустя несколько лет, когда Янг в четырех случа­ях смог в полном объеме выполнить первую операцию промежностным доступом [4]. Впервые позадилонный доступ при простатэктомии выполнен в 1945 г. Терен­сом Дж. Миллином (1903-1980) [5]. Термин «радикаль­ная простатэктомия» впервые прозвучал в 1946 году в докладе Ормонда, в котором был впервые описан доступ к промежности [6]. Только в 1954 году Р. Шют и Г. Макдональд независимо друг от друга сообщили о радикальной позадилонной простатэктомии [7, 8].

Ключевые аспекты диагностики рака предстательной железы

В настоящее время необходимым является гистологи­ческий анализ перед радикальной циспростатэктомией. Однако первые попытки аспирационной биопсии были сделаны перинеально Расселом Фергюсоном в 1933 году [9]. В клиническую практику модифицированная биоп­сия предстательной железы тонкой иглой из трансрек­тальной области внедрена гораздо позже, примерно в конце 1960-х годов. Метод был разработан в 1956 году цитологом Франценом в Стокгольме в Каролинском институте [10]. Эти исследования проводились вплоть до 1980-х годов, при этом в качестве навигации исполь­зовалась двукратная пальпация. Первая публикация о биопсии простаты под ультразвуковой навигацией, описывающая промежностный доступ под контролем ультразвукового исследования, была опубликована в 1983 году [11]. Ли и соавт. в 1985 году подтвердили, что трансректальное ультразвуковое исследование явля­ется подходящим способом выявления подозрительных областей [12]. В 1989 году рядом авторов было проведе­но первичное исследование с использованием рандоми­зированной трансректальной секстантной биопсии, ко­торая смогла утвердиться в качестве диагностического инструмента выбора в последующие годы [13-15]. Далее следовала оптимизация чувствительности биопсии про­статы из 12 точек: в 1995 году рабочая группа из США опубликовала первые данные по эластографии, которые посвящены различным значениям плотности доброка­чественной и злокачественной ткани предстательной железы [16]. Тем не менее данный диагностический ин­струмент так и не попал в рутинную практику. Согласно первым исследованиям 2010 года, МРТ-Fusion биопсия простаты является сегодня средством выбора, по край­ней мере для пациентов, у которых подозревается на­личие опухоли, несмотря на отрицательные результаты первичной биопсии [17, 18].

Диагностические инструменты

Постепенное введение дооперационной верификации диагноза биопсией предстательной железы привело к вовлечению ряда других медицинских специально­стей. Сначала аспирационные биоптаты исследовались цитологически, и первым, кто описал эту процеду­ру, был патологанатом Францен [10]. Тонкие проколы иглой с использованием метода TRU-cut вскоре по­зволили сохранить связанные образцы ткани [19]. Эти две формы биопсии сосуществовали порядка 20 лет. Метод классификации по Глисону, который утвердился в качестве прогностически значимой системы в тече­ние 1980-х годов, впервые был описан в короткой мо­нографии в 1966 году и опубликован в его нынешнем виде в качестве системы оценок в 1974 году после того, как первый дескриптор оценил около 4000 случаев [20, 21, 11]. Тем не менее другие прогностические критерии для рака предстательной железы были описаны относи­тельно рано, например еще в 1967 году Пеннингтоном и др., которые определили важность периневральной и лимфоваскулярной инвазии при исследовании образ­цов ткани простаты [23].

Диагностика и прогнозирование рака предстательной железы простат-специфическим антигеном (ПСА)

Тот факт, что заболеваемость местнораспространенным или уже метастатическим раком предстательной желе­зы в настоящее время значительно снизилась, вероятно, объясняется открытием, внедрением и клиническим применением тестов на простат-специфический анти­ген (ПСА) в период между 1970 и 1980 годами [24-26]. Независимо от того, был ли это цитологический или ги­стопатологический диагноз, вплоть до 1980-х годов толь­ко клинические признаки рака предстательной железы были показанием для биопсии простаты либо путем выявления метастазов в кости, либо по симптомам ло­кальнораспространенной первичной опухоли. В иссле­довании Дезиредди и соавт. у более чем 3400 пациентов, которым выполнена простатэктомия в Чикаго (США), результаты лечения показали явное улучшение показате­лей общей и безрецидивной выживаемости для группы пациентов, получавших лечение в эпоху ПСА, по сравне­нию с ранее диагностированными пациентами [27].

Первые упоминания о функциональных исходах радикальной простатэктомии

Функциональные исходы РПЭ были впервые описаны в 1968 году Хутчем и соавт. в публикации, которая каса­лась послеоперационного недержания мочи [28]. Про­блема эректильной дисфункции в результате РПЭ была впервые рассмотрена в международной публикации Финкле и соавт. [29] лишь в 1981 году. На относитель­но небольшой выборке сохранение потенции описано только у 43 % оперированных пациентов. Год спустя, 26 апреля 1982 года, Патрик Уолш выполнил первую нервосберегающую радикальную простатэктомию, процедуру, которая привела к удовлетворительной эректильной функции у 86 % пациентов через год после операции [30]. Несмотря на тот факт, что хирургиче­ское лечение местнораспространенного рака простаты связано с менее благоприятным функциональным и он­кологическим исходом, МакКаллоу и др. впервые сооб­щил о радикальной простатэктомии на поздней стадии в 1972 году [31].

Лапароскопическая лимфоаденодиссекция в условиях роботизированной простатэктомии

Лапароскопическая радикальная простатэктомия во­шла в мировую медицинскую литературу в 1997 году с работой Шусслера и соавт., в которой был описан опыт лечения первых девяти пациентов в Соединенных Шта­тах [32]. Лапароскопическая лимфодиссекция впервые была проведена одновременно в нескольких медицин­ских центрах в 1990 году в Лос-Анджелесе, Чарльстоне (США), Сарагосе (Испания) и Гейдельберге (Германия). Параллельно с развитием лапароскопической лимфа­денэктомии при РПЭ, выполненной Болленсом, Рассвайлером и Штольценбургом, была проведена первая робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия (РАРП) в Центральной Европе и США Мани Меноном [33-36]. В 1999 году была запущена хирургиче­ская система da Vinci (Intuitive Surgery Inc., Саннивейл, Калифорния). Уже в 2000 году Менон в Соединенных Штатах и Биндер и соавт. во Франкфурте (Германия) смогли впервые адаптировать, применить и опублико­вать результаты РАРП при лечении рака простаты [37, 38]. Аналогично развитию открытой РПЭ в скором вре­мени усовершенствовалась техника выполнения и при РАРП [38]. В 2004 году Сю и соавт. представили первую группу пациентов, которым была сделана нервосбере­гающая РАРП [39].

Сравнение медико-онкологических аспектов открытой и роботизированной радикальной простатэктомии

В 2008 году, еще до того как в первых публикациях срав­нивались онкологические и функциональные последст­вия методов открытой и роботизированной хирургии, научная рабочая группа занималась номенклатурой различных эндоскопических методов лечения в уроло­гической области. Не менее 13 различных названий были найдены в еще очень ранней литературе, и было дано предписание о его стандартизации. В результате роботассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) превалировала [40]. К этому моменту в некоторых центрах РАРП стала применяться чаще по сравнению с открытой РПЭ. Доля РАРП во всех простатэктомиях в США выросла с <1 до 35 % в период с 2000 по 2006 г., но уже достигла доли 96 % в специализированных цен­трах за тот же период [41]. Первое исследование, срав­нивающее открытую РПЭ с РАРП, было опубликовано Рокко и соавт. (Италия) в 2009 году. Здесь 120 пациен­тов, перенесших РАРП в 2006 и 2007 годах, были со­поставлены с группой того же размера, которая ранее проходила лечение с помощью открытой радикальной позадилонной простатэктомии [42]. При сравнении положительных краев резекции были получены сопо­ставимые результаты в отношении раннего онкологи­ческого исхода (22 % после РАРП против 25 % после позадилонной РПЭ) [42].

В самом первом сравнительном исследовании Алеринга из Калифорнийского университета (США) РАРП имела преимущество при исключительно локально ограни­ченных опухолях pT2 [43]. В раннем многоцентровом исследовании Магели и соавт. (2011) сравнение безре­цидивной выживаемости с биохимическими показате­лями: 94 и 93 % не показало статистически значимых различий [44]. С тех пор во многих исследованиях со­общалось об очень разных результатах: в метаанали­зе Танга и соавт. (2016) безрецидивная выживаемость после РАРП через 24 месяца после операции была ста­тистически значимо лучше, чем у открытой операции [45]. Однако с учетом факторов риска, таких как стадия pT, значение ПСА сыворотки крови в предоперацион­ном периоде и балл по шкале Глисона, статистически значимых различий в онкологических результатах пока не выявлено [46].

Сравнение интраоперационных параметров открытой и роботизированной радикальной простатэктомий

В чем же преимущество роботизированной радикаль­ной простатэктомии? Операционный травматизм при РАРП, несомненно, меньше, чем у открытого вме­шательства. Это связано со значительно более быст­рой активизацией пациентов в послеоперационном периоде и более коротким временем выздоровления, что приводит к статистически значимому снижению срока пребывания в стационаре после РАРП [47, 48]. Наряду с улучшением интракорпоральной визуализа­ции за счет 16-кратного оптического увеличения в со­четании с более коротким периодом перед удалением уретрального катетера выполнение РАРП способствует раннему началу упражнений по укреплению тазового дна, что уменьшает послеоперационное недержание мочи, уменьшает потребность в послеоперационных обезболивающих средствах. В большом исследовании с участием более 12 000 пациентов Школяр и соавт. об­наружили, что длительное применение обезболиваю­щих в группе РАРП было на 35 % ниже, чем у пациентов после открытой операции [49].

Не только значительно лучшая видимость за счет оп­тики, не имеющая себе равных среди хирургических микроскопов, теоретически способствует базовой за­щите основных анатомических структур, но также ог­ромная подвижность операционных рычагов, которые с 360° свободой движения также не имеют аналогов у других методов. Эти факторы объясняют гораздо меньшую кровопотерю [45, 50]. Конечно, данный факт, который был подтвержден во многих работах, достига­ется не только качеством технологии и опытом хирурга, но и является основной предпосылкой для лапароско­пического доступа: перед установкой оборудования воздух должен вводиться в полость тела через троакар, вставленный в забрюшинное пространство, что обыч­но делает рабочее место оптимально доступным по от­ношению к петлям кишечника, направленным вверх.

Функциональные результаты радикальной простатэктомии после операции

Оказывает ли это также положительное влияние на функциональные последствия процедуры, такие как послеоперационное недержание мочи? Было уста­новлено, что через три месяца после РАРП по сравнению с открытой операцией пациенты страдали от симптомов нижних мочевыводящих путей значительно реже.

Тем не менее в метаанализе Дю и соавт. было обнаруже­но статистически значимое преимущество РАРП в от­ношении послеоперационного удержания мочи [51]. Снова и снова показано улучшение функциональных отдаленных результатов. В принципе, можно сказать, что данные о функциональных послеоперационных результатах очень разнообразны. Это связано с совер­шенно разными определениями потенции, например, которые иногда оцениваются в соответствии с вопрос­ником Международного индекса эректильной функции (IIEF5), иногда в соответствии с очень субъективной са­мооценкой пациента полового акта [52, 53]. Исследова­ние Фикарра и соавт. в группе пациентов, получавших исключительно двустороннее нервно-чувствительное лечение, выявило впечатляющие результаты: 81 % паци­ентов после РАРП были эффективными по сравнению с 49 % в группе, перенесшей открытую операцию [54]. Как и в других исследованиях, эти статистически зна­чимые различия стали очевидными только через год, а сравнения через три и шесть месяцев, как правило, еще не показывают каких-либо значимых преимуществ РАРП.

Практические и финансовые аспекты роботизированной простатэктомии

Уже упомянутые технические достоинства роботизиро­ванного метода не только имеют преимущества для па­циента, но также улучшают положение хирурга, кото­рый может сидеть за стойкой управления на расстоянии от пациента и управлять оттуда операционными руками. Специальная хирургическая процедура также позво­ляет хирургу шаг за шагом знакомиться с отдельными этапами вмешательства и всегда иметь возможность вмешаться и привлечь коллегу, который более опытен в операции, не прерывая интраоперационную процеду­ру. Исследование кривых обучения РАРП, выполненное Лавгрув и соавт., показало, что фаза плато может быть достигнута только после 15-20 случаев [55].

Тем не менее следует подчеркнуть, что растущее рас­пространение роботизированных систем в западных индустриальных странах и за их пределами приводит к отказу хирургов-урологов от открытых операций. Этим можно поплатиться в редких случаях (между 0,1 и 1 % случаев) за необходимость конвертации РАРП в открытую операцию, если не хватает опыта работы [56, 57]. То же можно сказать о выполнении робот-ассистированных операций на других органах и системах. Еще один недостаток этого метода заключается в значи­тельно более высоких затратах, которые влечет за собой роботизированный метод: Мукерджи и Камаль опреде­лили дополнительные расходы примерно в 2960 долла­ров по сравнению с открытой операцией [58]. В центрах с большим количеством операций возможна экономия от 8 до 30 % [59, 60]. Тем не менее следует отметить, что повышенные затраты на процедуру в долгосрочной перспективе могут быть компенсированы по сравне­нию с процедурой открытой хирургии, поскольку за­траты на последующее наблюдение обусловлены более низкими показателями реадмиссии после операции и уменьшением корректирующих операций. Например, при выраженном стрессовом недержании мочи выяв­ляется более низкий показатель [61]. Ранняя выписка пациентов в день операции может привести к дальней­шему снижению затрат, что уже было возможно у более 50 % пациентов, затронутых в текущем одноцентровом исследовании [62].