В настоящее время под симптоматической дивертикулярной болезнью ободочной кишки понимают дивертикулез с хронической болью в животе без кли­нических проявлений колита [1]. Осложненный дивертикулит определяется как дивертикулит, связанный со свободной перфорацией с системным воспалитель­ным ответом, абсцессом, перитонитом, обструкцией, формированием свищей, стриктур. Неосложненный дивертикулит не связан ни с одной из вышеперечи­сленных особенностей, обусловлен микроперфорацией дивертикула, и при нем отсутствуют признаки систем­ного воспалительного ответа [2].

За последние несколько десятилетий распростра­ненность дивертикулярной болезни в промыш­ленно развитых странах неуклонно возрастала [3]. Исследование, проведенное в 2016 году с использова­нием данных из Национальной выборки стационарных больных, показало, что госпитализация по поводу дивертикулеза увеличилась с 74,1 на 100 000 в 2000 году до 96,0 на 100 000 в 2008 году [4]. Эти авторы обнару­жили, что за этот период было 2 151 023 госпитали­зации по поводу дивертикулита со средним числом посещений в 195 548 человек [5]. В другом исследова­нии было показано, что в 2010 году в амбулаторных условиях было зарегистрировано более 2,7 миллиона выписок, связанных с диагнозом дивертикулярной болезни, и что в 2012 году было более 340 000 посеще­ний отделения неотложной помощи, связанных с ди­агнозом «дивертикулит», и 215560 из этих пациентов были госпитализированы. Поступление было связано со средней продолжительностью пребывания в 4 дня и средней стоимостью лечения в 6333 долл. США [6]. Используя обновленные данные из тех же двух обследо­ваний, было выявлено, что в 2014 году в амбулаторных условиях было диагностировано 1,92 миллиона паци­ентов с дивертикулярной болезнью [4]. Другой анализ показал, что частота посещений отделений неотложной помощи, связанных с дивертикулитом, увеличилась на 26,8 %, с 89,8 до 113,9 посещения на 100 000 населе­ния в период с 2006 по 2013 год и что совокупные наци­ональные расходы на эти посещения в 2013 году соста­вили 1,6 млрд долл. США [7].

Пациенты с дивертикулярной болезнью все чаще ле­чатся амбулаторно. Уровень госпитализации в от­деление неотложной помощи снизился с 58,0 % в 2006 году до 47,1 % в 2013 году [7]. Кроме того, все меньше пациентов подвергаются неотложной хи­рургии кишечника; частота пациентов, перенесших операцию на кишечнике за одно посещение отделе­ния неотложной помощи по поводу дивертикулита, снизилась с 7278 на 100 000 до 4827 на 100 000 в пери­од с 2006 по 2013 год [7]. Одновременно возросло ис­пользование плановой и лапароскопической хирургии при лечении дивертикулита [8].

Классические симптомы, связанные с дивертикулитом сигмовидной кишки, включают боль в левом нижнем квадранте, лихорадку и лейкоцитоз. Фекалурия, пневмурия или пиурия относятся к возможной коловезикальной фистуле, а выделение кала из вла­галища относится к возможной коловагинальной фи­стуле.

Физикальное обследование, общий анализ крови, ана­лиз мочи и рентгенография брюшной полости могут помочь в дифференциальной диагностике. Другие ди­агнозы, которые следует учитывать при наличии у па­циентов подозрения на дивертикулит, могут включать запор, синдром раздраженного кишечника, аппенди­цит, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), неоплазию, камни в почках, инфекцию мочевых путей, непроходимость кишечника и гинекологические забо­левания.

С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин и фекаль­ный кальпротектин были исследованы как потенци­альные предикторы тяжести дивертикулита [9]. С-реактивный белок был оценен как маркер осложненного дивертикулита, и предлагаемые пороговые значения варьируются [10, 11]. Однако в одном ретроспективном исследовании 350 пациентов с первым эпизодом дивертикулита СРБ был выше 150 мг/л, он значительно от­личался от острого неосложненного осложненного ди­вертикулита, и комбинация СРБ > 150 мг/л и свободной жидкости при КТ-исследовании была связана со значи­тельно более высоким риском смертности [12]. В иссле­довании 115 пациентов было отмечено, что показатели прокальцитонина способны быть маркером различия пациентов с неосложненным течением и осложненной формой [9]. Другое исследование 48 пациентов про­демонстрировало, что повышенный кальпротектин в кале был связан с рецидивом дивертикулита. Недав­но была разработана диагностическая модель прогно­зирования, отличающая неосложненный дивертикулит от осложненного дивертикулита (определяемого как Hinchey>Ia), включая 3 параметра: напряжение жи­вота, СРБ и лейкоцитоз. Эта проверенная модель имела отрицательную прогностическую ценность для выявле­ния осложненного дивертикулита на уровне 96 % [13]. Компьютерная томография стала стандартным ин­струментом для диагностики дивертикулита, оценки тяжести заболевания и помощи в разработке плана ле­чения. Низкодозированные КТ, даже без перорального или внутривенного введения контрастного вещества, очень чувствительны и специфичны (по 95 % для каж­дого) для диагностики острого живота, включая дивертикулит, а также других причин, которые могут ими­тировать заболевание [14]. Результаты компьютерной томографии, связанные с дивертикулитом, могут вклю­чать в себя утолщение стенки толстой кишки, жировой ткани, абсцесс, свищ и внепросветный газ и жидкость, а также можно разделить пациентов в соответствии с классификацией Хинчи [15]. Полезность компьютер­ной томографии выходит за рамки точного диагноза дивертикулита; степень тяжести по КТ соотносится с риском неэффективности неоперативного ведения в краткосрочной перспективе и с такими долгосрочны­ми осложнениями, как рецидив, постоянство симпто­мов и развитие стриктуры и свища толстой кишки [16]. УЗИ и МРТ могут быть полезными альтернативами при первоначальной оценке пациента с подозрением на острый дивертикулит, когда КТ недоступна или про­тивопоказана.

УЗИ и МРТ могут быть применены у пациентов с ал­лергией к контрастным препаратам, где КТ может пред­ставить сложности, или у беременных. УЗИ может быть особенно полезным, чтобы исключить другие причины боли в области таза, которые могут имитировать дивертикулит, когда диагноз неясен, особенно у женщин [17]. Однако УЗИ может пропустить осложненный диверти­кулит и, таким образом, не должно быть единственным методом, используемым в случае подозрения [18]. Хотя ультразвуковое исследование включено в качестве ди­агностического параметра в практические рекоменда­ции, эффективность его зависит от специалиста, и его применение у пациентов с ожирением может быть ограничено [19, 20]. МРТ может также быть полезной у пациентов, которым КТ противопоказана и может быть лучше, чем КТ, при дифференциации рака от дивертикулита [21].

До недавнего времени рутинное использование антибиотиков было основным лечением пациентов с острым дивертикулитом. Общепринятый патофизио­логический механизм дивертикулита был поставлен под сомнение, поскольку новые данные свидетельст­вуют о том, что дивертикулит — это в первую очередь воспалительный процесс, который может приводить к микроперфорации, а не к осложнению самой ми­кроперфорации. Исследования не обнаружили суще­ственных различий в результатах лечения пациентов с неосложненным дивертикулитом, получавших лече­ние антибиотиками или без них [22, 23]. При испыта­нии AVOD (сокращение, обозначающее «антибиоти­ки при неосложненном дивертикулите») случайным образом назначили 623 пациентам с подтвержденным на КТ неосложненным левосторонним дивертикулитом для приема внутривенно растворы отдельно или внутривенно растворы и антибиотики и не об­наружили различий между группами лечения с точки зрения осложнений, рецидивов или времени до выздо­ровления. Эта исследовательская группа недавно опу­бликовала долгосрочное наблюдение. При среднем сроке наблюдения 11 лет авторы не обнаружили суще­ственных различий между двумя группами с точки зре­ния рецидивов (31,3 %), осложнений, операций по по­воду дивертикулита или качества жизни (EQ-5DTM) [24]. В последнем рандомизированном контролируемом исследовании (DIAB-OLO), проведенном голландской группой по совместному изучению дивертикулярной болезни, сравнивалась эффективность лечения паци­ентов с первым эпизодом дивертикулита с помощью антибиотиков по сравнению с группой наблюдения [22]. 528 пациентам с КТ c доказанным неосложненным дивертикулитом случайным образом назначали либо 10-дневный курс амоксициллин-клавулановой кислоты (48 часов внутривенного лечения с последующим перо­ральным введением), либо наблюдение в амбулаторных условиях, и первичной конечной точкой было время до выздоровления. Среднее время до выздоровления в группе лечения антибиотиками составляло 12 дней (межквартильный интервал (IQR) 7-30) против 14 дней в группе наблюдения (IQR 6-35; p = 0,15). Не было ника­ких существенных различий между группами лечения с точки зрения возникновения легких или серьезных нежелательных явлений, но в группе антибиотиков был более высокий уровень побочных эффектов, связанных с антибиотиками (0,4 % против 8,3 %; р = 0,006). После 24 месяцев наблюдения не было никаких существенных различий между двумя группами в отношении смерт­ности, рецидивирующего дивертикулита (неосложнен­ного или осложненного), повторной госпитализации, нежелательных явлений или необходимости резекции [25]. Кокрейновский обзор также не выявил значимых различий в результатах у пациентов с неосложненным дивертикулитом, получавших лечение антибиотика­ми или без них [26]. Эти исследования показывают, что часть пациентов с неосложненным дивертикулитом можно лечить без антибиотиков.

Важно подчеркнуть, что почти все пациенты, включен­ные в эти исследования, были относительно здоровы и имели раннюю стадию дивертикулярной болезни (Hinchey I и Ia). Некоторые исследователи также про­демонстрировали, что подход без антибиотиков может быть успешным в амбулаторных условиях [27].

Ряд других систематических обзоров и метаанализов также поддержали этот подход [23, 28]. Метаанализ 9 исследований, в которых участвовало 2565 пациен­тов, сравнил эффективность лечения с антибиотиками и без них. Два исследования были рандомизированны­ми, 2 — проспективными когортными, а 5 — ретро­спективным анализом. Авторы отметили, что между двумя группами не было различий в показателях неу­дач лечения, рецидивов дивертикулита, осложнений, повторной госпитализации, необходимости хирур­гического вмешательства или смертности. Лечение без антибиотиков было хуже у пациентов с сопутству­ющими заболеваниями [28]. Ретроспективное иссле­дование 565 пациентов с Хинчи  Iа показало, что у па­циентов с СРБ > 170 мг/дл был более высокий риск неудачи при лечении без антибиотиков [29]. В другом метаанализе 7 исследований сравнивалось наблюдение и лечение антибиотиками у 2321 пациента и был сделан вывод о том, что между группами не было значимых различий с точки зрения необходимости неотложной хирургии (0,7 % против 1,4 %; p = 0,10) и рецидива (11 % против 12 %; р = 0,30). Однако, когда авторы проана­лизировали только рандомизированные исследования, плановые хирургические вмешательства чаще потре­бовалось в группе наблюдения, чем в группе получав­ших антибиотики (2,5 % против 0,9 %; р = 0,04) [23]. В целом эти данные свидетельствуют о том, что анти­биотикотерапия может не потребоваться у отдельных соматически здоровых пациентов в ранней стадии дивертикулита.

При неосложненном дивертикулите антибиотикотера­пия была и остается стандартным компонентом лече­ния всех стадий этого заболевания [30]. Применение антибиотиков по-прежнему показано для пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, признаками системной инфекции или иммуносупрес­сии. В двух рандомизированных исследованиях, под­держивающих лечение без антибиотиков, были вклю­чены только пациенты с ранней стадией заболевания (Хинчи I и Ia) [22], а применение антибиотиков показа­но при всех других стадиях заболевания.

В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) 106 пациентов с неосложненным дивертикулитом сравнили короткий курс внутривенного введе­ния антибиотиков (4 дня) с более стандартным кур­сом (7 дней) и выявили, что более короткий курс был столь же эффективен, как и более длинный [31]. Другое РКИ 132 пациентов, обследованных в амбулаторных и стационарных условиях, при назначении антибиоти­ков не выявило значительных различий в результатах между группами, хотя при амбулаторном лечении была отмечена значительно более низкая стоимость [32]. В недавнем метаанализе 4 исследований (355 пациен­тов) также не было никакой разницы в частоте неудач­ного лечения (6 % против 7 %; р = 0,60) или рецидивах (8 % против 9 %; р = 0,80), когда начальный эпизод дивертикулита лечили пероральными или внутривенны­ми антибиотиками [23].

Осложненный дивертикулит с формированием абсцес­са встречается у 15-40 % пациентов с острым дивертикулитом. В целом неоперативное лечение антибиоти­ками по отдельности или в сочетании с чрескожным дренированием является успешным в 80 % случаев [33]. Неудача лечения обычно определяется как ситуации, требующие хирургического вмешательства, при разви­тии сепсиса или рецидива абсцесса в течение 30 дней. Антибактериальная терапия одиночных абсцессов раз­мером менее 3 см обычно является успешной, и у ста­бильных пациентов лечение обычно может проводить­ся в амбулаторных условиях. Когда этот подход не дает результатов, следует рассмотреть возможность чрес­кожного дренирования, особенно у пациентов с более крупными абсцессами (>3 см), когда только антибиоти­котерапия сопровождается более частыми неудачами (до 34 %) [34]. Рецидив после АБТ дивертикулярных абсцессов колеблется от 25 до 60 %, а после чрескож­ного дренирования значительно ниже (15-25 %) [33, 35, 36]. Пациенты, у которых нет безопасного доступа для чрескожного дренажа или когда нет улучшения, включая чрескожный дренаж, должны рассматриваться для хирургического вмешательства. В некоторых случа­ях целесообразно дренирование абсцесса лапароскопи­ческим способом, а не хирургическая резекция [37]. Патологические изменения нормального строения стенки толстой кишки до развития дивертикулеза и по­следующего дивертикулита обусловлены многими фак­торами, включая диету, наследственность, образ жизни и, возможно, микробиом [38, 39]. В проспективном когортном исследовании 46 295 пациентов «западный» рацион питания (с высоким содержанием красного мяса, очищенного зерна и молочных продуктов с вы­соким содержанием жиров) был связан с повышенным риском дивертикулита по сравнению с рациональным питанием (с высоким содержанием фруктов, овощей и цельного зерна). Мужчины, которые потребляли западный рацион питания, имели многовариантный коэффициент риска — 1,55 (95 % ДИ, 1,20-1,99) для дивертикулита, и авторы объясняли эту связь главным образом потреблением меньшего количества клетчат­ки и большего количества красного мяса [40]. Проде­монстрирована сходная закономерность у 907 больных дивертикулитом в течение 757 791 человеко-года на­блюдения. Авторы обнаружили обратную линейную за­висимость между количеством факторов образа жизни с низким риском и распространенностью дивертикулита (р < 0,001). Когда присутствовали все 5 факторов низкого риска, относительный риск развития дивертикулярной болезни составил 0,27 (95 % ДИ, 0,15-0,48) [41]. Хотя диета с высоким содержанием клетчатки связана с более низким риском возникновения перво­го эпизода острого дивертикулита, польза пищевых добавок для вторичной профилактики дивертикулита неясна [42]. В метаанализе 5 проспективных исследова­ний, которые включали 6076 случаев дивертикулярной болезни, относительный риск первоначального эпизо­да дивертикулярной болезни составлял 1,36 (95 % ДИ, 1,15-1,61) для курильщиков, 1,17 (95 % ДИ, 1,05-1,31) для бывших курильщиков, 1,29 (95 % ДИ, 1,16-1,44) для группы, включающей как нынешних, так и бывших курильщиков.

Относительный риск развития осложнений дивертикулярной болезни (абсцесс или перфорация) составил 2,54 (95 % ДИ, 1,49-4,33) для нынешних курильщиков и 1,83 (95 % ДИ, 1,25-2,67) для всех курящих, и авторы пришли к выводу, что курение связано с повышением частоты заболевания и связанных с ним осложнений. Те же авторы также исследовали роль ожирения в мета­анализе 5 исследований и обнаружили, что относитель­ный риск при увеличении ИМТ на 5 единиц составил 1,31 (95 % ДИ, 1,09-1,56) для первого эпизода дивертикулита и 1,20 (95 % ДИ, 1,04-1,40) для осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью [43]. Хотя та­кие меры, как снижение веса и отказ от курения, могут быть рекомендованы для снижения частоты развития дивертикулита, роль этих стратегий во вторичной про­филактике неясна [43, 44].

Препараты, которые были изучены в отношении ча­стоты развития дивертикулита, включают мезаламин, рифаксимин и пробиотики. Хотя некоторые исследова­ния, оценивающие эффективность мезаламина в пре­дотвращении симптоматической дивертикулярной болезни (СДБ), продемонстрировали превосходство над плацебо, большинство рандомизированных конт­ролируемых испытаний и метаанализов не демонстри­руют эффективность в предотвращении рецидивов [45-47]. Недавний метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований не выявили различий между мезаламином и плацебо в отношении рецидиви­рующего дивертикулита (ОШ, 1,20; 95 % ДИ, 0,96-1,50; р = 0,11). Хотя мезаламин, по-видимому, неэффектив­но снижает частоту рецидивирующего дивертикулита, он может играть роль в разрешении симптомов у пациентов с СДБ [45, 46]. В ряде исследований, по­священных изучению эффективности рифаксимина при вторичной профилактике острого дивертикулита, сообщаются обнадеживающие результаты. В одном исследовании пациенты были случайным образом распределены c высококалорийной диетой с рифаксимином или без него, но из-за плохого дизайна иссле­дования он был изменен на технико-экономическое обоснование, и в исследование были включены только 165 пациентов. Исследование продемонстрировало бо­лее низкую частоту рецидивирующего дивертикулита в группе «пищевые волокна + рифаксимин» по сравне­нию с группой, получавшей только пищевые волокна (10,4 % против 19,3 %) [48]. Другая ретроспективная когорта из 142 пациентов с симптоматической дивертикулярной болезнью, получавших рифаксимин, проде­монстрировала снижение показателей при таких сим­птомах заболевания, как боль в животе, вздутие живота и нарушение функции кишечника [49]. Более ранний метаанализ 4 рандомизированных контролируемых исследований, включающих 1660 пациентов, показал, что добавление рифаксимина и пищевых волокон эф­фективно для уменьшения симптомов через 1 год [50]. Другие исследования изучали возможное влияние про­биотиков на частоту дивертикулита, хотя стандартная пробиотическая схема не использовалась. Рандомизи­рованное контролируемое исследование оценило вли­яние комбинации мезаламина и пробиотиков на реци­див СДБ, определяемый как рецидив боли в животе, оцененный как >5 (0 = лучший; 10 = худший) в течение по крайней мере 24 часов подряд. В общей сложности 210 пациентов были случайным образом распределены на мезаламин 1,6 г/день плюс плацебо Lactobacillus casei, активный L casei плюс плацебо мезаламин, активный L casei плюс активный мезаламин и плацебо L casei плюс плацебо мезаламин в течение 10 дней в месяц в течение 12 месяцев [51]. Авторы обнаружили, что Lactobacillus и мезаламин в комбинации снижают вероятность реци­дива. Эти результаты следует интерпретировать с осто­рожностью, потому что основным результатом было рецидивирование симптомов и не было представлено никаких доказательств в отношении течения болез­ней пациентов, измеряемого с помощью визуализации или маркеров воспаления.

В целом исследования, оценивающие применение мезаламина, рифаксимина или пробиотиков, неоднородны, и рутинное применение этих препаратов после присту­па дивертикулита обычно не рекомендуется.

Пациенты с осложненным дивертикулитом подвер­гаются риску развития скрытого злокачественного новообразования [52, 53]. Систематический обзор и метаанализ показали, что риск злокачественности составлял 11 % у пациентов с осложненным дивертику­литом и 0,7 % у пациентов с неосложненным диверти­кулитом [54]. Другой недавний систематический обзор показал, что частота злокачественных новообразова­ний составляла 7,9 % (95 % ДИ, 3,9-15,3 %) у пациентов с осложненным дивертикулитом и 1,3 % (95 % ДИ, 0,1­2 %) у пациентов с неосложненным дивертикулитом [55]. Как правило, толстую кишку следует исследовать, чтобы исключить злокачественную опухоль у пациен­тов, у которых был эпизод осложненного дивертикулита, и такое обследование часто проводится примерно через 6 недель после острого эпизода, чтобы уменьшить вероятность перфорации, связанной с процедурой [30]. Следует, однако, отметить, что данные, подтверждаю­щие это время, малочисленны.

А. Lahat и соавт. [56] случайным образом распределили 86 пациентов с диагнозом «острый дивертикулит» либо на раннюю колоноскопию во время госпитализации (п = 45), либо на позднюю колоноскопию через 6 недель (п = 41). Исследование не показало различий с точки зрения безопасности или осложнений, связанных с колоноскопией, и авторы пришли к выводу, что ранняя колоноскопия возможна и безопасна при этих обсто­ятельствах. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку авторы не сообщили о расчете объема выборки, и результаты могут быть ошибочными.

Конкретные результаты КТ, связанные с повышенной вероятностью обнаружения скрытой злокачественной опухоли при эндоскопии, включают абсцесс, «выступ», при котором передние края предполагаемой воспа­лительной массы имеют вид ступеньки, обструкцию и брыжеечную или забрюшинную лимфаденопатию [53, 57]. Множественные серии и один систематический обзор показали, что пациенты с неосложненным дивертикулитом, диагностированным на КТ, подвержены рискам развития колоректального рака или полипов, сходных с общей популяцией, и могут не нуждаться в дополнительных колоноскопиях, кроме рекомендо­ванных для скрининга [58]. Однако если визуализация, симптомы (например, запоры, кровотечение) или кли­ническое выздоровление являются нетипичными, па­циентам с неосложненным дивертикулитом, как прави­ло, следует проводить дальнейшую оценку с помощью колоноскопии [59].

Таким образом, литературные данные свидетельствуют об эффективности консервативной терапии у значи­тельной части пациентов с дивертикулитом ободочной кишки, в том числе в амбулаторных условиях. Важным представляется уточненная диагностика характера, осложнения при дивертикулите, что позволяет обосно­ванно проводить антибиотикотерапию. Современные методы лабораторных исследований и визуализации позволяют с высокой степенью точности устанавливать наличие, характер осложнений острого дивертикулита.