Коронавирусы были впервые идентифицированы Тиреллом и Байноэ в 1966 году у пациентов с вирусоподобными заболеваниями верхних дыхательных путей [1]. Коронавирусы — это одноцепочечные РНК-вирусы, которые могут поражать как людей, так и животных. Их сферическая морфология с сердцевинной оболочкой и гликопротеиновыми выступами из оболочки, как видно при электронной микроскопии, делает их похожими на корону, поэтому они называются коронавирусами [2]. Некоторые коронавирусы, такие как SARS-CoV, SARS-CoV-2 (COVID-19) и MERS-CoV, могут приводить к эпидемиям с высокой смертностью [3].

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) выявлена новая коронавирусная инфекция. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 года присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 года присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19 [4][5][6][7][8]. Пандемия COVID-19 представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения.

В эпоху урбанизации особо возрос риск заражения инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем. Повышенные риски связаны с большой плотностью населения в городах, где трудно выдерживать дистанцию.

Поскольку ВОЗ объявила новую вспышку коронавируса пандемией [9][10][11], необходимо обратить внимание на течение этой вирусной инфекции у онкологических больных. Пациенты с онкологической патологией более восприимчивы к инфекции, чем общая популяция, так как наличие злокачественной опухоли и противо­опухолевая терапия приводят к иммуносупрессии [12]. По данным ретроспективного исследования, во время пандемии вируса гриппа А (H1N1) в 2009 году популяция больных со злокачественными опухолями имела более высокую частоту пневмонии (66%) и 30‐дневную смертность (18,5%) по сравнению с общей популяцией [13]. Результаты данного исследования применимы и к пандемии COVID-19. По результатам исследования, проведенного в КНР и основанного на небольшом количестве случаев, которое оценивало SARS‐CoV‐2 у онкологических больных, выяснилось, что пациенты с диагнозом злокачественной опухоли имели более тяжелое течение SARS‐CoV-2, чем общая популяция [12].

В настоящее время в КНР накоплен большой опыт в диагностике и лечении больных COVID-19. По данным проведенного исследования, включавшего 1524 пациентов со злокачественными новообразованиями, у онкологических больных был в два раза повышен риск инфицирования COVID-19 по сравнению с общей популяцией [14]. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний описал эпидемиологические характеристики 72 314 случаев COVID-19 в материковом Китае по состоянию на 11 февраля 2020 года. Представлены данные, что у 107 пациентов (0,5%) был рак и 6 из них умерли. Летальность в этом случае составила 5,6%, что выше общей зарегистрированной летальности в случае COVID-19 (2,3%) [15][16].

Оказание помощи пациентам с ослабленным иммунитетом и больным раком в условиях пандемии — чрезвычайно сложная задача. По данным из КНР, онкологические больные, инфицированные COVID-19, в 3,5 раза чаще нуждаются в искусственной вентиляции легких или терапии в условиях отделений интенсивной терапии по сравнению с общей популяцией [17]. Кроме того, ограниченность ресурсов в амбулаторных условиях, включая немедицинский персонал и специалистов медицинского профиля, создавала определенные трудности при лечении [18].

Одно из самых больших исследований, включающих 928 пациентов, опубликовано в журнале Lancet в 2020 году [19]. В этом когортном исследовании обобщены данные из реестра COVID-19 и Cancer Consortium (CCC19). CCC19 был сформирован 15 марта 2020 года для изучения клинических характеристик и течения COVID-19 среди пациентов с онкопатологией [20]. Реестр CCC19 собирает данные о взрослых пациентах (в возрасте 18 лет и старше), имеющих либо в анамнезе, либо в настоящее время диагноз злокачественной опухоли или гемобластоза, у которых лабораторно подтверждена инфекция SARS-CoV-2 или предполагается диагноз COVID-19. Это исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov, NCT04354701. Опросник в реестре CCC19 включает данные по примерно 300 структурированным и свободным текстовым переменным в пяти формах: демография пациентов, начало заболевания COVID-19, сведения о злокачественной опухоли, данные респондентов и последующее наблюдение. Также включены следующие показатели: возраст, пол, раса и этническая принадлежность, место проживания пациента, курение, ожирение, количество сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство (включая, но не ограничиваясь онкологическими операциями, в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19), тип злокачественного новообразования, статус онкологического заболевания, статус ECOG, противоопухолевая терапия и лечение COVID-19 азитромицином, гидроксихлорохином или и то и другое вместе. Противоопухолевая терапия определялась либо как цитотоксическая химиотерапия, либо как все другие виды терапии, кроме хирургической (таргетные препараты, гормонотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия), проводимые в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19.

По результатам данного исследования, средний возраст пациентов составил 66 лет, 279 (30%) были в возрасте 75 лет и старше. По полу пациенты распределились следующим образом: 468 (50%) пациентов были мужчинами. Наиболее распространенным регионом проживания был северо-восток США (375 [40%]). Наи­более распространенными злокачественными ново­образованиями были рак молочной железы (191 [21%]) и рак предстательной железы (152 [16%]). У 422 (45%) пациентов ремиссия заболевания, а 396 (43%) имели активный злокачественный процесс, у 90 (12%) пациентов данных не имелось. Из тех, у кого был активный злокачественный процесс, 294 (74%) имели стабилизацию или частичный ответ, а 102 (26%) имели прогрессию заболевания на момент постановки диагноза COVID-19. 366 (39%) пациентов получали противоопухолевую терапию в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19, из которых 160 (44%) получали цитотоксическую терапию и 206 (56%) получали другие виды противоопухолевой терапии. Четырьмя наиболее распространенными симптомами COVID-19 были лихорадка (590 [64%]), кашель (563 [61%]), усталость или недомогание (396 [43%]) и одышка (382 [41%]). У 40 (4%) пациентов бессимптомное течение заболевания. По терапии COVID-19 пациенты распределились следующим образом: 89 (10%) пациентов получали только гидроксихлорохин, 93 (10%) — только азитромицин и 181 (20%) — комбинацию этих препаратов. На момент публикации данных этого исследования умер 121 (13%) пациент, все в течение 30 дней после постановки диагноза COVID-19.

В данном исследовании были выявлены многочисленные клинически значимые факторы, связанные с увеличением 30-дневной смертности: возраст, мужской пол, курение, статус злокачественной опухоли, статус по ECOG и терапия COVID-19.

Из приведенных выше данных можно сделать следующие выводы: пациенты с наличием злокачественного новообразования, по-видимому, подвергаются повышенному риску смерти и тяжелых осложнений инфекции COVID-19 независимо от того, имеют ли они активный онкологический процесс, находятся на противоопухолевом лечении или и то и другое. Связь риска смерти с видом терапии COVID-19, особенно с азитромицином, не доказана. Увеличение смертности при терапии азитромицином, возможно, связано с тем, что этот препарат назначался в более тяжелых случаях. Таким образом наличие онкологического заболевания, а также проводимое лечение ухудшает прогноз по течению COVID-19 [19].

Механизм взаимодействия вируса с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) с помощью ангиотензин-превращающего фермента-2 (ACE2) является ключевым фактором [21]. ACE2 физиологически противодействует активации РААС, а также служит рецептором для SARS-CoV-2 [21]. Основными мишенями для вируса считаются клетки альвеолярного эпителия легких [22]. Как только SARS-CoV-2 проникает в клетку-мишень, реакция хозяина становится главным фактором, определяющим тяжесть последующего патогенеза (рисунок 1) [23]. Слизистая оболочка бронхов выстлана ассоциированными со слизистой оболочкой инвариантными Т-клетками (MAIT) и γδ-Т-клетками [24].

Хирургический компонент в лечении злокачественных новообразований является одним из ведущих. В условиях пандемии COVID-19 центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американский колледж хирургов (ACS) рекомендовали по возможности перенести плановые операции [31][32]. По данным литературы, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство и одновременно заразившиеся COVID-19, имели гораздо более высокий риск осложнений, чем те, кто не перенес хирургического вмешательства [33]. Несмотря на эти рекомендации, медицинским работникам и пациентам важно провести обсуждение оценки риска до принятия решения о лечении. Часть обсуждения также должна быть связана с наличием ресурсов, поскольку операции часто требуют послеоперационного ухода в отделении интенсивной терапии. Учитывая нехватку коек в отделениях интенсивной терапии, важно эффективно распределять ресурсы. В случаях, особенно на ранних стадиях рака, где хирургическое вмешательство часто является первым шагом в лечении, пациентам может быть предложена неоадъювантная терапия, и хирургическое вмешательство может быть отложено без ущерба для результатов лечения пациента [34]. Есть исследования, где показано, что 60-дневные задержки хирургического вмешательства при ранних стадиях рака молочной железы не ухудшали прогноз и не влияли на общую выживаемость [35].

Американская коллегия хирургов разработала свой алгоритм, касающийся изменения подходов к хирургической активности в период эпидемии COVID-19. Некоторые общие принципы для всех случаев включают следующее.

Пациенты должны получать надлежащую и своевременную хирургическую помощь, включая оперативное лечение, основанное на здравом хирургическом суждении и наличии ресурсов.

Необходимо рассмотреть возможность неоперативного ведения, когда это клинически целесообразно для пациента.

Необходимо дождаться результатов тестирования на COVID-19 у пациентов, которые могут быть инфицированы.

По возможности необходимо избегать экстренных хирургических операций ночью из-за ограниченного количества персонала.

Аэрозоли (AGPs) повышают риск для медицинского работника, но их нельзя избежать для пациентов, которые инфицированы или могут быть инфицированы. Примеры известных и возможных AGPs включают интубацию, экстубацию, маскировку мешков, бронхоскопию, грудные трубки, электрокоагуляцию крови, тканей желудочно-кишечного тракта, любых жидкостей организма.

Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать открытый подход по сравнению с лапароскопией; однако хирургическая бригада должна выбрать подход, который минимизирует время и максимизирует безопасность как для пациентов, так и для медицинского персонала.

Лучевая терапия — один из важных методов в лечении онкологических заболеваний. В условиях пандемии COVID-19 приоритеты в данном направлении необходимо расставить по-новому. Дефицит подготовленных кадров, недостаточность времени и возможностей не позволяют проводить терапию по ранее установленным стандартам и вызывают необходимость поиска новых решений.

Сформированы и опубликованы практические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Американского общества радиотерапевтов (ASTRO) по лучевой терапии в период пандемии COVID-19:

Для каждого пациента необходима тщательная оценка соотношения риск-польза.

Лучевая терапия при условии соблюдения максимальной эпидемической безопасности проводится в случае необходимости оказания неотложной помощи или в ситуациях, требующих быстрого начала лечения (компрессия спинного мозга, кровотечение, первичные опухоли с высокими значениями соотношения α/β: опухоли головы и шеи, легкого, женских половых органов). Дозные предписания и режимы фракционирования при этом должны быть адаптированы к сложившимся экстраординарным условиям.

К практическому использованию принимаются рекомендации даже без I–II уровней доказательности.

Предпочтение должно отдаваться режимам гипофракционирования с использованием простых методов планирования.

Решение о режиме и методе лучевой терапии принимается индивидуально для каждого конкретного случая.

В случае подтверждения наличия у пациента COVID-19 необходимо оценить биологические особенности опухоли, выраженность симптомов и ожидаемую токсичность лечения; сбалансировать риски между прогрессией опухолевого заболевания и осложненным течением COVID-19; рассмотреть клинический сценарий «чем меньше, тем лучше» [36][37].

Учитывая характер лечения, пациенты должны ежедневно посещать сеансы лучевой терапии, и прерывание терапии является неприемлемым [38]. Кроме того, у пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием или потенциально излечимыми опухолями, где лучевая терапия значительно влияет на выживаемость, лечение должно быть приоритетным, поскольку преимущества перевешивают риски. Напротив, пациентам, получающим паллиативную лучевую терапию для облегчения симптомов или там, где прерывание курса облучения не причинит потенциального вреда, следует рассмотреть возможность отсрочки лечения [39][40].

Безусловно, тренд на упрощение методик лучевой терапии, сокращение времени лечения, принятие рекомендаций без уровня доказательности в последующем скажется на отдаленных результатах.

Рекомендаций в области лекарственного лечения достаточно много. По материалам ASCO, все пациенты, у которых диагностирована инфекция COVID-19 или у которых статус на COVID изменился на положительный в процессе лечения, должны немедленно прервать лечение или отсрочить его, пока не будет принято решение о последующих шагах. Запрос о рассмотрении решения о начале или продолжении лечения пациентов с положительным статусом на COVID-19 следует рассматривать в контексте медицинской необходимости о начале или продолжении лечения. Только приоритетные пациенты с положительным статусом на COVID-19 должны рассматриваться с точки зрения начала или продолжения лечения (например, список приоритетов определяет соотношение риска и пользы на основании цели и срочности лечения; т. е. некоторые пациенты могут иметь положительный статус на COVID-19 и при этом подходить для лечения).

Для многих пациентов может быть уместен перерыв в лечении минимум на 14 дней и/или до отсутствия симптомов в течение 72 часов и 2 последовательных отрицательных результатов анализов с интервалом в 24 часа. Как указано выше, нобходимо рассмотреть гибкую и изменяемую гибридную модель визитов в кабинет врача или формат телемедицины на основании определения поставщика медицинских услуг (как настоящих, так и будущих).

Для лекарственной терапии гемобластозов лечение в условиях COVID-19 имеет свои особенности. Реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ГСТК) подвергаются повышенному риску различных инфекций [38][41]. Частота острых респираторных инфекций наблюдается примерно у 8% аллогенных и 2% аутологичных реципиентов трансплантата, причем у большинства пациентов развивается нозокомиальная острая респираторная инфекция [38]. Кроме того, пациенты с ГСКТ получают терапию, которая приводит к длительной цитопении, что делает пациентов с трансплантацией, которые заражаются COVID-19, очень уязвимыми для тяжелых симптомов [42, 43]. Учитывая эти глубокие последствия, Европейское общество трансплантации крови и костного мозга (EBMT) рекомендует тщательно оценивать реципиентов из группы риска и в соответствующих случаях откладывать трансплантационную терапию до бессимп­томного состояния [44].

Влияние пандемии COVID-19 на лечение злокачественных новообразований и последствия, к которым приведут ограничения, трудно прогнозировать.

В США моделирование влияния COVID-19 на скрининг и лечение рака молочной железы и колоректального рака (которые вместе составляют около одной шестой всех смертей от рака) в течение следующего десятилетия предполагает почти 10 000 избыточных смертей от рака молочной железы и колоректального рака; то есть увеличение смертности от этих типов опухолей на 1% в течение периода. Число избыточных смертей в год достигнет своего пика в ближайшие год-два [30].

Помимо оказания медицинской помощи, пандемия COVID-19 вызвала беспрецедентные нарушения во всем сообществе исследователей рака, закрыв многие лаборатории и замедлив проведение клинических исследований в области онкологии. Многие ученые и клиницисты направляют свою исследовательскую деятельность в области онкологии на изучение влияния SARS-CoV-2 на рак. Научное сообщество должно позаботиться о том, чтобы эта пауза была лишь временной, поскольку клинические исследования — единственный способ добиться прогресса в разработке новых методов лечения рака. Учитывая длительные сроки между фундаментальными исследованиями рака и изменениями в лечении рака, последствия приостановки исследований сегодня могут привести к замедлению прогресса рака на многие годы вперед.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не спонсировалась.