Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — наиболее распространенная первичная мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным статистики, ежегодная заболеваемость в России составляет 13 больных на 1 млн жителей, что в среднем составляет около 2000 больных в год, в США регистрируется от 3000 до 4000 больных в год [1][2][3]. Из общего числа ГИСО чаще всего выявляются в желудке (40–70%); реже в тонкой кишке — от 20 до 40%, и менее 10% в пищеводе, толстой и прямой кишках [4][5][6]. Также ГИСО может развиваться вне желудочно-кишечного тракта, в брюшной полости: в сальнике, брыжейке, матке и забрюшинном пространстве — тогда они называются внекишечными гастроинтестинальными стромальными опухолями (вГИСО), как правило, ведут себя более агрессивно [7][8]. ГИСО встречается чаще у мужчин — до 55% случаев, чем у женщин. Средний возраст больных составляет 55–60 лет [9]. Считается, что часто ГИСО остаются невыявленными при жизни и случайно встречаются при секции по поводу смерти от других заболеваний. Так, в одном из японских исследований у трети больных, оперированных по поводу рака желудка, в удаленных образцах при тщательном гистологическом исследовании были выявлены микроскопические опухоли, оказавшиеся ГИСО [10].

В 1941 году Golden и Stout описали множество мезенхимальных опухолей, выявленных в кишке, которые были ошибочно определены как опухоли, возникающие из клеток гладкой мускулатуры, как лейомиобластомы, лейомиомы и лейомиосаркома. Несмотря на то что термин GIST был впервые использован в 1983 году M. T. Mazur и H. B. Clark, окончательный диагноз появилась возможность ставить после 1998 года, когда японские исследователи обнаружили наличие KIT белка и возможные его мутации, которые отличали ГИСО от других подобных опухолей [11]. До этого времени с помощью иммуногистохимического анализа выявить наличие KIT белка не всегда было возможно, и ГИСО не всегда четко признавался в качестве отдельного типа саркомы.

После открытия KIT белка началось множество исследований в области молекулярной биологии ГИСО, новый переворот и взгляд на патофизиологию и развитие стромальных опухолей. Было установлено, что до 85% ГИСО имеют активную мутацию в протоонкогене KIT и только 3–5% мутацию в PDGFRA [12].

На протяжении многих лет основным методом лечения ГИСО являлось хирургическое удаление опухоли. К сожалению, результаты хирургического лечения были недостаточно удовлетворительными, причем почти в 50% случаев развивался рецидив опухоли в течение первых пяти лет [11][13]. Послеоперационная химиотерапия и лучевая терапия не принесли ожидаемых результатов [14]. С развитием иммуногистохимического анализа лечение ГИСО эволюционировало вместе с терапией, направленной против специфичных KIT/PDGFRA протоонкогенов. Использование низкомолекулярных ингибиторов киназы совершило революцию в лечении ГИСО. Тем не менее некоторые исследования показывают появление резистентных опухолевых клонов, которые ограничивают долгосрочные преимущества этих препаратов [15].

Что же касается лечения, то, несмотря на эволюцию лекарственной терапии, хирургический метод остается основным способом лечения при любой локализации [16]. В оперативном лечении ГИСО можно выделить три основных подхода [17][18]:

- как начальный этап лечения, если опухоль резектабельна и имеет небольшие размеры;

- хирургическое лечение после неоадъювантной те­рапии;

- симптоматическое лечение, так называемая debul­king surgery.

Особенности оперативного лечения заключаются в тщательном выделении опухоли с необязательным выполнением лимфодиссекции. ГИСО не отвечает на обычную химиотерапию и радиационную терапию [19].

Согласно рекомендациям National Comprehensive Cancer Network (NCCN) по лечению ГИСО, первым и основополагающим моментом является оценка резектабельности опухоли на основании данных объективного и инструментального обследования, включающих в себя сбор жалоб, анамнеза, данных физикального осмотра, компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии. Причем ПЭТ в данном случае не рекомендуется. Если при этом не появляется данных за наличие метастазов, предоперационную биопсию ГИСО не рекомендуется выполнять. Согласно регламенту NCCN биопсия возможна только в том случае, если опухоль неоперабельна, если имеются сомнения в постановке диагноза или планируется проведение неоадъювантной терапии [20, 21].

Иматиниб — высокоэффективный препарат, ингибирующий активность тирозинкиназ c-KIT и PDGFRA. Полная регрессия опухоли наступает в 4–5% случаев, частичная ремиссия — в 47–67%, стабилизация болезни — в 18–32% CD117-позитивных опухолей. Средняя медиана до ответа на лечение составляет 12–15 недель, максимальный эффект в виде уменьшения опухоли в размерах фиксируется через 4–6 мес. [22][23]. Именно этот временной промежуток наиболее приемлем для удаления ГИСО [24]. Необходимо отметить, что при лечении иматинибом наблюдается не уменьшение, а формирование кистозного компонента, что может послужить увеличению опухоли, это ошибочно воспринимается как прогрессирование заболевания. Поэтому для определения эффективности терапии применяется КТ с оценкой плотности опухоли. Обычная стартовая доза — 400 мг в день. Следует отметить, что иматиниб подавляет не только KIT, но также активность других тирозинкиназ, в первую очередь онкопротеина BCR-ABL1 и ABL1 [25–27]. Перед эрой открытия иматиниба после хирургического лечения возникал высокий риск рецидива и 5-летняя выживаемость составляла 28–35% [28]. Так, например, при опухолях больше 10 см 5-летняя выживаемость составляла только 20%, причем средний период до прогрессирования заболевания составлял от 6 месяцев до 2-х лет [29]. Хотя наблюдательное исследование H. Joensuu, A. Vehtari и J. Riihimäki от 2011 года показало, что при помощи оперативного лечения вылечено до 60% пациентов, у которых медиана выживаемости составила 15 лет. Особенность заключается в том, что средний диаметр был 5,5 см и опухоль располагалась в желудке [30]. Это в принципе наталкивает на ряд вопросов, ведь размер и местоположение опухоли подразумевают определенные риски.

Таким образом, использование низкомолекулярных ингибиторов киназы в комбинации с максимально радикальной хирургической тактикой совершило революцию в лечении ГИСО. Однако в целом проблема лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей толстой кишки далека от своего окончательного решения и требует дальнейшего тщательного изучения и объективной оценки всех технических и тактических подходов в свете отдаленных результатов.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не спонсировалась.