У больных со злокачественными новообразованиями левой половины ободочной кишки нередко возникает острая обтурационная кишечная непроходимость [1][2][3][4][5]. Ведущий способ устранения заболевания и его осложнения — экстренная операция [6][7][8].

Большинство хирургов выполняют операцию у данных больных в два этапа с наложением колостомы [1][2][3][4][9].

У больных с колостомой нарушается социальная адаптация. Количество параколостомических осложнений из-за наложения колостомы достигает 45 % [9][10]. Параколостомные абсцессы вызывают ряд других специфических осложнений, а именно ретракцию колостомы, ее некроз, свищи, пролапс, парастомальные грыжи [3][4][8].

В доступной литературе недостаточно исследований, посвященных изучению параколостомических осложнений у больных с индексом массы тела более 30, в особенности в сравнении с больными с индексом массы тела менее 24.

Все это указывает на необходимость дальнейшего изучения специфических осложнений у колостомированных больных с ожирением. Целью нашего исследования явилось изучение параколостомических осложнений у больных с ожирением и без.

Мы исследовали больных в возрасте 50 лет и старше, обоего пола, с раком левой половины ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью.

В исследование не включены пациенты младше указанного возраста, с IV стадией опухолевого процесса, сопутствующими острыми патологическими состояниями, требующими интенсивной терапии, сахарным диабетом. Исследованы 50 пациентов, оперированных в ГУЗ «УОКЦСВМП» г. Ульяновска в 2007–2020 гг.

Всем пациентам выполнялась обструктивная резекция с традиционным способом формирования колостомы в соответствии с рекомендациями ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих».

В зависимости от индекса массы тела больные разделены на две группы.

Первая группа — 25 больных с индексом массы тела менее 24. Вторая группа — 25 больных с индексом массы тела более 30.

На начальном этапе работы медиана возраста обследованных пациентов составила 58 лет, интерпроцентильный интервал 25–75 % — 50–65 лет (мужчины — 59 лет, интерпроцентильный интервал — 50–66 лет; женщины — 58 лет, интерпроцентильный интервал — 50–64 года). В первой и второй группах больные сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе — (58,6 ± 4,2) года, во второй — (57,5 ± 7,1) года (табл. 1).

Преобладали больные женского пола (табл. 2).

У всех больных на гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки.

Больные исследуемых групп сопоставимы по сопутствующей патологии (табл. 3).

Группы имели достоверные отличия по массе тела (табл. 4).

Таблица 1. Возраст исследуемых больныхTable 1. Patient age

Возраст 1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 25) p 50–60 лет 7 (28 %) 8 (32 %) > 0,05 61–70 лет 14 (56 %) 13 (52 %) > 0,05 71 год и старше 4 (16 %) 4 (16 %) > 0,05 Примечание: группы сопоставимы (p > 0,05).Note: cohorts comparable (p > 0.05). Таблица 2. Пол исследуемых больныхTable 2. Patient gender

Пол 1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 25) χ2 p Мужчины 8 (32 %) 8 (32 %) 0,092 0,762 Женщины 17 (68 %) 17 (68 %) 0,092 0,762 Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат. Группы сопоставимы (p > 0,05).Note: χ2 — chi-square test. Cohorts comparable (p > 0.05). Таблица 3. Сопутствующая патология исследуемых больныхTable 3. Concomitant pathology

Сопутствующая патология 1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 25) χ2 p Гипертоническая болезнь 5 (20 %) 4 (16 %) 0,136 0,713 Ишемическая болезнь сердца 8 (32 %) 8 (32 %) 0,092 0,762 Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат. Группы сопоставимы (p > 0,05).Note: χ2 — chi-square test, cohorts comparable (p > 0.05). Таблица 4. Индекс массы телаTable 4. Body mass index

Группы больных Индекс массы тела, кг/м2 t p 1-я группа (n = 25) 22,3 ± 3,4 2,25 0,029097 2-я группа (n = 25) 31,8 ± 2,5 Примечание: t-критерий Стьюдента, p > 0,05.Note: student’s t-test, p > 0.05

По длительности оперативного вмешательства достоверной разницы не выявлено (табл. 5).

Парастомальное поражение кожи было в обеих группах. В первой группе — у 6 (24 %) больных, а во второй — у 14 (56 %), различия достоверны (p < 0,05) (табл. 6).

При измерении высоты колостомы над кожей установлено, что средняя ее высота в первой группе составляет (14,2 ± 1,1) мм, а во второй — (11,2 ± 0,9) мм, что достоверно меньше на 3 мм (p < 0,05) (табл. 7).

Парастомальные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 3 (12 %) больных в первой группе и у 12 (48 %) во второй (табл. 8). Различия статистически значимы (p < 0,05).

Диастаз между колостомой и окружающей парастомальной кожей выявлен у 2 (8 %) больных первой группы и у 9 (36 %) — второй группы (табл. 9). Различия статистически значимы (p < 0,05).

В течение трех месяцев после операции образовались параколостомные абсцессы у 1 (4 %) больного первой группы, а во второй группе — у 7 (28 %) (p < 0,05) (табл. 10). Все абсцессы локализовались под апоневрозом.

Таблица 5. Время операцииTable 5. Operation time

Группы больных Время операции, мин. t p 1-я группа (n = 25) 57,9 ± 16,2 0,11 0,913 2-я группа (n = 25) 60,7 ± 19,6 Примечание: t-критерий Стьюдента, p > 0,05.Note: Student’s t-test, p > 0.05 Таблица 6. Количество парастомальных поражений кожиTable 6. Number of parastomal skin lesions

Осложнения 1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 25) χ2 p F p Парастомальное поражение кожи 6 (24 %) 14 (56 %) 4,083 0,044 0,02533 < 0,05 Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний).Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test. F — two-sided Fisher’s exact test. Таблица 7. Высота колостомы над поверхностью кожи в исследуемых группахTable 7. Colostomies protrusion in study cohorts

Осложнения 1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 25) t p Высота колостомынад поверхностью кожи, мм 14,2 ± 1,1 11,2 ± 0,9 2,11 0,040138 Примечание: t-критерий Стьюдента, p < 0,05.Note: Student’s t-test, p < 0.05 Таблица 8. Количество больных с парастомальными гнойно-воспалительными осложнениямиTable 8. Number of patients with pyoinflammatory parastomal complications

Осложнения 1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 25) χ2 p F p Гнойно-воспалительные осложнения 3 (12 %) 12 (48 %) 6,095 0,014 0,01212 < 0,05 Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05).Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test, F — two-sided Fisher’s exact test. Differences statistically significant (p < 0.05). Таблица 9. Количество больных с диастазом между колостомой и окружающей парастомальной кожейTable 9. Number of patients with colostomy-parastomal skin diastasis Осложнения 1-я группа (n =25) 2-я группа (n = 25) χ2 p F p Диастаз между колостомой и кожей 2 (8 %) 9 (36 %) 4,196 0,041 0,02102 < 0,05 Примечание: χ2 — критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05).Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test. F — two-sided Fisher’s exact test Differences statistically significant (p < 0.05). Таблица 10. Количество больных с параколостомными абсцессамиTable 10. Number of patients with paracolostomy abscesses Осложнения 1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 25) χ2 p F p Параколостомные абсцессы 1 (4 %) 7 (28 %) 3,720 0,054 0,02641 < 0,05 Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05)Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test, F — two-sided Fisher’s exact test. Differences statistically significant (p < 0.05)

В исследованиях, посвященных хирургическому лечению больных раком толстого кишечника, частота встречаемости колостомных осложнений колеблется от 21 до 70 % [10][11][12][13][14]. У больных с постоянными колостомами риск развития осложнения остается пожизненным, их частота увеличивается в первые пять лет после операции [11][12][13][14][15]. В нашем исследовании во второй группе больных с индексом массы тела более 30 парастомальных поражений кожи было больше на 32 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Мы считаем, что данное осложнение развивается вследствие ожирения, плохого прилегания калоприемника, утечки кала, раздражения кожи. В литературе данное осложнение приводится как наиболее распространенное из парастомальных осложнений и составляет до 40 % случаев [9][10][13][14][15].

Сниженная высота колостомы на 3 мм во второй группе (p < 0,05) доказывает, что низкие колостомы способствуют парастомальным поражениям кожи. Этот факт подтверждается литературными данными [9][10][14][15].

Диастаз между стомой и окружающей ее кожей может возникнуть у 28 % больных после операции [10][14][15]. В нашей работе во второй группе больных с индексом массы тела более 30 диастаза было больше на 28 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Причинами данного осложнения могут быть инфекции, грубая коагуляция при гемостазе, сахарный диабет. Мы считаем, что ожирение тоже является причиной диастаза между стомой и окружающей ее кожей [9][10][12][14][15].

Все это приводит к трудностям ухода за колостомой и возникновению других парастомальных осложнений. В дальнейшем колостома с трудом полностью визуализируется, продолжаются каловые затеки, а параколостомное пространство у больных с ожирением плохо дренируется, что способствует возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений [9][10][13][14][15]. В проведенном нами исследовании в течение трех месяцев после операции во второй группе больных с индексом массы тела более 30 параколостомных абсцессов было больше на 24 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Все абсцессы локализовались под апоневрозом. Ведущими причинами данного осложнения являются инфекция и ожирение.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных с ожирением парастомальных осложнений гнойно-воспалительного характера значительно больше, чем у больных с индексом массы тела менее 24. Основными причинами являются низкая колостома и плохое дренирование параколостомного пространства. Учитывая вышеперечисленное, необходимо совершенствовать технические приемы наложения колостомы у больных с ожирением.