В России отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями органов малого таза, число которых в структуре онкологической заболеваемости достигает 24 %. Десятилетний прирост заболеваемости с 2008 по 2018 г. раком прямой кишки у мужчин составил 26,87 % (в среднем — 2,34 % в год), у женщин — 18,9 % (1,71 %), раком шейки матки — 24,93 % (2,19 %), яичников — 10,19 % (0,97 %), тела матки — 40,4 % (3,3 %), влагалища — 4,2 % (0,4 %), раком мочевого пузыря у мужчин — 28,12 % (2,44 %), у женщин — 42,45 % (3,44 %) [1].

В настоящее время приблизительно у каждого третьего больного раком органов малого таза к моменту постановки диагноза онкологический процесс носит местнораспространенный характер, что обусловлено трудностями диагностики и отсутствием достаточно эффективных скрининговых программ. Кроме того, у значительного числа пациентов отмечается появление локорегионарных рецидивов или продолженного роста опухолей после проведенного комбинированного лечения [2][3][4].

Общепринятым стандартом оказания специализированной онкологической помощи больным злокачественными заболеваниями органов малого таза является проведение комплексного лечения, включающего неоадъювантную химио- и/или химиолучевую терапию, хирургическое вмешательство, адъювантную терапию [5][6][7].

Несмотря на приоритет хирургических вмешательств в комплексном лечении местнораспространенного рака органов малого таза, расширенно-комбинированные и одномоментные операции в этой группе пациентов традиционно ассоциируются с высокой частотой возникновения послеоперационных осложнений. По данным различных авторов, частота послеоперационных осложнений при этих операциях достигает 35–75 %, а уровень летальности не должен превышать 3–7 % [5][8]. Наиболее типичными являются инфекционные осложнения, включая несостоятельность толстокишечных и мочеточниковых анастомозов, нагноения (в первую очередь промежностной раны), восходящую мочевую инфекцию [3][8]. Прогрессирование основного заболевания в виде развития отдаленного метастазирования наблюдается у 30,3–60,7 %, местного рецидива опухоли — у 15,1–50,2 %, общая пятилетняя выживаемость находится в диапазоне от 23,0 до 76,0 % в зависимости от первичной локализации опухоли [5][8]. Трудности определения онкологической тактики ведения пациентов и хирургические особенности данной группы вмешательств требуют концентрации подобных пациентов в специализированных онкологических центрах.

Подход к ведению пациентов после расширенно-комбинированных и одномоментных оперативных вмешательств по поводу опухолей органов малого таза в большинстве случаях осторожный. Традиционно пациенты проводят длительное время в отделениях интенсивной терапии, нередко в течение длительного времени проводится парентеральное питание, период иммобилизации может достигать нескольких суток, обезболивание часто проводится преимущественно с использованием наркотических анальгетиков. Обширный характер вмешательств приводит к рутинному использованию назогастральных зондов и интраабдоминальных дренажей [9]. Все это приводит к длительному периоду госпитализации и частому развитию послеоперационных осложнений.

С целью мини­мизации проявлений операционно-анестезиологи­ческого стресса, снижения риска послеопераци­онных осложнений, сокращения сроков пребыва­ния больных во многих хирургических стационарах применяются программы оптимизации пери­операционного периода, которые носят название «Fast track» (ERAS — enhanced recovery after surgery, в российской практике — протоколы ускоренного выздоровления, ПУВ) и основаны на результатах исследований с высокой степенью доказательности [10][11]. Показано, что внедрение в работу стационара ПУВ приводит к меньшему числу осложнений (как хирургических, так и кардиопульмонологических), более ранней выписке пациентов из стационара, не сопровождается увеличением числа случаев повторной госпитализации. Также зарубежный опыт свидетельствует об экономических преимуществах данной концепции [11][12][13].

В связи с тем, что в изученной нами литературе не представлено стандартизированных ПУВ в описанной группе пациентов, целью нашего исследования стала оценка результатов применения протоколов ускоренного выздоровления пациентов при проведении расширенно-комбинированных и одномоментных операций при опухолях органов малого таза.

Изучены результаты обследования и лечения пациентов с различными онкологическими диагнозами, которым была выполнена расширенно-комбинированная операция на органах малого таза в плановом порядке в ГКОБ № 1 г. Москвы за 2018–2020 гг. с применением принятого в отделении протокола ускоренного выздоровления. Протокол разработан после детального изучения стандартных протоколов «Fast track» для пациентов колопроктологического, гинекологического и урологического профилей и содержит в себе их комбинацию (табл. 1) [4][13][14][15][16][17].

Таблица 1. Протокол периоперационного ведения пациентовTable 1. Perioperative management protocol

Протокол периоперационного ведения пациентовПредоперационный этап– Предоставление пациентам и родственникам детальной информации об особенностях подготовки к операции и раннего послеоперационного периода.– Отказ от традиционной предоперационной подготовки кишечника. Прием пищи прекращался за 12 ч до операции, жидкости — за 2 ч до операции. В течение суток перед операцией пациентам рекомендовали обильное, насыщенное углеводами питье.– Антикоагулянтная терапия — первое введение фраксипарина вечером накануне операции (за 12 ч до разреза). После операции антикоагулянты вводились по стандартной схеме.– Антибиотикопрофилактика (переход к антибактериальной терапии при наличии факторов риска, прежде всего мочевой инфекции или распада опухоли); введение антибиотика за 30–60 мин до разрезаИнтраоперационный этап– Комбинированная анестезия (наркоз в сочетании с пролонгированной эпидуральной анестезией).– Профилактика кровопотери (тщательное дооперационное планирование хода операции совместно со всеми членами хирургической бригады и врачами-рентгенологами (просмотр снимков КТ, МРТ), использование увеличительной оптики во время операции).– Использование, по возможности, лапароскопического доступа.– Отказ от либерального подхода к инфузионной терапии.– Отказ от установки назогастрального зонда.– Использование ограниченного числа внутрибрюшных дренажейПослеоперационный этап– Ограничение применения наркотических анальгетиков для послеоперационной анальгезии.– Удаление катетера из мочевого пузыря через 24 ч после операции.– Раннее удаление дренажей из брюшной полости.– Рестриктивная инфузионная терапия.– Раннее энтеральное питание. Прием жидкости разрешался с первых суток после операции (в первые сутки до 500 мл, со вторых суток без ограничений). Клиническое энтеральное питание с первых суток послеоперационного периода. Кормление больных начинали со вторых или третьих суток после операции.– Ранняя активизация больных — в течение первых суток не менее 1 часа в вертикальном положении, со вторых суток — не менее 3 часов. 

Следует отметить, что выполнимость компонентов вышеуказанного протокола определялась на основе анализа индивидуальных показателей пациента и особенностей течения операции. В частности, при использовании перемещенных кожно-мышечно-жировых лоскутов для замещения обширных дефектов тканей промежности режим активизации подбирался индивидуально. Начало питания через рот также могло зависеть, например, от выполнения перитонэктомии в верхнем этаже брюшной полости и объема удаления перигастральной клетчатки. При проведении одномоментных вмешательств на органах малого таза и печени проводилось дренирование обеих зон операции.

Анализировались такие показатели, как продол­жительность операции, интраоперационная кро­вопотеря, срок активизации больных, сроки перво­го отхождения газов и дефекации, послеопераци­онный койко-день, частота послеоперационных осложне-ний — раневая инфекция, несостоятель­ность анастомоза, перитонит, спаечная кишеч­ная непроходимость, парез кишечника, стрессовые гастродуоденальные язвы, задержка мочеиспуска­ния, сердечно-легочные осложнения, летальность. Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel.

Проанализированы результаты лечения 49 пациентов, проходивших лечение в условиях ГКОБ № 1 с декабря 2018 по декабрь 2020 г. Все пациенты страдали местнораспространенными или метастатическими формами опухолей кишечника или женских половых органов. Одна пациентка проходила лечение по поводу рецидивной саркомы забрюшинного пространства. Средний возраст пациентов составил 57,9 года, мужчин было 5 из 49.

Распределение больных по локализации опухоли, ее характеру и виду перенесенного хирургического вмешательства представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по локализации опухоли, ее характеру и виду перенесенного хирургического вмешательстваTable 2. Patient cases by tumour localisation, type and curative surgery

Локализация опухолиХарактер опухолиХарактер операциипервичнаярецидивнаярадикальныепаллиативныеТолстая кишка (n = 14)86104Тело матки (n = 3)1221Шейка матки (n = 4)-422Яичник и маточные трубы (n = 26)1214251GIST подвздошной кишки (n = 1)1010Забрюшинная опухоль (n = 1)1010Всего23 (46,9 %)26 (53,1 %)41 (83,7 %)8 (16,3 %) 

Распределение больных по объему выполненного хирургического вмешательства представлено в таблице 3.

Таблица 3. Локализация первичной опухоли и объем выполненного хирургического вмешательстваTable 3. Primary tumour localisation and surgery extent

Локализация опухолиОбъем хирургического вмешательстватотальная экзентерация малого тазазадняя экзентерация малого тазас резекцией соседнего органас резекцией другого органаТолстая кишка (n = 14)1364Тело матки (n = 3)–3––Шейка матки (n = 4)31––Яичник и маточные трубы (n = 26)–1358GIST подвздошной кишки (n = 1)––1–Забрюшинная опухоль (n = 1)–1––Всего4 (8,2 %)21 (42,8 %)12 (24,5 %)12 (24,5 %) 

У 37 пациентов (75,5 %) проведены расширенно-комбинированных операции, еще у 12 (24,5 %) операция была дополнена резекцией другого органа по поводу метастатического поражения. Радикальный или условно радикальный характер операция носила в 41 случае (83,7 %). У 8 пациентов (16,3 %) операция носила паллиативный характер и проводилась по жизненным показаниям на фоне осложнений опухолевого процесса: нарушения кишечной проходимости, кровотечения, обструкции мочевых путей, параканкрозного абсцесса, формирования межорганных свищей. Ряду пациентов перед выполнением основного оперативного вмешательства потребовалось выполнить дренирование мочевых путей либо сформировать колостому.

Необходимо отметить, что тщательное предоперационное планирование позволило предотвратить эксплоративные лапаротомии в указанной группе пациентов. Большое внимание уделялось профилактике интраоперационной кровопотери как одному из наиболее неблагоприятных факторов, влияющих на развитие после­операционных осложнений и ухудшающих отдаленную выживаемость пациентов. При тесном прилежании опухолевого конгломерата к магистральным сосудам на начальном этапе операции систематически проводили первичную мобилизацию сосуда и взятие его на турникеты. Использование прецизионной техники и проведение операции с использованием хирургической оптики позволило добиться показателя среднего объема интраоперационной кровопотери 240 мл.

Первичный толстокишечный анастомоз формировался в 42 случаях (85,7 %), из них лишь у 5 пациентов (10,2 %) нами сформирована превентивная илео- или трансверзостома. У 7 пациентов (14,3 %) операция завершалась формированием концевой колостомы. У всех 4 пациенток, перенесших тотальную экзентерацию таза, исходно отмечалась хроническая мочевая инфекция, в связи с чем формирование мочевого резервуара (в нашей практике илеокондуита по Брикеру) проводилось с отсрочкой, на втором этапе.

Три операции были выполнены с использованием лапароскопического доступа (6,1 %) — лапароскопическая резекция левых отделов толстой кишки дополняла открытое вмешательство на правой доле печени. Средняя длительность операции составила 299 мин.

После выполненной операции 46 (93,8 %) пациентов были экстубированы на операционном столе и все 49 (100 %) были переведены в ОРИТ. Средний койко-день в отделении реанимации составил 1,5 дня. 48 пациентам проводилась комбинированная мультимодальная анальгезия с использованием эпидуральной анестезии (один пациент отказался от выполнения эпидуральной анестезии). Появление перистальтики в среднем отмечалось на 2,1 суток после операции, стула — через 3,7 дня после операции. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 15,5 суток.

Был проведен анализ послеоперационных осложнений согласно классификации Клавьен — Диндо (табл. 4).

Таблица 4. Количество и тяжесть послеоперационных осложненийTable 4. Number and severity of postoperative complications

Степень тяжести осложнений по Clavien — DindoКоличество пациентов (n = 49)n %I714,2II24IIIa612,2IIIb36,1IV00V00Итого1836,5 

Как видно из приведенной таблицы, летальных исходов и развития органной дисфункции в данной группе пациентов не было. Повторное оперативное вмешательство потребовалось 4 пациентам. Причинами послужили некроз перемещенного лоскута, несостоятельность колоректального анастомоза, спаечная кишечная непроходимость, кровотечение на 1-е сутки после операции.

Необходимо отметить, что использование вышеуказанного ПУВ позволило добиться резкого уменьшения числа характерных для данной тяжелой группы пациентов неспецифических осложнений: лишь у одного пациента отмечена пневмония в раннем послеоперационном периоде, случаев тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений не было.

Проведение расширенно-комбинированных операций на органах малого таза при их опухолевом поражении требует междисциплинарного подхода. Большинство пациентов получают лекарственное или лучевое лечение на предоперационном этапе. Традиционно такие вмешательства сопровождаются большим объемом кровопотери. Нередко отмечаются тяжелые послеоперационные осложнения и летальные исходы.

В таблице 5 представлены сравнительные данные российских и зарубежных работ, посвященных данной категории пациентов [2][16][18][19].

Таблица 5. Сравнительная таблицаTable 5. Comparison list

АвторКоличество пациентов, nДиагноз (колоректальный рак (КРР) / гинекология / прочее)Кровопотеря, млВсего осложнений, %Осложнения по Клавьен — Диндо,  %I–IIIIIIVVПетров (2013)52КРР150046,2464284Костюк (2015)492КРР — 249,гин — 243н/д22,919,236,230,714Kelly (2019)1293Гин — 523,прочее — 696160034,6––––Venchiarutty (2019)587КРР — 455, гин — 28, прочее — 1032000–––––Лядов, Гарипов (2020)49КРР — 14, гин — 32, прочее — 224336,518,218,300 

Анализ исследований, посвященных проблеме хирургического лечения пациентов с распространенными формами опухолей органов малого таза, показывает существенную гетерогенность результатов. С нашей точки зрения, важнейшей задачей при проведении таких операций является профилактика кровопотери, и именно с решением этой задачи мы связываем относительно низкое число осложнений IV–V категории в нашей выборке пациентов. Также большое значение имеет эффективное обезболивание в сочетании с ранней активизацией, поскольку именно эти факторы способны предотвратить значительное число таких «нехирургических» осложнений, как тромбозы и тромбоэмболии, пневмонии, сердечно-сосудистые катастрофы.

Рисунок 1. Вид малого таза после задней супралеваторной экзентерации и перитонэктомии у пациентки с метастатической муцинозной опухолью толстой кишкиFigure 1. Pelvis after posterior supralevator exenteration and peritonectomy in patient with metastatic mucinous colorectal cancer

Полученные результаты позволяют нам говорить о том, что внедрение в практику протоколов ускоренного выздоровления пациентов после расширенно-комбинированных операций на органах малого таза возможно. Надо отметить, что реализация программ ускоренного выздоровления в клинике возможна только при мультидисциплинарном подходе, когда в работе одновременно участвует команда врачей нескольких специальностей: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, клинических фармакологов, а также медицинских сестер.

В настоящий момент не вызывает сомнений востребованность в разработке и внедрении программ ускоренного выздоровления после расширенно-комбинированных операций на органах малого таза. Мы считаем, что комбинированные вмешательства при распространенных опухолях органов малого таза требуют внедрения стандартизированных протоколов ведения пациентов во всех стационарах, активно занимающихся лечением данной категории пациентов. Несомненно, необходимо продолжать исследования в этом направлении с целью накопления доказательной базы и адаптации к российским реалиям.