Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, с учетом определения микрометастазов при биопсии сигнального лимфатического узла, встречается у 39,5 % больных меланомой [1]. Наличие метастатического поражения регионарных лимфатических коллекторов существенно снижает вероятность излечения от заболевания и требует проведения агрессивных мероприятий по воздействию на зоны лимфооттока, что чревато даже в случае отсутствия рецидива болезни долгосрочными последствиями для пациента [2].

Лечение местнораспространенной меланомы с метастатическими поражениями лимфатических узлов включает в себя резекцию первичного очага с отрицательным краем резекции и регионарными лимфатическими узлами. Лимфаденэктомия выполняется при наличии пальпируемых узлов при физикальном осмотре или у пациентов с положительной биопсией сторожевого узла [3]. При меланоме кожи нижних конечностей открытая паховая лимфаденэктомия является стандартной операцией при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. Данное хирургическое вмешательство обычно связано с довольно высокой вероятностью осложнений хирургического лечения, связанных как с раневой поверхностью и ее инфицированием, так и некрозом кожных лоскутов [4][5][6].

Видеоэндоскопическая паховая лимфаденэктомия была разработана как альтернативный метод хирургического удаления регионарных лимфатических узлов, позволяющий добиться сходных онкологических результатов на фоне более низкого числа послеоперационных осложнений [7][8]. Впервые данная процедура описана в 2003 г. J. Bishoff et al. [9]. Авторы выполнили данное оперативное вмешательство на двух трупных моделях и одном человеке. В 2006 году M. Tobias-Machado et al. сообщили о 10 выполненных операциях с отличным результатом [10]. R. Sotelo et al. доложили о 14 операциях, выполненных у пациентов с раком полового члена, после которых не было выявлено осложнений со стороны послеоперационной раны [11]. При меланоме K. Dellman et al. описали данную операцию у пяти пациентов, а B. Martin et al. опубликовали опыт выполненных операций у 18 пациентов с хорошими результатами: отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, количество удаленных лимфатических узлов соответствовало объему, как и при открытой операции [12][13].

В нашем исследовании мы сравнивали хирургические результаты, полученные с помощью двух различных подходов: пахово-бедренной открытой и эндовидеоскопической лимфаденэктомии у пациентов с местно-распространенной формой меланомы кожи нижней конечности.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр (онкологический)» с 2013 по 2016 г. В исследовании предлагалось принять участие больным в соответствии со следующими критериями включения:

Перед проведением хирургического этапа проводилась оценка распространения заболевания. С этой целью выполнялось ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости, органов малого таза. Как альтернативу можно выполнить компьютерную томографию этих зон, а также органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансную томографию головного мозга с внутривенным контрастированием. Наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов устанавливалось посредством тонкоигольной биопсии под ультразвуковой навигацией на догоспитальном этапе или интраоперационной биопсии сторожевого узла.

В работе мы применяли методику эндовидеоскопической лимфаденэктомии (ЭВС-ЛАЭ), подробно описанную P. Yuan et al. [8]. Вкратце: горизонтальный разрез длиной 3–5 см производился с отступом на 2 см вниз от вершины бедренного треугольника, и 2 разреза — с отступом на 2 см к наружной стороне от середины латеральных краев бедренного треугольника — для 5-мм портов. При помощи ножниц под контролем зрения вскрывалась поверхностная пластинка широкой фасции, устанавливались 5-мм порты, инсуфляция углекислого газа до 15 мм рт. ст. Выполнено выделение подкожно-жировой клетчатки от кожного лоскута при помощи ультразвукового диссектора. Границы диссекции такие же, как при открытой операции. При помощи ультразвукового диссектора производилось отделение подкожной клетчатки от кожи передней поверхности бедра над бедренным треугольником и с отступом от его краев на 2 см в стороны. После достижения фасции портняжной мышцы латерально и фасции длинной приводящей мышцы медиально выделялась и клипировалась большая подкожная вена. После достижения поверхностного листка широкой фасции производилось его рассечение, а затем выделялась жировая клетчатка с лимфоузлами, лежащая на бедренных сосудах. Добавочная подкожная вена, поверхностные половые и поверхностные эпигастральные сосуды, а также поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, выделялись и раздельно лигировались при помощи многозарядного клип-аппликатора. После достижения места впадения большой подкожной вены в бедренную вену производилось клипирование и пересечение большой подкожной вены. Жировая клетчатка с лимфоузлами извлекалась из раны через канал порта, при большом объеме удаленного материала — через разрез в левой паховой складке. После удаления препарата производился заключительный обзор области хирургического вмешательства и ее дренирование через каналы ранее установленных портов.

В рамках контрольной группы больным проводилась открытая паховая лимфаденэктомия (ОЛАЭ). Процедура проводилась в соответствии с методикой подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии, предложенной Дюкеном в 1934 г. Так, данный этап состоит в удалении лимфатических узлов пахово-бедренной области, включая поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы вместе с клетчаткой, поверхностной фасцией и частью большой подкожной вены бедра, лимфатические узлы подвздошной клетчатки. Выполнялся разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции паховой складки. Кожные лоскуты мобилизовывались краниально и каудально. Обнажались края портняжной мышцы и длинной отводящей мышцы бедра. Клетчатка пахово-подвздошной области мобилизовывалась в препарат отсечением от апоневроза наружной косой мышцы живота до паховой связки. Обнажалась на всем протяжении бедренного треугольника бедренная артерия, а затем бедренная вена. Ветви последних, дренирующие препарат, лигировались и пересекались. Лимфатические узлы мобилизовывались в футляре от бедренной вены. Мобилизовывалось сафено-феморальное соустье, большая подкожная вена перевязывалась и отсекалась от бедренной вены. Выполнялась ревизия левой подвздошной области на предмет измененных лимфатических узлов. После удаления препарата производилось дренирование раны трубками вакуум-системы, дренажи устанавливались под кожно-фасциальные лоскуты медиально и латерально. Восстановлена целостность паховой связи непрерывным швом. Шов раны — внутрикожным швом.

Конечной точкой исследования являлось сравнение частоты хирургических осложнений в группе ЭВС-ЛАЭ и открытого доступа. В рамках проведенного лечения у всех больных были оценены следующие осложнения хирургического этапа лечения: некроз кожного лоскута, нагноение п/о раны, кровотечение (менее 100 мл, от 100–250 мл), лимфорея (>14 дней), диастаз раны.

В исследование были включены 72 пациента. В 29,1 % случаев лимфаденэктомия сочеталась с удалением первичного очага. Эндовидеоскопическая техника вмешательства была использована у 48 (66,7 %) пациентов, остальным была выполнена ОЛАЭ. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинические характеристики больных, включенных в исследованиеTable 1. Clinical patient profile

Эндовидеоскопическая лимфаденэктомия (n = 48)Открытая ЛЭ (n = 24)Всего(n = 72)Пол   Мужчины15 (31,25 %)6 (25 %)21 (29,1 %)Женщины34 (70,8 %)17 (70,8 %)51 (70,8 %)Средний возраст (мин — макс)35–4560–69 Локализация опухоли   Без первичного очага5 (10,4 %)1 (4,1 %)6 (8,3 %)Бедро7 (14,5 %)2 (8,3 %)9 (12,5 %)Голень21 (43,75 %)9 (37,5 %)30 (41,6 %)Подколенная область0 (0 %)1 (4,1 %)1 (1,38 %)Вульва0 (0 %)3 (12,5 %)3 (4,1 %)Стопа10 (20,8 %)6 (25 %)16 (22,18 %)Передняя брюшная стенка2 (4,1 %)1 (4,1 %)3 (4,1 %)Пупочное кольцо1 (2,08 %)0 (0 %)1 (1,38 %)Поясничная область2 (4,1 %)1 (4,1 %)3 (4,1 %)Первичная опухоль   Тх0 (0 %)5 (20,8 %)5 (6,9 %)Т05 (10,4 %)1 (4,1 %)6 (8,3 %)T1b1 (2,08 %)1 (4,1 %)2 (2,7 %)T2a1 (2,08 %)0 (0 %)1 (1,38 %)T2b5 (10,4 %)2 (8,3 %)7 (9,7 %)T3a6 (12,5 %)1(4,1 %)7 (9,7 %)Т3b5 (10,4 %)5 (20,8 %)10 (13,8 %)T4a3 (6,25 %)0 (0 %)3 (4,1 %)T4b22 (45,8 %)14 (58,3 %)36 (50 %)Поражение л/у   N1b25 (50 %)8 (36,4 %)33 (45,9 %)N2b25 (50 %)14 (63,6 %)39 (54,1 %)Число пораженных л/у   02 (4,1 %)1 (4,1 %)3 (4,1 %)114 (29,1 %)5 (20,8 %)19 (26,3 %)227 (56,25 %)14 (58,3 %)42 (58,3 %)34 (5,6 %)3 (12,5 %)7 (9,7 %)41 (2,08 %)0 (0 %)1 (1,38 %)Стадия   IIIA1 (2,08 %)0 (0 %)1 (1,38 %)IIIB11 (22,9 %)3(12,5 %)14 (19,4 %)IIIC37 (77,08 %)19 (83,4 %)56 (77,7 %)IV0 (0 %)1 (4,1 %)1 (1,38 %) 

Группы были сопоставимы по полу и локализации первичной опухоли. В группе ЭВС-ЛАЭ средний возраст пациентов составил 40 лет в отличие от ОЛАЭ, где средний возраст составил 63 года. В группе ОЛАЭ было больше пациентов с более распространенными стадиями первичной опухоли T4b — 53,8 %, чем в группе ЭВС-ЛАЭ Т4b — 45,8 %. В группе ЭВС-ЛАЭ было больше пациентов со стадией заболевания IIIB — 22,9 %, чем в группе ОЛАЭ IIIB — 12,5 %. Со стадией заболевания IIIС было больше в группе ОЛАЭ — 83,4 %, чем в группе ЭВС-ЛАЭ — 77,1 %. Стадия заболевания IV была у одного пациента в группе ОЛАЭ. Стоит отметить, что пациенты с категорией N3 не включались в исследование, так как при данном поражении имеется конгломерат лимфатических узлов паховой области, что требует более тщательного выделения сосудисто-нервного пучка берда, которое технически трудно выполнить эндовидеоскопически.

Средняя длительность ЭВС-ЛАЭ составила 90 минут (от 60 до 160 минут). Важно отметить, что первые 5 операций длились 160 минут, далее, при увеличении числа операций, затрачиваемое на вмешательство время уменьшалось и после 10 первых операций составило 90 минут. При ОЛАЭ среднее время операции составило 60 минут (от 40 до 100 минут). Конверсия доступа на открытый выполнена в двух случаях в группе ЭВС-ЛАЭ, что связано с неконтролируемым кровотечением из магистральных сосудов.

Серьезные осложнения были выявлены у 4/48 (8 %) пациентов в группе ЭВС-ЛАЭ (1 случай некроза кожного лоскута, 3 случая длительной лимфореи) и у 16/24 (66 %) в группе открытого способа (4 случая некроза кожного лоскута, 11 случаев длительной лимфореи, 2 случая диастаза послеоперационной раны), различия в частоте осложнений оказались статистически достоверными (хи-квадрат р > 0,000). Кроме того, в экспериментальной группе длительность лимфореи была значительно меньше (более 7 дней у 5/48 пациентов в группе ЭВС-ЛАЭ против 3/24 в группе ОЛАЭ, а более 14 дней — только в группе открытого доступа — 11/24; хи-квадрат р > 0,000), меньше частота выраженной кровопотери (100–250 мл 1/48 в ЭВС-ЛАЭ и 7/24 в группе с открытым доступом; хи-квадрат р = 0,001). Важно отметить, что при выполнении ЭВС-ЛАЭ отсутствовали такие осложнения, как диастаз и нагноение послеоперационной раны, которые встречались в группе открытого доступа у больных в группе открытого доступа. Повторные оперативные вмешательства по поводу послеоперационных осложнений выполнены в 1 случае в группе ЭВС-ЛАЭ и в 1 случае в группе ОЛАЭ.

Достоверных различий в безрецидивной выживаемости между группами выявлено не было, тем не менее абсолютные значения были выше в группе ЭВС-ЛАЭ — 22,6 месяца (95 % ДИ 14,8–30,4) против 9,4 месяца (95 % ДИ 0,0–18,9, log rank р = 0,087) в группе ОЛАЭ. Медиана ОВ составила в группе ЭВС-ЛАЭ 52,3 месяца (95 % ДИ 30,5–74,1), а в группе ОЛАЭ 39,9 месяца (95 % ДИ 30,6–49,2).

Проведенное исследование позволило достоверно доказать, что пахово-бедренная лимфаденэктомия, выполненная с помощью ставшей уже стандартной методики эндовидеохирургической лимфаденэктомии, позволяет существенно снизить частоту хирургических осложнений. Так, суммарная вероятность некроза кожного лоскута, нагноения п/о раны, выраженного кровотечения (от 100–250 мл), длительной лимфореи (>14 дней), а также диастаза раны была выше в группе открытой лимфаденэктомии (хи-квадрат р > 0,000). Крайне важно отметить, что онкологические результаты лимфаденэктомии (общая продолжительность жизни пациентов и безрецидивная выживаемость), выполненной различными доступами, не имели достоверных различий. Тем не менее абсолютные различия в показателях могут быть связаны, во-первых, с отбором пациентов в группу ЭВС-ЛАЭ, а также с меньшей частотой поражения N3 лимфатических узлов. При этом наблюдаемое преимущество в группе ЭВС-ЛАЭ имеет ряд ограничений. Так, наше исследование не было спланировано с целью достоверного сравнения отдаленных результатов. Кроме того, в некоторых группах наблюдался дисбаланс в важных прогностических характеристиках, таких как возраст и частота поражения лимфатических узлов.

Выполнение ЭВС-ЛАЭ является значимой альтернативой стандартной ОЛАЭ и, по нашему мнению, предпочтительней в условиях специализированных онкологических учреждений, владеющих этой техникой [14][15].

Рисунок 1. Выживаемость без прогрессирования, построено методом Каплана — Мейера. Синяя кривая отражает группу ЭВС-ЛАЭ, а зеленая — ОЛАЭ (р = 0,087)Figure 1. Kaplan-Meier progression-free survival plot, blue curve is VE-LAD, green curve is OLAD cohort (p = 0.087)

Рисунок 2. Общая продолжительность жизни пациентов после лимфаденэктомииFigure 2. Overall life expectancy after lymphadenectomy

Эндовидеоскопическая пахово-бедренная лимфаденэктомия позволяет радикально удалить пахово-бедренные лимфатические узлы без потери принципа радикализма в сравнении со стандартной ОЛАЭ. Наши результаты показывают, что этот метод снижает количество послеоперационных осложнений и не ухудшает онкологические аспекты операций. Точная последовательность выполняемой методики повышает роль хирургической техники и полностью отвечает принципам онкологического радикализма.