Харитонов Николай Владимирович – отделение кардиохирургии
Химки
Вицукаев Виталий Васильевич – к.м.н, отделение кардиохирургии
Химки
Трофимов Николай Александрович – д.м.н., кардиохирургическое отделение № 1, кафедра общей хирурги и онкологии, кафедра хирургии
Чувашская Республика, Чебоксары
Макальский Петр Дмитриевич – отделение кардиохирургии
Химки
Завгородний Вячеслав Николаевич – отделение кардиохирургии
Химки
Ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти во всем мире, а коронарное шунтирование остается стандартом медицинской помощи при лечении многососудистого и/или стволового гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий. В настоящее время вопрос обеспечения интраоперационной гемодинамики во время операции коронарного шунтирования пациентам со сниженной фракцией выброса остается дискутабельным. Существуют многочисленные исследования в пользу выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ) без использования искусственного кровообращения у пациентов с более высоким риском, чтобы избежать частых осложнений экстракорпорального кровообращения, таких как: необходимость в переливании крови, почечная недостаточность, кровотечения, инфицирование раны, цереброваскулярные события, гуморальные нарушения. С другой стороны, АКШ с искусственным кровообращением и остановка сердца предполагают бескровное операционное поле и позволяют выполнить полную реваскуляризацию в большинстве, часто в очень сложных случаях. Считается, что количество осложнений и результаты коронарного шунтирования на работающем сердце напрямую зависят от опыта хирурга и клиники в проведении таких операций. Поэтому многие хирурги отстраняются от этой методики операции ввиду отсутствия опыта выполнения подобных операций. Данная статья представляет обзор современного состояния проблемы, обсуждение новых систематических исследований по вопросу обеспечения интраоперационной гемодинамики у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и затрагивает обсуждение влияния опыта оперирующего хирурга на исход операции.
Coronary heart disease remains a leading cause of death worldwide, and coronary bypass surgery -- the treatment standard in haemodynamically significant multivessel and/or trunk coronary stenosis. Intraoperative haemodynamics support during coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with reduced ejection fraction currently remains controversial. Manifold evidence favours CABG with no extracorporeal circulation in higher risk patients to avoid the system’s frequent complications of blood transfusion, renal failure, bleeding, wound infection, cerebrovascular events and humoral disturbances. On the other hand, CABG with extracorporeal circulation and heart arrest allows a bloodless operating field and complete revascularisation in most, often very complex, cases. The complication rate and outcome in beating-heart surgery are reckoned to depend directly on the relevant surgeon’s and clinic experience, which makes many relinquish the technique due to a limited history of skill. This essay overviews the current state of the art, discussions of recent systematic studies on intraoperative haemodynamics support in patients with reduced left ventricular ejection fraction and touches upon the importance of surgeon’s experience for the operation outcome.
Ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти во всем мире, а коронарное шунтирование (КШ) остается стандартом медицинской помощи при лечении многососудистого и/или стволового гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий [
Современное аортокоронарное шунтирование (АКШ) проводится с 1950-х годов. Однако оперировать на работающем сердце технически сложно. Таким образом, хирургическая реваскуляризация миокарда не была частой операцией в те годы. Несколько десятилетий спустя остановка сердца, вызванная кардиоплегией, и аппаратное искусственное кровообращение (АИК) стали обычным делом в кардиохирургии. К 1970-м годам почти все операции по шунтированию коронарных сосудов выполнялись в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения. В середине 1990-х годов благодаря техническому прогрессу появились устройства, позволяющие стабилизировать участок миокарда на работающем сердце, это привело к возобновлению интереса к операции без остановки сердечной деятельности, за которым последовало резкое увеличение количества таких процедур. Например, на пике своего развития в 2002 году почти 25 % всех операций коронарного шунтирования в Соединенных Штатах выполнялись без кардиоплегии и искусственного кровообращения. Как правило, на операцию без использования АИК направлялись только относительно стабильные пациенты, с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) [4–6].
Пациенты со сниженной фракцией выброса ЛЖ имеют бóльший риск осложнений, связанных с операцией, чем пациенты с сохранной фракцией выброса ЛЖ [
Альтернативные методы лечения таких пациентов ограничены: консервативная терапия в данном случае уступает хирургическому лечению. Чрескожное коронарное вмешательство (PCI) в сравнении с коронарным шунтированием у пациентов с исходно низкой фракцией выброса ЛЖ имеет меньшую выживаемость и большее количество послеоперационных осложнений [
Таким образом, подход к лечению у данной категории больных на сегодня — хирургическая реваскуляризация миокарда, однако вопрос обеспечения интраоперационной гемодинамики остается открытым.
В 2020 году был опубликован крупный метаанализ, где сравнили аортокоронарное шунтирование (CABG) и аортокоронарное шунтирование на работающем сердце (OPCAB) для пациентов с низкой фракцией выброса. Общая выборка больных составила 32 354 пациента. И было показано, что коронарное шунтирование без ИК имеет преимущество перед операцией с использованием ИК у данной когорты пациентов в плане летальности, неврологических последствий, инфаркта миокарда, легочных осложнений, нарушения почечной функции, рестернотомии, инфекции и нарушения ритма сердца в раннем послеоперационном периоде [11–13].
Меньшее высвобождение медиаторов воспаления на аппарат (контуры) ИК, отсутствие остановки сердца (кардиоплегии), отсутствие гипотермии, хорошее кровоснабжение субэндокарда и минимально инвазивная процедура без полного пережатия аорты, улучшение кровотока в нативных трансплантатах внутренних грудных артерий делают OPCAB методику почти идеальной техникой для хирургии [14–17].
Многие крупные ретроспективные исследования показали, что у пациентов высокого риска, в т.ч пациентов со сниженной фракцией выброса, инсульт как осложнение после коронарного шунтирования развивался чаще после использования аппарата искусственного кровообращения и кардиоплегии [18–21]. Аппарат ИК, а также полное пережатие аорты могут привести к церебральной микро- и макроэмболизации, которые являются важными механизмами, лежащими в основе периоперационных инсультов [
АИК неблагоприятно влияет на функцию почек в послеоперационном периоде из-за потенциально нежелательных эффектов, таких как непульсивный кровоток, гипоперфузия почек, неадекватное перфузионное давление и воспалительные реакции. Недавнее крупномасштабное клиническое исследование, проведенное Garg, продемонстрировало, что без АИК имеется более низкий риск острой послеоперационной почечной недостаточности, чем после КШ с АИК, но нет доказательств того, что функция почек лучше сохраняется через 1 год и дольше [
В многочисленных исследованиях сообщается о связи OPCAB с уменьшением потребности в переливании крови у пациентов с дисфункцией левого желудочка [
В разных исследованиях заключают, что частота повторных операций по поводу инфекций, кровотечений в группе без использования ИК была меньше. В частности, хорошо спланированное рандомизированное исследование J.D. Puskas и его коллег продемонстрировало, что OPCAB снижает частоту коагулопатии, отсюда и меньшее количество рестернотомий по поводу раннего послеоперационного кровотечения [
Улучшения нейрокогнитивных исходов после коронарной реваскуляризации без ИК по сравнению с реваскуляризацией на ИК не наблюдается [
Однако один из самых главных аспектов операции — это качество наложения анастомоза, т.к от этого зависит срок службы шунта и, соответственно, отдаленные результаты и исходы. Очевидно, что выполнение дистальных анастомозов на бьющемся сердце, в окровавленном операционном поле, значительно сложнее. Хирургические условия при OPCAB, такие как опасность частичной окклюзии коронарных артерий во время экспозиции, размещение интракоронарных шунтов, использование нагнетателей CO2 и ухудшение гемодинамики во время позиционирования сердца для шунтирования задних и боковых ветвей, несомненно, уступают почти идеальным условиям, обеспечиваемым при CABG. В своем исследовании A.L. Shroyer и соавт. сообщили, что при OPCAB накладывалось меньше шунтов, чем первоначально планировалось, по сравнению с CABG (17,8 % против 11,1 %, p < 0,001) [
Очевидно, что огромное влияние на исход операции оказывает опыт хирурга. Несмотря на потенциальные преимущества OPCAB, большинство кардиохирургов ставят в приоритете операцию в условиях искусственного кровообращения, тем самым умаляя собственный опыт таких операций. Многие хирурги обеспокоены тем, что переход от классического CABG к OPCAB ввиду малого опыта может быть связан с неблагоприятными исходами для пациентов. A.H. Sepehripour и соавт. проанализировали результаты коронарного шунтирования на работающем сердце в зависимости от объема выполненных операций хирургом или больницы и оценили наличие связи между объемом и исходом. Всего было включено 281 исследование и 309 327 человек. A.H. Sepehripour в некоторой степени подтвердил идею взаимосвязи объема операций и результата [
В своем исследовании R.J. Novick и соавт. анализировали кривую обучения хирургов, которые переходят с CABG на OPCAB, методом последовательной кумулятивной суммы вероятностей (CUSUM) и пришли к выводу, что переход от одной методики операции к другой может быть осуществлен безопасно, несмотря на время обучения, и без значительного вреда для пациента [
Основываясь на результатах многочисленных исследований, нельзя с точностью сказать, какой метод обеспечения интраоперационной гемодинамики во время реваскуляризации миокарда будет лучшим и предпочтительным для пациентов с низкой фракцией выброса. Данный вопрос должен быть изучен в перспективе. Однако уже можно отметить, что большое количество исследований-сравнений отмечают преимущество операции OPCAB над операцией CABG в плане ранних послеоперационных осложнений и смертности. Также нужно отметить, что по мере накопления опыта проведения таких операций количество осложнений снижается, а переход от CABG к OPCAB можно осуществить безопасно для пациента за недлительные сроки обучения.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.