Ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти во всем мире, а коронарное шунтирование (КШ) остается стандартом медицинской помощи при лечении многососудистого и/или стволового гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий [1][2]. Около 17 миллионов населения Земли ежегодно умирают от болезней системы кровообращения, ведущими из которых являются осложнения ишемической болезни сердца [3].

Современное аортокоронарное шунтирование (АКШ) проводится с 1950-х годов. Однако оперировать на работающем сердце технически сложно. Таким образом, хирургическая реваскуляризация миокарда не была частой операцией в те годы. Несколько десятилетий спустя остановка сердца, вызванная кардиоплегией, и аппаратное искусственное кровообращение (АИК) стали обычным делом в кардиохирургии. К 1970-м годам почти все операции по шунтированию коронарных сосудов выполнялись в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения. В середине 1990-х годов благодаря техническому прогрессу появились устройства, позволяющие стабилизировать участок миокарда на работающем сердце, это привело к возобновлению интереса к операции без остановки сердечной деятельности, за которым последовало резкое увеличение количества таких процедур. Например, на пике своего развития в 2002 году почти 25 % всех операций коронарного шунтирования в Соединенных Штатах выполнялись без кардиоплегии и искусственного кровообращения. Как правило, на операцию без использования АИК направлялись только относительно стабильные пациенты, с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) [4–6].

Пациенты со сниженной фракцией выброса ЛЖ имеют бóльший риск осложнений, связанных с операцией, чем пациенты с сохранной фракцией выброса ЛЖ [7][8].

Альтернативные методы лечения таких пациентов ограничены: консервативная терапия в данном случае уступает хирургическому лечению. Чрескожное коронарное вмешательство (PCI) в сравнении с коронарным шунтированием у пациентов с исходно низкой фракцией выброса ЛЖ имеет меньшую выживаемость и большее количество послеоперационных осложнений [9][10].

Таким образом, подход к лечению у данной категории больных на сегодня — хирургическая реваскуляризация миокарда, однако вопрос обеспечения интраоперационной гемодинамики остается открытым.

В 2020 году был опубликован крупный метаанализ, где сравнили аортокоронарное шунтирование (CABG) и аортокоронарное шунтирование на работающем сердце (OPCAB) для пациентов с низкой фракцией выброса. Общая выборка больных составила 32 354 пациента. И было показано, что коронарное шунтирование без ИК имеет преимущество перед операцией с использованием ИК у данной когорты пациентов в плане летальности, неврологических последствий, инфаркта миокарда, легочных осложнений, нарушения почечной функции, рестернотомии, инфекции и нарушения ритма сердца в раннем послеоперационном периоде [11–13].

Меньшее высвобождение медиаторов воспаления на аппарат (контуры) ИК, отсутствие остановки сердца (кардиоплегии), отсутствие гипотермии, хорошее кровоснабжение субэндокарда и минимально инвазивная процедура без полного пережатия аорты, улучшение кровотока в нативных трансплантатах внутренних грудных артерий делают OPCAB методику почти идеальной техникой для хирургии [14–17].

Многие крупные ретроспективные исследования показали, что у пациентов высокого риска, в т.ч пациентов со сниженной фракцией выброса, инсульт как осложнение после коронарного шунтирования развивался чаще после использования аппарата искусственного кровообращения и кардиоплегии [18–21]. Аппарат ИК, а также полное пережатие аорты могут привести к церебральной микро- и макроэмболизации, которые являются важными механизмами, лежащими в основе периоперационных инсультов [22][23]. Соответственно, в неврологическом аспекте OPCAB выгоднее для пациента, чем CABG. Но не стоит забывать, что при кальцинированной аорте даже малоинвазивное боковое отжатие при OPCAB приведет к эмболизации, в таком случает лучшим вариантом будет методика No touch aorta.

АИК неблагоприятно влияет на функцию почек в послеоперационном периоде из-за потенциально нежелательных эффектов, таких как непульсивный кровоток, гипоперфузия почек, неадекватное перфузионное давление и воспалительные реакции. Недавнее крупномасштабное клиническое исследование, проведенное Garg, продемонстрировало, что без АИК имеется более низкий риск острой послеоперационной почечной недостаточности, чем после КШ с АИК, но нет доказательств того, что функция почек лучше сохраняется через 1 год и дольше [11][24][25]. Однако выполнение операции OPCAB может приводить к новым факторам, которые аналогичным образом влияют на почечную функцию: рутинное использование вазоактивных препаратов, частота изменения артериального давления от гипотензии к гипертензии, нарушения, связанные с изменениями сердечного ритма [26–28].

В многочисленных исследованиях сообщается о связи OPCAB с уменьшением потребности в переливании крови у пациентов с дисфункцией левого желудочка [26][29][30]. Недавние исследования показали, что потребность в интраоперационном переливании крови значительно увеличивает смертность после коронарного шунтирования [31][32]. Эти данные могут косвенно свидетельствовать о том, что снижение потребности в переливании приведет к уменьшению смертности в когорте пациентов после OPCAB.

В разных исследованиях заключают, что частота повторных операций по поводу инфекций, кровотечений в группе без использования ИК была меньше. В частности, хорошо спланированное рандомизированное исследование J.D. Puskas и его коллег продемонстрировало, что OPCAB снижает частоту коагулопатии, отсюда и меньшее количество рестернотомий по поводу раннего послеоперационного кровотечения [33][34]. Уменьшение рестернотомий по поводу инфицирования глубокой раны грудины можно объяснить несколькими факторами. Коллеги из США в своем многовариантном анализе случаев АКШ из базы данных STS показали, что искусственное кровообращение было независимым фактором риска серьезной инфекции и, соответственно, может увеличивать частоту медиастинита [35][36]. Как мы сообщали ранее, во время операции на ИК увеличивается потребность в переливании крови, что значительно снижает иммунную функцию [37]. Также I. Risnes и соавт. сообщили, что количество перелитой крови было независимым фактором риска медиастинита [38].

Улучшения нейрокогнитивных исходов после коронарной реваскуляризации без ИК по сравнению с реваскуляризацией на ИК не наблюдается [39].

Однако один из самых главных аспектов операции — это качество наложения анастомоза, т.к от этого зависит срок службы шунта и, соответственно, отдаленные результаты и исходы. Очевидно, что выполнение дистальных анастомозов на бьющемся сердце, в окровавленном операционном поле, значительно сложнее. Хирургические условия при OPCAB, такие как опасность частичной окклюзии коронарных артерий во время экспозиции, размещение интракоронарных шунтов, использование нагнетателей CO2 и ухудшение гемодинамики во время позиционирования сердца для шунтирования задних и боковых ветвей, несомненно, уступают почти идеальным условиям, обеспечиваемым при CABG. В своем исследовании A.L. Shroyer и соавт. сообщили, что при OPCAB накладывалось меньше шунтов, чем первоначально планировалось, по сравнению с CABG (17,8 % против 11,1 %, p < 0,001) [40]. J.D. Puskas и соавт. высчитали, что во время операции OPCAB накладывается меньшее количество анастомозов на одного пациента, чем при CABG [41].

Очевидно, что огромное влияние на исход операции оказывает опыт хирурга. Несмотря на потенциальные преимущества OPCAB, большинство кардиохирургов ставят в приоритете операцию в условиях искусственного кровообращения, тем самым умаляя собственный опыт таких операций. Многие хирурги обеспокоены тем, что переход от классического CABG к OPCAB ввиду малого опыта может быть связан с неблагоприятными исходами для пациентов. A.H. Sepehripour и соавт. проанализировали результаты коронарного шунтирования на работающем сердце в зависимости от объема выполненных операций хирургом или больницы и оценили наличие связи между объемом и исходом. Всего было включено 281 исследование и 309 327 человек. A.H. Sepehripour в некоторой степени подтвердил идею взаимосвязи объема операций и результата [42].

В своем исследовании R.J. Novick и соавт. анализировали кривую обучения хирургов, которые переходят с CABG на OPCAB, методом последовательной кумулятивной суммы вероятностей (CUSUM) и пришли к выводу, что переход от одной методики операции к другой может быть осуществлен безопасно, несмотря на время обучения, и без значительного вреда для пациента [43].

Основываясь на результатах многочисленных исследований, нельзя с точностью сказать, какой метод обеспечения интраоперационной гемодинамики во время реваскуляризации миокарда будет лучшим и предпочтительным для пациентов с низкой фракцией выброса. Данный вопрос должен быть изучен в перспективе. Однако уже можно отметить, что большое количество исследований-сравнений отмечают преимущество операции OPCAB над операцией CABG в плане ранних послеоперационных осложнений и смертности. Также нужно отметить, что по мере накопления опыта проведения таких операций количество осложнений снижается, а переход от CABG к OPCAB можно осуществить безопасно для пациента за недлительные сроки обучения.