Характер лечения больных острым пиелонефритом определяется патогенезом и особенностями клинического течения заболевания. При первичном серозном пиелонефрите показано консервативное лечение, при вторичном серозном и гнойном пиелонефрите помимо антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии необходимо хирургическое лечение [1][2]. В последние годы отмечается рост числа больных с деструктивными формами гнойного пиелонефрита [3]. У 33 % больных развиваются гнойно-деструктивные формы, требующие срочного оперативного лечения [4]. Количество пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым выполнение открытых операций нежелательно из-за возможности развития осложнений по сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде, постоянно увеличивается [5]. В основе пиелонефрита лежит инфекционно-воспалительный процесс, протекающий в чашечно-лоханочной системе почки и ее интерстициальной ткани [6–9].

В современных отечественных клинических рекомендациях за 2019 г. при хирургическом лечении гнойного пиелонефрита предполагается открытый доступ к почке. Объем данной операции включает люмботомию справа или слева, декапсуляцию почки, вскрытие и дренирование карбункулов и абсцессов и наложение нефростомы. Проведение удаления почки рекомендуется при объеме деструкции более 2/3 паренхимы, при наличии тромбоза почечных сосудов, множественных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита у пациента, гнойной интоксикации, токсического шока, эмфизематозном пиелонефрите [10–13].

Однако проведение нефрэктомии при наличии заболевания контралатеральной почки, как правило, приводит к развитию хронической почечной недостаточности и развитию стойкой нетрудоспособности. Недостатком открытых методик является высокая травматичность, так как:

Современные малоинвазивные хирургические методы снижают травматичность оперативных вмешательств и агрессивность анестезиологического пособия и сокращают длительность пребывания больного в стационаре [15].

Поводом для написания данной работы послужила неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных гнойным пиелонефритом.

Цель исследования: улучшение показателей оперативного лечения пациентов с гнойным пиелонефритом путем внедрения видеолапароскопических технологий.

В исследовании участвовали 80 пациентов с выставленным диагнозом гнойного пиелонефрита в период с 2006 по 2018 г. Оперативное лечение проводилось по экстренным показаниям после получения результатов обследования.

Больные были разделены на две группы. 1-ю группу 40 (50 %) составили больные, прооперированные классическими методами. 2-я группа — 40 (50 %) больных, которым были применены малоинвазивные технологии.

Методика включает в себя создание ретроперитонеоскопического доступа под эндотрахеальным наркозом на стороне поражения посредством установки трех троакаров в боковом положении пациента. Далее инструментально производится выделение почки из паранефральной клетчатки до собственной капсулы и дальнейшее ее вскрытие и иссечение (декапсуляция) большей ее части. Обработка паранефрального пространства проводится раствором хлоргексидина с последующей установкой дренажа через оптический порт. Далее производится катетеризация бедренной артерии под Rg-контролем. По проводнику вводится сосудистый катетер размером 4 Fr в основной ствол почечной артерии на стороне поражения. Проводится внутриартериальная инфузия алпростадила (синтетический аналог простагландина Е1) в течение 3 суток в дозе 60 мкг (3 ампулы), растворенного в 50,0 мл 0,9 % раствора NaCl, с помощью инфузомата. Внутриартериальная инфузия применялась согласно инструкции данного препарата.

Снижение кровотока в почке является основным механизмом острого повреждения при пиелонефрите. Рост периферического сосудистого сопротивления обусловлен спазмом артериол коркового слоя почки, что является причиной снижения кровоснабжения паренхимы и повреждения клеток проксимального отдела канальцев. Истечение ультрафильтрата сдавливает сосуды и нарушает функции почек.

По результатам полученных данных можно сказать, что факторы, связанные с ишемией почечной ткани, являются значимыми наряду с инфекцией и нарушением оттока мочи.

Применение данной методики включает воздействие на все уровни сосудистого русла почки. Декапсуляция приводит к эффекту декомпрессии и восстановлению венозного оттока в корковом слое почки, а локальное применение алпростадила открывает микроциркуляторное русло, предотвращая ишемический некроз клеток канальцев.

Данное исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава РФ. Протокол № 6 от 03.05.2016. Пациенты подписывали разработанное информированное согласие. Методика имеет патент № 2620756 «Способ хирургического лечения больных гнойным пиелонефритом».

Сравнивались периоперационные параметры, включая время операции, применяемое обезболивание, длительность госпитализации, объем вводимых антибактериальных препаратов, сроки активизации больных в раннем послеоперационном периоде, а также частота осложнений и успешных случаев.

При сравнении исходных показателей двух исследуемых групп статистически значимых различий по возрасту, полу и степени деструкции почки не отмечено. В основном это были женщины молодого возраста с поражением левой почки (табл. 1). Что касается степени деструкции, то в большинстве своем это была апостематозная стадия в обеих группах.

Из таблицы видно, что больные, перенесшие эндовидеохирургическую методику, находились в стационаре в среднем на 6 койко-дней меньше. При этом длительность проведения обеих методик практически сопоставима по времени за исключением 20 минут на постановку эндоваскулярного катетера. Объем кровопотери при люмботомии и декапсуляции был в 2 раза выше, чем при эндоскопической методике. Подробнее в таблицах 2 и 3.

В послеоперационном периоде у больных, прооперированных собственной методикой, дренажи удалялись раньше более чем в два раза, а уровень болевого синдрома был в 2 раза меньше и практически не требовал назначения обезболивающих препаратов, что, естественно, сказывалось на ранней активизации последних.

При проведении видеоэндохирургической методики были сохранены все прооперированные почки, даже с тяжелыми степенями деструкции, чего нельзя сказать о представителях первой, контрольной группы. Конверсии во второй группе были проведены по причине развития забрюшинных гематом. В 1-й, контрольной, группе после операции умерло 2 пациента от осложнений сепсиса и полиорганной недостаточности.

Достаточно показательными были данные лабораторной динамики у оперированных больных в обеих группах. Сравнивались показатели до операции и на 10-й день послеоперационного периода.

При проведении открытых операций на 10-й день отмечается не восстановление, а даже снижение уровня исходного гемоглобина, увеличение показателей СОЭ, достаточно слабая динамика снижения лейкоцитоза и уровня фибриногена. В группе пациентов с применением малоинвазивной методики определяется увеличение гемоглобина практически до нормы, снижение СОЭ, значительное снижение уровня фибриногена, ЦРБ и полная нормализация уровня лейкоцитов в крови. Подробнее эти результаты представлены в таблицах 4 и 5.

При проведении декапсуляции почки конверсий доступа не было. Во всех случаях удалось сохранить почки. Летальных исходов не было.

Представленная методика обладает сниженной травматичностью достижения зоны почки вследствие проведения видеохирургического доступа к ней и позволяет минимизировать повреждения окружающих тканей при проведении декапсуляции на первом этапе. Учитывая то, что в патогенезе гнойного пиелонефрита лежит деструкция окружающих тканей и возникновение тромбозов в дистальном сосудистом русле с развитием ишемии на фоне выхода протеолитических ферментов из гранул активированных лейкоцитов [16], предложенная технология, проводимая на втором этапе методики, путем установки артериального катетера и проведения инфузии алпростадила в почку приводит к ликвидации внутрисосудистого тромбоза и восстановлению утраченного артериального кровотока.

Применение всего комплекса предлагаемой методики способствует уменьшению тяжести течения послеоперационного периода, снижению этапа реабилитации пациентов и уменьшению количества осложнений, присущих для хирургии открытого доступа.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.