Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее распространенная злокачественная опухоль у женщин. В 2020 году в мире выявлено около 2,2 млн новых случаев РМЖ [1]. В России в 2019 году зарегистрировано 74 490 новых случаев, что составляет 20,9 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин [2]. Показатели смертности от РМЖ за последние годы снизились. Это обусловлено как ранней диагностикой, так и совершенствованием подходов в лекарственной терапии. Благодаря фундаментальным исследованиям в области биологии рака стало известно, что большинство злокачественных опухолей являются довольно гетерогенными, а их клиническое течение зависит от многих параметров, включая экспрессию различных онкогенов, разнообразных маркеров клетками первичной и метастатической опухоли — стволовых и адгезионных факторов, рецепторов роста и стероидных гормонов и др. [3–9]. Эти маркеры определяют различные свойства опухолевой клетки и многие из них важны при выборе лечебной тактики. Анализ их экспрессии позволяет оценить пролиферативный потенциал опухоли, установить ее гормонозависимость, определить чувствительность к таргетной, иммунотерапии и химиотерапии. Надо сказать, что предсказание эффективности лекарственной терапии является одной из главных задач в лечении РМЖ. На современном этапе выбор лекарственных средств и режимов терапии РМЖ должен основываться на биологических свойствах опухоли конкретного больного, что обусловливает индивидуальный терапевтический подход [10–15]. Поэтому на сегодняшний день для лучшего понимания молекулярных механизмов опухоли и более точного определения подтипов РМЖ важным становится разработка инновационных диагностических стратегий, учитывающих не только фенотип опухоли, но и особенности ее микроокружения, что влияет на качество противоопухолевого иммунного надзора [16][17].

Широко известно, что иммунная система для надзора за опухолью использует разнообразные клеточные и гуморальные факторы, которые в тесном симбиозе обеспечивают индукцию и реализацию противоопухолевого ответа [18]. В иммунном противоопухолевом ответе участвуют клетки как врожденного, так и приобретенного иммунитета, созревание и обучение которых проходит в центральных и периферических иммунорегуляторных органах [18–22]. Известно, что эффективность противоопухолевого ответа определяется существующим балансом различных популяций эффекторных иммунных клеток, инфильтрирующих опухоль, роль которых может меняться в зависимости от факторов опухолевой среды [23–25]. Иммунные клетки представлены опухоль-ассоциированными макрофагами, супрессорными клетками миелоидного происхождения, опухоль-инфильтрирующими лимфоцитами, среди которых подавляющее большинство составляют Т-клетки (рис. 1) [26–29]. Популяция Т-лимфоцитов неоднородна, присутствие тех или иных видов Т-клеток может вести либо к подавлению опухолевого роста, либо к прогрессии опухоли [30]. Поэтому изучение фенотипа Т-лимфоцитов при разных видах рака, в том числе при молекулярно-биологических подтипах РМЖ, вызывает большой интерес.

Эффекторы противоопухолевого иммунитета, к которым относятся Т-клетки, широко изучаются уже многие десятилетия. Их роль впервые была продемонстрирована на мышиных моделях. Показано, что индуцированные ультрафиолетовым облучением злокачественные опухоли отторгаются у здоровых мышей, тогда как в отсутствие Т-клеток наблюдается их продолженный рост. Получены доказательства важной роли Т-клеток в противоопухолевом иммунном ответе у человека [10]. В эксперименте установлено, что Т-лимфоциты, выделенные из опухоли или полученные из крови больных раком, in vitro реагируют с аутологичными опухолевыми клетками. Положительные ответы на химиотерапию у больных раком с распространенными стадиями в половине случаев получены благодаря использованию адоптивного переноса опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, экспансия которых предварительно достигнута in vitro.

Многочисленные исследования по изучению инфильтрации опухоли Т-клетками, продемонстрировали, что общее количество инфильтрирующих опухоль Т-клеток не влияет на прогноз РМЖ [10]. Важную роль имеет инфильтрация опухоли субпопуляциями Т-лимфоцитов и в первую очередь цитотоксическими Т-клетками (CD8+) [18]. Следует отметить, что инфильтрирующие опухоль Т-клетки изучаются многими учеными и до сих пор нет единого мнения в отношении роли отдельных субпопуляций в клиническом течении разных видов злокачественных новообразований. Показано, что выраженное содержание цитотоксических Т-клеток (CD8+) в строме опухоли ассоциируется с лучшей выживаемостью, тогда как O. Kawai и соавт. утверждают, что только перитуморальная инфильтрация коррелирует с выживаемостью больных [31][32]. Цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+), несомненно, эффективно опосредуют противоопухолевый иммунный ответ, и именно поэтому первоначально пристальное внимание уделяли преимущественно этой субпопуляции Т-клеток. В ходе исследований инфильтрирующих опухоль лимфоцитов обнаружилось, что они представлены не только CD8+ клетками, но и другими иммунными клетками, а также что их локация может иметь важное клиническое значение [33].

На сегодняшний день установлено, что опухоль-инфильтрирующие Т-лимфоциты могут играть разнонаправленную роль: они могут подавлять опухолевый рост или способствовать прогрессии опухоли путем создания в микроокружении благоприятных условий и поддержания иммунорезистентных опухолевых клонов [33]. Инфильтрирующие опухоль лимфоциты могут располагаться в строме опухоли — это так называемые стромальные лимфоциты, или в опухолевых островках [31].

При разных молекулярно-биологических подтипах РМЖ содержание опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов может различаться. В нескольких исследованиях установлено, что опухоли с отсутствием экспрессии рецепторов гормонов или с выраженной экспрессией рецептора пролиферативной активности Ki67 характеризуются выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Высокая плотность опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов также отмечена при трижды негативном РМЖ. Выявлена корреляция количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов с наличием опухолевых стволовых клеток и экспрессией маркеров эпителиально-мезенхимального перехода [34].

Большинство опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов представлено Т-лимфоцитами, в то время как В-лимфоциты встречаются реже [34][35]. Наиболее изученными субпопуляциями являются зрелые Т-клетки (CD3+), цитотоксические CD8+ клетки и Т-хелперы (CD4+). Gobert и соавт. сообщают о присутствии в перитуморальных лимфоцитарных инфильтратах иммуносупрессивной субпопуляции Т-лимфоцитов — Foxp3+ клеток, что коррелирует с присутствием зрелых CD3+ клеток и дендритных клеток [36].

Интересные данные представлены в работе А. Cimino-Mathews, в которой сравнивается содержание и субпопуляционный состав инфильтрирующих опухоль лимфоцитов в первичной опухоли и метастатических очагах у 15 больных РМЖ. Оказалось, что инфильтрация CD3+, CD4+, CD8+, Foxp3+ и CD20+ клетками была менее выражена в метастатическом очаге по сравнению с первичной опухолью [34].

Фенотип инфильтрирующих опухоль Т-лимфоцитов имеет некоторые отличия в сравнении с популяциями лимфоцитов периферической крови. Зрелые CD3+ клетки имеют повышенную экспрессию маркеров активации CD69 и HLA-DR, а также рецепторов хемокинов (CCR4, CCR5 и CXCR3) [36].

Значительная доля исследований посвящена изучению прогностической роли опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в лечении РМЖ. Поскольку современная лекарственная терапия включает иммунотропные и таргетные препараты, предсказание их эффективности может быть крайне полезно [37]. Так, в исследовании Kawai и соавт. показано, что содержание опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов до начала терапии было значительно выше у тех больных, у которых впоследствии регистрировался полный ответ на лечение [31]. Это было подтверждено и другими исследователями: в 40 % случаев достигнут полный ответ на лечение у больных РМЖ с выраженной инфильтрацией опухоли лимфоцитами [38][39].

M. Ono и соавт. изучили выраженность опухолевой инфильтрации у больных трижды негативным РМЖ, которые получали неоадъювантную химиотерапию. Выявлена статистически значимая связь между полным ответом на проводимое лечение и количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов [40].

В большинстве исследований изучение инфильтрации лимфоцитами выполняется без учета субпопуляционного состава, хотя это может иметь большое значение, поскольку позволит стратифицировать больных в разные группы с различным клиническим исходом. В работе, включающей больных РМЖ, получавших лечение антрациклином и таксанами, оценили отдельные популяции лимфоцитов. Оказалось, что полный ответ на лечение коррелировал с выраженным содержанием в опухоли субпопуляций CD3+ клеток [41]. Только у пациентов с высокими уровнями CD3+ клеток адъювантная терапия на основе антрациклинов была связана с увеличением безрецидивной выживаемости.

Другими исследователями в ходе многофакторного анализа показано, что выраженная инфильтрация опухоли Foxp3+, CD8+, CD4+ клетками была связана с полным ответом на лечение [42]. Однако только инфильтрация CD8+ клетками, по данным проведенного анализа, является независимым прогностическим фактором [39][42]. Прогностическая значимость опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов была также подтверждена проспективно у более чем 300 больных РМЖ, включенных в исследование PREDICT, проводимое в рамках проекта Gepar Quinto. Однофакторный анализ установил, что полный ответ на лекарственную терапию коррелировал с выраженной инфильтрацией опухоли стромальными лимфоцитами, тогда как многофакторный анализ показал, что с полным ответом на лечение коррелировало присутствие выраженной пропорции интратуморальных лимфоцитов [43].

Возможность проведения биопсии опухоли до и после лечения у больных РМЖ, получающих неоадъювантную химиотерапию, дает уникальную возможность сравнения состава инфильтрирующих опухоль субпопуляций. Вместе с тем в случае наличия полного ответа на лечение провести данный анализ затруднительно, поскольку отсутствует достаточное количество материала [44]. В своей работе R. D. Schreiber и соавт. изучили образцы РМЖ после завершения неоадъювантной химиотерапии [33]. Установлена выраженная инфильтрация опухолевой ткани лейкоцитами миелоидного происхождения, включая нейтрофилы и тучные клетки. При этом отмечено, что инфильтрирующие опухоль лимфоциты имели активированный фенотип, наблюдалось более высокое соотношение CD8+/CD4+ и экспрессия гранзима [33].

Интересные данные получены группой ученых под руководством M. Ono. Авторы обнаружили, что увеличение содержания интратуморальных CD3+, стромальных CD3+ или CD56+ клеток, а также CD83+, CD1a+ дендритных клеток у больных РМЖ сопровождается снижением экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и снижением количества моноцитов CD68+ [40].

Субпопуляционный состав инфильтрирующих опухоль лимфоцитов у больных РМЖ, которые получали неоадъювантную химиотерапию, изучался также Ladoire и соавт. [45][46]. В исследование были включены 56 больных. Авторы установили, что полный ответ на лечение был связан со значительным снижением пропорции Foxp3+ клеток, в то время как инфильтрация опухоли CD3+ и CD8+ клетками оставалась прежней. Также исследователи отметили, что выраженная инфильтрация CD8+ клетками и низкое содержание Foxp3+ клеток в опухолевой ткани после окончания лечения коррелировали с улучшением отдаленных результатов у больных РМЖ, что согласуется с данными анализа Seo A. N., которые указывают, что инфильтрация CD8+ клетками является независимым прогностическим фактором полного ответа на лечение [42].

Похожие результаты получены Liu и соавт., которые сообщили о связи между полным ответом на лечение и отсутствием в опухолевой ткани больных РМЖ интратуморальных Foxp3+ клеток [47]. Сохранение инфильтрации опухоли Foxp3+ клетками у больных после лечения ассоциировалось с плохим прогнозом, что также показано и другими исследователями [47][48].

Проведенное исследование по изучению Foxp3+ клеток у больных местнораспространенным РМЖ выявило, что, несмотря на высокую частоту полных ответов на лечение у пациентов с выраженной инфильтрацией Foxp3+ клетками до химиотерапии, общая выживаемость у них более короткая, чем у пациентов с невыраженной инфильтрацией данной популяцией клеток. Многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что плотность инфильтрации Foxp3+ клетками до химиотерапии была самым сильным предиктором выживаемости [49].

Таким образом, проведенные за последние десятилетия исследования субпопуляций лимфоцитов в ткани опухоли определенно расширили представления о противоопухолевом иммунном ответе и привели к более глубокому пониманию патогенетических взаимодействий организма и опухоли.

В Национальном медицинском исследовательском центре онкологии имени Н. Н. Блохина МЗ РФ изучение субпопуляций лимфоцитов в опухоли ведется довольно давно. В недавней работе изучены соотношения субпопуляций зрелых Т-лимфоцитов (CD3), хелперных лимфоцитов (CD4), В-лимфоцитов (CD20), активированных лимфоцитов (СD38) при люминальном и других молекулярных подтипах РМЖ. Исследование проведено у 96 больных люминальным РМЖ. У 37 (38,5 %) из них верифицирован подтип А; у 52 (54,2 %) — В-Her2-негативный подтип; у 7 (7,3 %) — В-Her2-позитивный подтип. В группу сравнения мы включили опухолевые образцы 21 больной: у 3 (14,3 %) из них верифицирован HER2+ подтип РМЖ; у 18 (85,7 %) — трижды негативный подтип РМЖ. Иммунофенотипирование опухоли проводилось на криостатных срезах методом иммунофлуоресценции. Криостатные срезы, помещенные на предметные стекла, фиксировали в течение 10 мин в ацетоне при температуре +4 °C. Затем отмывали в среде 199 (рН 7,2–7,4) и наносили моноклональные антитела. Инкубировали 30 минут, повторно отмывали и наносили ФИТЦ-меченные F (аb)2-фрагменты антисыворотки. После инкубации и отмывания препараты консервировали 50 % глицерином на физиологическом растворе. Готовые препараты закрывали покровными стеклами. Учет реакции выполняли на люминесцентном микроскопе Zeiss (Axioskop, Германия). Результаты исследования приведены в таблице 1.

Оценка выраженности инфильтрации зрелыми CD3+ лимфоцитами показала, что при люминальном РМЖ почти в 70 % (n = 40) образцов определялись единичные инфильтрирующие опухоль CD3+ клетки, в то время как в 60,0–66,7 % HER2+ и трижды негативных опухолей отмечалось их умеренное или выраженное количество, однако статистически значимых различий не получено. Инфильтрация CD4+ клетками при люминальном подтипе также была незначительна (67,8 %, n = 40), и только треть образцов (32,2 %, n = 19) демонстрировали умеренную/выраженную степень инфильтрации. Инфильтрация плазматическими клетками (CD38+) и В-клетками (CD20+) имела схожий характер: в подавляющем количестве анализируемых образцов опухоли (60–100 %) при всех молекулярных подтипах антигенпозитивные клетки либо отсутствовали, либо были единичными. Таким образом, выполненный анализ уровня инфильтрации субпопуляциями CD3+, CD4+, CD38+, CD20+ лимфоцитов установил, что при люминальном раке выраженность инфильтрации меньше, чем при других подтипах, однако достоверной связи не обнаружено.

РМЖ является гетерогенной злокачественной опухолью, характеризующейся экспрессией различных рецепторов и многообразием интратуморальных иммунных реакций, определяющих его клиническое течение и прогноз. Расширение представлений о роли опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов при РМЖ является важным этапом на пути понимания взаимодействия опухоли и иммунной системы, что может внести вклад в совершенствование подходов иммунотерапии.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.