В структуре онкологической смертности у женщин рак яичников (РЯ) занимает 5-е место в Российской Федерации, при этом летальность на первом году после верификации диагноза составляет почти 35 %. Порядка в 75 % случаев РЯ диагностируется в III–IV стадии у пациентов молодого возраста [1]. У большей части данных пациентов заболевание проявляется в виде перитонеального канцероматоза и расценивается как запущенная форма, которая не может остаться без внимания, тем самым делая данную тему весьма актуальной.

Согласно клиническим рекомендациям, хирургическое лечения включает в себя, как правило, экстирпацию матки с придатками с резекцией большого сальника [2][3]. Данный объем оперативного вмешательства является оптимальным только при РЯ I–II стадии, несмотря на то что у большинства пациентов заболевание выявляется на III–IV стадии. Следовательно, вышеуказанный хирургический объем не является приемлемым для пациентов с запущенной формой РЯ. Также, согласно данным согласительной конференции ESMO-ESGO (Европейское общество медицинской онкологии — Европейское общество гинекологической онкологии) по РЯ, у каждого четвертого пациента в первые полгода после первичного лечения по поводу РЯ I–II стадии выявляется рецидив данного заболевания, что свидетельствует о корректности стадирования опухолевого процесса и, как следствие, выработке адекватного плана лечения и объема оперативного вмешательства. В связи с этим выполнение полного циторедуктивного оперативного вмешательства с удалением всех визуально определяемых очагов опухолевого роста является оптимальным [4–8]. Согласно данным зарубежной литературы, более чем у 25 % пациентов с РЯ III–IV стадии возможно выполнение полной циторедуктивной операции, что качественным образом влияет на общую продолжительность жизни и безрецидивную выживаемость [9][10].

Цель исследования: внедрение в практику онкологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова циторедуктивных оперативных вмешательств с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией (HIPEC) у пациентов с перитонеальным канцероматозом как проявлением первичного рака яичников.

В период с 2020 по 2021 г. на базе онкологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г. Г. Куватова г. Уфы проведен анализ комбинированного лечения пациентов с РЯ. В исследование включались пациенты с диагнозом РЯ и признаками перитонеального канцероматоза в стадии IIIC. Пациентов разделили на две группы:

– I группа (12 пациентов, которым выполнялась полная и/или оптимальная циторедуктивная операция после 3 курсов неоадъювантной химиотерапии (доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 час в 1-й день курса, цисплатин 75 мг/м2 в/в в течение 2 ч, в 1-й день каждые 3 недели), далее через 4 недели выполнялось оперативное вмешательство);

– II группа (6 пациентов, которым выполнялась полная и/или оптимальная циторедуктивная операция вместе с процедурой HIPEC).

Во всех случаях в группы вошли пациенты среднего и пожилого возраста, также на дооперационном этапе выполнено полное комплексное обследование с морфологической верификацией перитонеального канцероматоза.

При включении пациента выполнялась комплексная оценка возможности выполнения полной циторедуктивной операции: оценка статуса по шкалам ECOG, наличия асцита/плеврита с цитологическим исследованием, титры онкомаркеров СА-125 и HE4 с целью дальнейшей оценки прогноза и контроля процесса лечения. После комплексного лабораторного и инструментального обследования первым этапом выполнялась диагностическая лапароскопия для верификации и определения индекса перитонеального канцероматоза (PCI). Во всех случаях установлен диагноз «рак яичника IIIC стадии». Полная циторедукция достигнута в 100 % случаях — удалены все визуально определяемые очаги опухолевого роста.

Процедура HIPEC выполнялась на аппарате Performer HT® [RAND, Medolla (MO), Italy]. Технические параметры данной аппаратуры позволяют контролировать температуру в различных отделах брюшной полости и малого таза, регулировать скорость подачи/забора раствора с химиопрепаратом и температуру самого раствора. Также благодаря системе датчиков давления обеспечивается полный контроль над проводимой процедурой. После выполнения оперативного вмешательства устанавливается система дренажных систем, состоящая из 6 дренажей: 3 на подачу раствора с химиопрепаратом и 3 на аспирацию данного раствора, установка температурных датчиков в разные отделы брюшной полости и малого таза, а также пищевод [11–13]. После установки системы и нагрева раствора до необходимой температуры (42 °С) выполнялась процедура внутрибрюшной гипертермической химиотерапии в течение 90 минут (рис. 1). Препарат выбора — оксалиплатин в дозировке 100 мг/м2. После завершения процедуры выполнялось промывание брюшной полости и малого таза.

При оценке эффективности проведенной химиотерапии в I группе, согласно критериям RECIST 1.1, получили следующие результаты:

– частичный ответ (Partial Response — PR) — уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30 % — в 5 случаях (41,6 %),

– прогрессирование заболевания (Progressive Disease — PD) — увеличение на 20 % и более суммы диаметров основных очагов (>5 мм), появление одного или нескольких новых очагов, безусловная прогрессия нецелевых очагов — в 3 случаях (25 %),

– полный ответ (Complete Response — CR) — исчезновение всех очагов, любой из прежде увеличенных лимфатических узлов должен иметь короткую ось менее 10 мм — ни в одном случае,

– стабилизация заболевания (Stable Disease — SD) — все остальное — в 4 случаях (33,4 %).

Полное циторедуктивное вмешательство было выполнено в 100 % случаев. При оценке результатов хирургического лечения получили следующие данные:

– среднее время оперативного вмешательства в группе I составило 256 мин против 364 мин в группе II (рис. 2),

– средний объем интраоперационной кровопотери в группе I составил 1200 мл против 1050 мин в группе II (рис. 3),

– среднее время госпитализации в группе I составило 14,6 койко-дней против 18,7 в группе II (рис. 4).

Одним из обязательных критериев, определяющих операбельность и прогноз заболевания, являлось определение индекса перитонеального канцероматоза (PCI) [14]. При анализе PCI по группам получили следующие данные: группа I — PCI (5–10) — 8,3 %, PCI (11–15) — 41,7 %, PCI (16–20) — 33,3 %, PCI (21–25) — 16,7 %, а в группе II — PCI (5–10) — 0 %, PCI (11–15) — 33,3 %, PCI (16–20) — 66,7 %, PCI (21–25) — 0 %, что более наглядно представлено на рисунке 5.

Объем выполненных оперативных вмешательств в сравниваемых группах более наглядно представлен на рисунке 6.

Послеоперационные осложнения в группе I составили 16,7 %, в группе II — 50 % (рис. 7).

В группе II отмечается более высокий процент осложнений, что связываем с возрастом пациентов, более высоким индексом PCI и, как следствие, более высоким объемом оперативного вмешательства. Как в первой, так во второй группе у 2-х пациентов потребовалось выполнение релапаротомии с формированием стомы. После выполнения данных вмешательств пациентка I группа пошла на поправку, а у пациентки во II группе возникла панцитопения на фоне проведенной химиотерапии с развитием нефротоксичности, и на фоне сопутствующей кардиологической патологии развился инфаркт миокарда, что в итоге привело к смерти, несмотря на проводимый полный комплекс лечебных мероприятий. Тридцатидневная летальность в группе I — 0 %, в группе II — 16,6 % (1).

Все пациенты после реабилитации, через 4–6 недель прошли 6 курсов химиотерапии с динамическим контролем и последующим наблюдением. После этого кратность обследования составляет каждые 3 месяца на протяжении первых двух лет, на третий-четвертый год — планируется наблюдение раз в 6 месяцев и далее раз в год. Учитывая малый срок наблюдения, расчет безрецидивной выживаемости по методу Каплана — Майера не проводился. При оценке состояния больных на декабрь 2021 года: за весь период наблюдения рецидив заболевания в группе I — 16,7 % (2), в группе II — 0 %, за весь период наблюдения общая выживаемость в группе I — 83,3 % (10), в группе II — 83,3 % (5). В настоящий момент мониторинг и набор в группы пациентов продолжается, в дальнейшем рассчитываем зарегистрировать расхождение показателей 1-, 3-, 5-летней безрецидивной выживаемости в сравниваемых группах.

В первую очередь необходимо отметить, что процедура HIPEC не является радикальным лечением. Максимальная эффективность данной процедуры может быть достигнута только за счет выполнения рутинной полной циторедукции за счет уменьшения объема резистентной опухолевой массы со слабым кровотоком. Лечение пациентов с диагнозом РЯ III–IV стадии путем выполнения одномоментного комбинированного подхода является перспективным методом, который требует более углубленного изучения и дальнейшего набора материала. Представлен первый опыт применения данной методики в клинической практике Республики Башкортостан. Наблюдение за группами пациентов продолжается. В дальнейшем планируем продолжать освоение данной методики. Отдаленные онкологические результаты показателей выживаемости в группах будут представлены в следующих публикациях.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.