Существует множество заболеваний, характеризующихся развитием синдрома портальной гипертензии. Такие патологии, как врожденный стеноз, аплазия, тромбозы с и без кавернозной трансформации основного ствола портальной вены, цирроз печени различной этиологии, составляют бóльшую часть этих заболеваний. Угрозой для жизни пациентов являются такие осложнения, как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ), резистентный асцит, печеночная энцефалопатия и печеночно-почечная недостаточность. Кровотечение из ВРВПиЖ является самым опасным и грозным осложнением с летальностью, достигающей 50–70 % при первом эпизоде, в дальнейшем у 30–50 % пациентов развивается повторное кровотечение с высокими цифрами летальности. Доказано, что в течение первых двух лет от момента первого эпизода рецидив кровотечения повторяется у 100 % больных [1–5].

Трансплантация печени считается безальтернативным методом радикального лечения цирроза печени (ЦП). Но при наличии медицинских противопоказаний, социально-экономических и правовых ограничений на первый план выходит хирургическая коррекция пищеводных кровотечений портального генеза. А среди хирургических методик в настоящее время на первый план выходят эндоскопические методы, которые отличаются мини-инвазивностью и легче переносятся пациентами с выраженной печеночной недостаточностью. В качестве терапии первой линии применяется эндоскопическое лигирование, так как оно эффективно как для профилактики кровотечения, так и для гемостаза на высоте кровотечения [6][7].

Всеобъемлющей единой схемы лечения синдрома портальной гипертензии и ее осложнений на данный момент не разработано. В отличие от открытых оперативных вмешательств, приоритетом в лечении больных с циррозом печени являются менее травматичные мини-инвазивные методы, такие как эндоскопическое лигирование или склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода. Данные манипуляции предпочтительны, т.к. переносятся легко и требуют меньшего времени [8–10].

Проанализирован опыт внедрения и применения эндоскопического лечения пневматическим лигатором пациентов, находившихся на лечении в отделении общей хирургии государственного учреждения «Клиническая больница Управления делами Президента Кыргызской Республики» в 2017–2019 гг. Обобщены данные 76 пациентов, которым выполнено эндоскопическое лигирование ВРВП. Возраст больных составил от 11 до 70 лет (в среднем 46,26 года), мужчин было — 40 (52,6 %), женщин — 36 (47,4 %). Из 76 пациентов причиной портальной гипертензии у 38 был цирроз печени вирусной этиологии: гепатит В у 5, гепатит В с дельта-агентом у 18, гепатит С у 13 пациентов, сочетание гепатитов В и С у 1 и сочетание гепатита В с дельта-агентом и гепатита С у 1 пациента. У 21 больного причина цирроза печени неизвестна. У 13 была аномалия развития портальной вены, из которых у 4-х в сочетании тромбозом воротной вены.

Для оценки степени выраженности ВРВП использовали классификацию А.Г. Шерцингера (1986) [11–13]:

I степень — диаметр вен до 3 мм;II степень — диаметр вен 5–10 мм;III степень — диаметр вен более 10 мм.

Эндоскопическое лигирование выполнили пациентам, у которых при эзофагогастродуоденоскопии были диагностированы ВРВП II–III степени. 63 пациента в анамнезе имели от 1 до 5 эпизодов пищеводного кровотечения, которое было остановлено консервативными методами. Четыре пациента поступили спродолжающимся кровотечением, им в экстренном порядке выполнили эндоскопическое лигирование, для лучшей визуализации источника кровотечения головной конец больного приподнимали на 30–45°. При поступлении пациента в крайне тяжелом состоянии первым этапом лечения была установка зонда-обтуратора Сенгстакена — Блекмора. Вторым этапом через 24 часа зонд удалялся и на «сухом пищеводе» выполнялось ЭЛ.

Для лигирования мы использовали эндоскопический пневматический лигатор производства фирмы Sumitomo Bakelite, Япония. Использован метод наложения колец в шахматном порядке. Начиная от кардио-эзофагеального перехода, чуть выше зубчатой линии, до средней трети пищевода снизу вверх по спирали были перевязаны вены с использованием от 3 до 16 лигатур.

Основной идеей эндоскопического лигирования ВРВП является механическое перевязывание с помощью гипоаллергенных эластических латексных колец, при этом в каждый столбец расширенных вен накладывали до 3 колец. В результате процедуры останавливали кровоток по вышеописанным венам, в дальнейшем вены спадались, склерозировались и происходило разобщение венозных анастомозов желудка и пищевода (рис. 1).

В условиях операционной после премедикации и местной анестезии ротоглотки больного укладывали на левый бок. На фиброгастроскоп вводили внешнюю тубу. Последняя выполняет роль защиты при многократном введении и выведении гастроскопа. Далее гастроскоп вводили до полости желудка. Используя гастроскоп как проводник, внешнюю тубу по гастроскопу вводили до средней трети пищевода, тубу фиксировали к загубнику. Гастроскоп извлекался, и на его торец устанавливали пневматический лигатор производства фирмы Sumitomo Bakelite, Япония (рис. 2).

Далее гастроскоп с лигатором вводили в нижнюю треть пищевода. Выявляли столбцы варикозно расширенных вен и аспирировали в просвет лигирующего устройства. Затем с помощью шприца вводили воздух в проводник лигатора, под давлением воздуха внешний цилиндр лигатора сбрасывал латексное кольцо, вызывая механическое пережатие расширенной вены (рис. 3). Процесс перевязки выполнялся несколько раз до перевязки всех столбцов варикозно расширенных вен. Эндоскопическое лигирование выполнялось в условиях хирургического отделения, и пациенты находились в условиях стационара в среднем 8,30 ± 2,27 дня, так как на 3–7-е сутки после процедуры кольца отпадают и на их месте образуются «постлигатурные» язвы, которые при несоблюдении постельного режима и диеты могут осложниться массивным кровотечением.

Всего выполнено 94 процедуры лигирований 76 пациентам с ВРВП II–III степен. Несмотря на то что после ЭЛ ВРВП достигается надежный гемостаз, последняя не устраняет синдром ПГ, вследствие чего развивается рецидив варикоза с последующим кровотечением [14]. В этой связи некоторым пациентам потребовалось несколько раз выполнить данную процедуру, 18 пациентам выполнено 2 сеанса. По одному разу потребовались 3 и 4 сеанса. После ЭЛ в 32 случаях пациенты отмечали умеренную болезненность в проекции пищевода в течение 1–6 дней после вмешательства. Во время лигирования осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде у 2-х пациентов развился рецидив кровотечения, при котором гемостаз был достигнут повторным лигированием вены ниже источника кровотечения.

Достижение эрадикации варикозных вен пищевода оценивали через 1 месяц после выполнения процедуры. После первого сеанса из 76 пациентов на контрольной эзофагоскопии через 1 месяц были 70. Из 70 обследованных варикозно расширенные вены отсутствовали у 63, у 6 был установлен ВРВП I степени и в 1 случае ВРВП III степени. Рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде из варикозно расширенных вен пищевода после ЭЛ возник у 2 больных (1,8 %). В одном случае после экстренного лигирования кровотечение возобновилось, во втором случае больная с декомпенсированным циррозом печени умерла от прогрессирования симптомов печеночной и полиорганной недостаточности.

Максимальный срок наблюдения за пациентами после выполненного ЭЛ ВРВП, у которых варикоз не прогрессировал, составил 3 года. До внедрения эндоскопических процедур для профилактики и лечения пищеводных и желудочных кровотечений портального генеза применялись открытые оперативные вмешательства, такие как операция Пациоры, спленэктомия, различные виды портокавальных анастомозов. С 2012 по 2017 г. в отделении общей хирургии ГУ «Клиническая больница Управления делами Президента Кыргызской Республики» выполнены 8 операций Пациоры. С 2017 г. для профилактики и лечения пищеводно-желудочных кровотечений операции выполняются только эндоскопическими методами. Общая характеристика больных приведена в таблице 1. В таблице 2 приведены непосредственные результаты после операций, выполненных эндоскопическим и лапаротомным методами.

Пациенты групп сравнения сопоставимы по степени печеночной недостаточности и степени расширения вен. В обеих группах при видеогастроскопии определялись ВРВП III степени по Щерцингеру [11–13]. Исходя из выше приведенных результатов операций сроки госпитализации при ЭЛ ВРВП значительно сократилось, до 8,30 ± 2,27 дня, в сравнении с 17,00 ± 5,71 дня после операции Пациоры, учитывая мини-инвазивность при выполнении ЭЛ ВРВП и отсутствие необходимости общей анестезии в купе значительно сокращает время операции: 16 ± 4,81 минуты при лигировании и 84 ± 21,42 при операции Пациоры. По данным Р.Н. Кадирова [15], ЭЛ ВРВП для лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у пациентов различного пола и возраста обеспечивает сопоставимо высокий уровень качества жизни по сравнению со здоровыми людьми. Довольно важной, на наш взгляд, позитивной стороной представленного способа лечения считается то, что в сумме большинство больных начинают строже соблюдать рекомендованный режим и диету и систематически принимают назначенную медикаментозную терапию, вследствие чего уменьшаются рецидивы пищеводных кровотечений, достигается стабилизация течения цирроза печени, которая, в свою очередь, приводит к улучшению качества жизни больных.

Мини-инвазивность и малотравматичность в сочетании с высокой эффективностью и меньшим числом осложнений делает эндоскопическое лигирование методом выбора в первичной и вторичной профилактике и лечении кровотечений из ВРВП. При использовании ЭЛ улучшается качество жизни больных. Это позволяет выиграть дополнительное время для проведения консервативного лечения и дает время до операции больным, ожидающим трансплантацию печени. Для вторичной профилактики кровотечения из ВРВП в отдаленном периоде есть необходимость повторного лигирования после контрольной эзофагоскопии с последующим регулярным динамическим контролем 2–3 раза в год.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.Conflict of Interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.Sponsorship Data. This work is not funded.