Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей (ТФПВ) является главным осложнением варикозной болезни нижних конечностей. Наибольшую опасность представляет возможный отрыв фрагмента тромба с миграцией в легочную артерию с развитием тромбоэмболии легочной артерии. Данная вероятность развивается при прогрессировании заболевания и миграции тромботических масс через перфорантные вены или непосредственно через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустье [1]. Вероятность прогрессирования и перехода ТФПВ в тромбоз глубоких вен (ТГВ) составляет до 18,1 %, вероятность эпизода значимого диагносцируемого отрыва тромба с развитием ТЭЛА составляет около 6,9 % [2]. Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей по данным различных авторов выявляется у 4–59 % пациентов, имеющих варикозную болезнь [3]. В подавляющем большинстве случаев локализация тромботических масс — в большой подкожной вене [4].

Несмотря на активное изучение течения заболевания, остаются открытыми вопросы выбора метода оперативного или консервативного лечения пациентов с острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей [5]. Сложности с выбором методики лечения базируются на трудности прогнозирования течения патологии, отсутствием прямой корреляции между наружными признаками воспаления и верхней границей тромботических масс в просвете подкожной вены. В среднем у трети пациентов проксимальная граница локации тромботических масс находится выше уровня наружной локализации гиперемии и уплотнения на 15–20 см, что может затруднять адекватную оценку течения заболевания [6]. По данным некоторых авторов, несоответствие проксимальной границы тромботических масс по клиническим данным и данным инструментальных исследований более значимо при наличии сопутствующих признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани [7][8].

В последних национальных рекомендациях течение тромбофлебита было разделено на острый период, стихающий и стихший тромбофлебит. По угрозе перехода тромботических масс на глубокие вены: низкий риск — тромботические массы в притоках подкожной вены, умеренный риск — в стволе подкожной вены, не доходя 3 см до соустья с глубокой веной, или тромбоз надфасциальной части перфорантной вены и высокий риск ствола подкожной вены ближе 3 см до соустья, или флотация в глубокую вену. На фоне лечения или динамического наблюдения тромбофлебит подкожных вен может развиваться в двух основных вариантах. Благоприятный — когда на фоне консервативной терапии либо динамического наблюдения тромботические массы не прогрессируют, местная воспалительная реакция стихает и острый тромбофлебит переходит в стихающую форму с постепенной организацией тромботических масс и появлением реканализации в последующем [9]. Либо же, даже на фоне консервативного лечения, возможно прогрессирование в виде перехода тромботических масс на систему глубоких вен с возможными эпизодами отрыва фрагмента тромба и развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), в некоторых случаях приводящей к летальному исходу [7][8].

При высоком риске перехода тромботических масс с подкожной вены в глубокую вену либо при пролабировании тромботических масс в глубокую вену в подавляющем большинстве случаев оперативное лечение разделено на два этапа. Первоочередно выполняется лигирование или перевязка подкожной вены в области соустья с глубокой веной, иногда дополняемое тромбэктомией при необходимости. Вторым этапом выполняется флебэктомия ствола подкожной вены. Но срок выполнения второго этапа достаточно сильно варьирует в зависимости от врача или медицинского учреждения [10][11]. В некоторых случаях — до40 % пациентов в дальнейшем испытывают повторный эпизод варикотромбофлебита, что пролонгирует наступление и выполнение флебэктомии [7]. В последнее время начали появляться работы по недифференцированной дисплазии соединительной ткани, но пока что мало сравнительных данных по выбору оптимальной тактики лечения острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей [12][13]. Несмотря на, казалось бы, достаточную известность НДСТ, вопрос своевременной диагностики, а соответственно и адекватного лечения сосудистой патологии остается сложным в клинической практике [14][15].

Цель: проанализировать специфику динамики острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей (ТФПВ) и особенности хирургического лечения у пациентов, имеющих признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).

Были изучены истории болезни, протоколы операций и последующих контрольных осмотров пациентов, получавших лечение в отделении сосудистой хирургии за период с 2012 по 2020 год. Общее количество пациентов с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани и перенесших классическую кроссэктомию большой подкожной вены (операция Троянова) — 86 человек. Возраст пациентов составил от 21 года до 74 лет. Средний возраст — 46 ± 4 года. По половой характеристике: мужчин было: 29 (33,72 %), женщин 57 (66,28 %).

У всех пациентов были взяты общие анализы крови, общие анализы мочи, выполнен биохимический анализ крови и коагулограмма. После выполнения ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей устанавливался диагноз тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. По наличию хронической венозной недостаточности по классификации CEAP (клиника, этиология, анатомия и патофизиология) пациенты разделялись: к С0 и С1 принадлежали 6 (6,98 %), к С2 классу — 56 (65,12 %), к классу С3 — 18 (20,93 %), к классу С4 — 6 (6,98 %), к классу С5 — 1 (1,16 %) пациент.

При выборе оперативной тактики лечения ключевыми моментами считали флотацию тромба в стволе подкожной вены вблизи от соустья с глубокой веной, пролабирование фрагмента тромба в систему глубоких вен, восходящий характер процесса, невозможность или наличие противопоказаний к антикоагулянтной или антиагрегантной терапии. Во всех случаях использовалась местная инфильтрационная анестезия новокаином или лидокаином. При кроссэктомии большой подкожной вены применяли паховый или доступ на 1 см ниже паховой складки. При кроссэктомии малой подкожной вены доступ был либо по подколенной складке, либо в области уточненного соустья при его нестандартном впадении выше или ниже подколенной ямки. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях дополнительно выполнялся флебоцентез тромбированных вен.

При возможности до операции и в послеоперационном периоде наблюдения отмечались нестандартные признаки, характерные для недифференцированной дисплазии соединительной ткани [9]. Исследовались фенотипические признаки дисплазии костно-суставной системы: признаки долихостеномелии, арахнодактилии, деформации грудной клетки, позвоночника, черепа и носовой кости, гипермобильность суставов и другие. Также изучались изменения кожного покрова и мышц: пробы щипка, наличие келоидных рубцов, стрий, грыж в анамнезе. Во время сбора анамнеза пациент дополнительно опрашивался наналичие ранее установленных диагнозов, характерных для дисплазии соединительной ткани сердечно-сосудистой, бронхолегочной, системы верхних мочевых путей, крови, нервной и органов зрения.

Наличие во время осмотра более 4-х признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани давало повод для первичной установки диагноза НДСТ. Таким образом, была использована градация: когда количество баллов составляло от 0 до 4 — диагноз НДСТ не выставлялся, от 4 до 9 баллов — выставлялась НДСТ легкой степени, при количестве баллов от 9 до 16 — НДСТ средней степени, и тяжелая степень НДСТ — при сумме баллов более 17 [10].

На сроке до 5 лет после выполнения классической кроссэктомии поверхностной вены все пациенты были обследованы и проанализированы результаты оперативного лечения. Маркерами оценки результатов оперативного лечения считали выраженность степени венозной недостаточности нижних конечностей, жалобы и клинические характеристики повторных случаев тромбофлебита и результаты ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Были зафиксированы случаи выполнения и сроки выполнения флебэктомии ствола подкожной вены. В качестве показания ко второму этапу оперативного лечения относили: сохранение венозного рефлюкса по поверхностным подкожным венам нижних конечностей, повторные эпизоды тромбофлебита и переход процесса на перфорантные вены. Инструментально диагноз верифицировался с помощью аппаратов Sonoscape S6 Pro и Logic E9. Использовались линейные датчики на 4 и 8 МГц. Вены исследовались как в продольном, так и в поперечном сечении. В первую очередь фиксировалось состояние глубоких вен: наличие рефлюкса, проходимости, фазность кровотока, состояние стенок вен. В поверхностных венах также фиксировались данные проходимости, наличия тромботических масс, степень реканализации и локализации тромботических масс, толщина венозных стенок, наличие и продолжительность как горизонтального, так и вертикального венозного рефлюкса. Попутно исследовалось состояние паравазальной клетчатки, при отсутствии противопоказаний выполнялась проба Вальсальвы. При продолжительности вертикального рефлюкса более 0,5 с рефлюкс фиксировался как патологический. При расширении перфорантной вены более 2,5 мм и наличии двунаправленного кровотока с рефлюксом он считался патологическим. Для анализа полученных данных исследования использовался программный пакет Statistica компании StatSoft. Использовались данные средних значений и стандартных отклонений, для сравнения которых применялся t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми различия считались при р менее 0,05.

Из 86 обследуемых с признаками, позволяющими заподозрить недифференцированную дисплазию соединительной ткани, у 69 (80,23 %) пациентов выявлено 4 и более признака, характерных для НДСТ. Соответственно, у 17 пациентов (19,77 %) было менее 4 признаков, что исключало наличие НДСТ. У всех исследуемых тромбофлебит подкожных вен возник на фоне клинического благополучия, без ассоциированного фактора внешней среды. По данным ультразвукового дуплексного сканирования у 34 (39,53 %) пациентов было зафиксировано несовпадение проксимальной границы тромботических масс в просвете вены с внешне определяемым уровнем клинических признаков. Тромботические массы в просвете вены в среднем на 6,5 ± 1,4 см были выше, чем по внешним клиническим признакам: гиперемии и уплотнении вены. Что в последующем при отсутствии ультразвукового контроля амбулаторно могло привести к прогрессированию патологии и развитию тромбоэмболии легочной артерии при миграции фрагмента тромботических масс. У 29 (85,29 %) пациентов из 34 с несовпадением уровня внешней и внутренней границы тромбофлебита имелось более 6 признаков НДСТ. Данные отдаленных результатов пациентов с эпизодом тромбофлебита подкожных вен показали, что у 26 (30,23  %) больных, имеющих признаки НДСТ, возник повторный случай тромбофлебита подкожных вен на сроках до полугода после кроссэктомии. В когорте пациентов без признаков НДСТ повторных случаев тромбофлебита не было.

Общее состояние пациентов с острым тромбофлебитом изменялось незначительно, но страдало качество жизни. Пациенты отмечали некоторую общую слабость, быструю утомляемость, 23 (26,74 %) человека упоминали учащенное сердцебиение, 12 (13,95 %) — повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Стоит отметить, что у всех 12 пациентов был варикотромбофлебит. Местные изменения проявлялись в виде гиперемии, уплотнения, гипертермии по ходу тромбированных подкожных вен. По жалобам групп пациентов с НДСТ и без НДСТ статистически значимых различий не было.

Для определения показаний к выполнению кроссэктомии большой или малой подкожной вены выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование. По показателям, фиксируемым при тромбофлебите подкожных вен, отмечалось наличие тромботических масс разной эхогенности, при сроке тромбофлебита 5 суток и более отмечалось утолщение венозной стенки до 2,6 ± 0,6 мм, наличие патологического венозного вертикального рефлюкса, положительная проба Вальсальвы у 78 (90,69 %) пациентов с проходимым сафено-феморальным или сафено-поплитеальным соустьем. В 4 (4,65 %) случаях было зафиксировано флотирование тромботических масс в просвете подкожной вены, все пациенты из данной группы имели более 4 фенотипических признаков НДСТ. В 2 (2,33 %) случаях было пролабирование фрагмента тромботических масс из большой подкожной вены в бедренную вену. В 75 (87,21 %) случаях тромботические массы доходили до уровня соустья с бедренной или подколенной веной соответственно. В 74 (86,05 %) случаях на сроках до 1 года была выполнена вторым этапом классическая флебэктомия по Бэбкокку после стихания острого периода тромбофлебита. Из 12 (13,95 %) пациентов без второго этапа флебэктомии в течение года 4 пациента имели признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, но отказались от операции ввиду отсутствия значимых жалоб и отсутствия выраженного рефлюкса по подкожным венам, у 3 отмечен эпизод тромбоза глубоких вен, у 5 пациентов по данным ультразвукового исследования рефлюкса по подкожным венам нижних конечностей не было. У пациентов без признаков НДСТ в отдаленные сроки наблюдения эпизодов тромбофлебита подкожных вен или тромбоза глубоких вен нижних конечностей зафиксировано не было. В группе с 4 и более признаками НДСТ, находившейся под наблюдением с 2012 по 2015 год, у 38 (55,07 %) пациентов в дальнейшем были выполнены операции по поводу венозной недостаточности в виде флебэктомии / эндовазальной лазерной коагуляции ствола подкожной вены, мини-флебэктомии притоков или перфорантных вен. Причиной операций явилось каксохранение рефлюкса по подкожным венам, так и появление новых участков рефлюкса: вертикального по поверхностным венам и/или горизонтального по перфорантным венам.

Таким образом, ориентируясь на некоторые особенности ведения пациентов с тромбофлебитом подкожных вен и сопутствующей недифференцированной дисплазией соединительной ткани, необходимо уделять им повышенное внимание при лечении. Ввиду неполного соответствия инструментальных и клинических данных о локализации тромботических масс необходим обязательный ультразвуковой контроль во время стационарного или амбулаторного лечения. Учитывая статистически большую вероятность наступления рецидива и/или прогрессирования венозной недостаточности с эпизодами повторных тромбоэмболических осложнений, необходим индивидуальный подход к решению вопроса о радикальном хирургическом лечении на втором этапе — после стихания острого процесса.

Таким образом, отмеченные моменты воздействия недифференцированной дисплазии соединительной ткани на клиническое течение тромбофлебита варикозно расширенных вен нижних конечностей в послеоперационном периоде, после выполнения кроссэктомии подкожной вены, выражаются в виде повторного случая тромбофлебита подкожных вен до 30,23 % в группе обследуемых пациентов. Что показывает обязательность индивидуального подхода к выбору метода оперативного или консервативного лечения как в ближайшие сроки наблюдения и лечения, так и в последующем.

Учитывая более выраженную склонность к прогрессированию заболевания у пациентов, имеющих НДСТ, стандартная хирургическая тактика более травматична у данной категории пациентов и необходима более тщательная ликвидация участков патологических рефлюксов. Учитывая статистически высокую достоверность более высокой локализации тромботических масс на ультразвуковом дуплексном сканировании по сравнению с наружными клиническими проявлениями, при подозрении со стороны лечащего врача или проявлении даже незначительного прогрессирования внешних клинических симптомов рекомендован ультразвуковой скрининг, что позволит профилактировать возможную миграцию тромботических масс с развитием тромбоэмболии легочной артерии. При отсутствии признаков НДСТ и наличии острого тромбофлебита подкожных вен возможно динамическое наблюдение в стихающую или стихшую стадию тромбофлебита для решения вопроса о необходимости плановой флебэктомии ствола подкожной вены. Временным промежутком для оценки сохранности вертикального рефлюкса можно считать 24–25 недель после острого эпизода тромбофлебита. У пациентов после кроссэктомии и без признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани фиксируется значимое уменьшение показателя диаметра большой подкожной вены, а также перфорантных вен. В ряде случаев (5 (5,81 %) пациентов) зафиксировано отсутствие рефлюкса, как вертикального, так и горизонтального, после выполненной первичной кроссэктомии. Что подтверждает роль выполненной кроссэктомии не только в качестве профилактики миграции тромбов из системы нижней полой вены, но и в качестве самостоятельного метода устранения вертикального рефлюкса.

Наличие у когорты пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани эпизода острого тромбофлебита подкожных вен имеет несколько нестандартное течение и требует более внимательного отношения в плане контроля прогрессирования тромботических масс и особенностей послеоперационного наблюдения и лечения. Непосредственно необходим строгий контроль проксимальной границы тромботических масс для исключения флотации и прогрессирования в систему глубоких вен, а также необходимо учитывать несоответствие определяемого по клиническим признакам и с помощью ультразвукового исследования уровня тромботических масс. Стоит учитывать высокую вероятность повторных эпизодов тромбофлебита подкожных вен при наличии сопутствующей недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Это может способствовать более активной хирургической тактике в отношении данной когорты пациентов в острый период тромбофлебита и диктует необходимость дальнейшего обязательного контроля как в ранний, так и в отдаленные сроки послеоперационного лечения.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.Conflict of Interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.Sponsorship Data. This work is not funded.