Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 оказала существенное влияние на все стороны жизни, экономики, особенно на систему здравоохранения. Пандемия вызвала рост спроса на медицинские услуги и потребовала значительной реструктуризации отделений неотложной помощи больниц. COVID-19 создает значительные нагрузки на больничные системы, в основном из-за увеличения количества госпитализаций пациентов с заболеваниями, связанными с коронавирусом [1]. В большинстве стран плановые операции были отложены, когда это было возможно [2][3], в попытке перенаправить ресурсы пациентам с COVID-19.

В то же время уровень оказания помощи в экстренной хирургии необходимо было поддерживать [4], но пандемия ограничила число пациентов, обращающихся за неотложной хирургической помощью.

Ограничительные меры в период пандемии радикально изменили структуру причин обращения пациентов в отделения неотложной хирургической помощи, ограничив, в частности, количество обратившихся за неотложной хирургической консультацией по потенциально отложенным причинам [5]. Аналогичные результаты были показаны в крупном исследовании в Финляндии, где авторы отметили сокращение числа посещений отделений неотложной помощи на 16 % [6].

Особенности оказания хирургической помощи

Количество госпитализированных хирургических больных в 2020 г. в России по сравнению с 2019 г. уменьшилось на 21 %, в том числе экстренных — 11,7 %, с острой абдоминальной патологией — на 9,7 %, амбулаторных больных — на 17,5 %, увеличились показатели летальности — общей госпитальной с 2,76 % в 2019 г. до 3,68 % в 2020 г. (р = 0,0001), госпитальная летальность при острой абдоминальной патологии — 2,59 и 3,24 % соответственно (р = 0,0065), послеоперационная летальность также при данной патологии — 3,46 и 4,08 % (р = 0,09), госпитальная летальность при хирургической инфекции — 3,53 и 5,05 % соответственно (р = 0,001) [7]. Статистически значимый рост послеоперационной летальности в 2020 г. по сравнению с допандемическим периодом (2019 г.) был выявлен при прободной язве — 10,77 и 12,11 % (р = 0,001), острой кишечной непроходимости соответственно — 11,64 и 14,03 % (р = 0,001), язвенном гастродуоденальном кровотечении — 14,74 и 16,53 % (р = 0,007) и остром панкреатите — 17,36 и 19,66 %, соответственно (р = 0,001).

При анализе 16 281 случаев в Италии количество госпитализаций по поводу неотложных состояний увеличилось на 15,2 % [8].

Очевидно, что во время локдауна пациенты избегали обращения в больницы из-за страха заразиться вирусом COVID-19, с одной стороны, а с другой — чтобы не загружать и без того перегруженные больницы [5]. Врачи общей практики здесь могут сыграть важную роль в лечении пациентов с острыми состояниями, такими как острый холецистит, путем назначения консервативного лечения и мониторинга по телефону.

Общее количество пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи, уменьшилось на 35,9 % во время первой блокировки (локдауна). Произошло статистически значимое сокращение дорожно-транспортных происшествий (р = 0,04), травмы туловища (р = 0,01); напротив, частота травм головы (p < 0,001) и обращений по поводу болей в животе (р = 0,004) значительно увеличилась [5]. Такой же эффект наблюдался в отношении частоты госпитализаций (р = 0,002), хотя в абсолютном выражении показатели не изменились; во время второго локдауна (2020 г.) количество перианальных абсцессов (р = 0,04), а также грыж (р = 0,001) уменьшилось.

При погрупповом анализе пациентов после неотложных хирургических вмешательств не было обнаружено значительных различий в частоте госпитализаций по поводу внутрибрюшной инфекции (перитонита), общей частоте госпитализаций, летальности и продолжительности пребывания в больнице в любом из периодов исследования (до, в период блокировки), что свидетельствует о продолжении оказания соответствующей медицинской помощи независимо от ограничительных мер [5].

По другим данным, в период пандемии COVID-19 число пациентов, поступающих в отделения неотложной хирургии, по сравнению с доковидным периодом сократилось на 35,6 %, но было отмечено увеличение количества тяжелых больных (>1 балла по шкале ASA), снижение числа пациентов с аппендицитом, дивертикулитом ободочной кишки и увеличение пациентов с острой мезентериальной ишемией, общепроктологической патологией [9].

Во время пандемии неоперативное лечение может применяться при остром аппендиците, остром холецистите, спаечной кишечной непроходимости и ущемленных грыжах [10].

Так, ручное вправление при ущемленных грыжах под анестезией или седативными препаратами было полезным методом первой линии в ситуациях, когда оперативное лечение было недоступным [11].

Большинство видов плановой хирургической помощи в период пандемии было прекращено или резко сократилось, но экстренная хирургическая помощь оказывалась, хотя с меньшими ресурсами, рекомендовалось также избегать обращений в отделения неотложной помощи без строгой необходимости для обеспечения койками более тяжелых пациентов с дыхательной недостаточностью, связанной с SARS-CoV-2, и избежать перекрестной инфекции [9].

Число плановых общехирургических операций в РФ в 2020 г. сократилось на 40,8 % по сравнению с 2019 г., послеоперационная летальность после плановых операций увеличилась соответственно с 0,23 до 0,47 % (р = 0,001) [7].

В то же время некоторые авторы полагают, что показания к лечению не должны меняться во время пандемии и врачи «развитых» стран должны поддерживать высокие стандарты оказания медицинской помощи [9][12][13].

Общее сокращение числа экстренных хирургических госпитализаций, по различным данным, достигало 36 % [9] и даже больше [14–16], а в другом исследовании из Австралии — минимальное снижение общего числа неотложных случаев — на 12 %, по общей неотложной хирургии на 14 % [17].

Остается невыясненной причина — сокращение обращений связано с фактическим снижением частоты неотложных состояний, что, вероятно, могло быть из-за более здорового образа жизни во время пандемии при изоляции, или пациенты с невыраженными симптомами и отсутствием системных нарушений не обращались, оставались дома и занимались самолечением [9].

Рекомендации населению «как можно дольше оставаться дома» в целях экономии драгоценных ресурсов для более тяжелых пациентов с SARS-CoV-2 привели к увеличению числа пациентов, обратившихся на более поздних стадиях заболевания, как при остром холецистите, остром аппендиците [18], перитоните [19]. Важно отметить, что больные с тонкокишечной непроходимостью реже подвергались хирургическому лечению [9], острый аппендицит не являлся только хирургической проблемой. Так, больных с острой тонкокишечной непроходимостью до пандемии хирургическим методом лечили в 64 %, в период пандемии — 55 % [9], что может стать основанием для пересмотра стратегии при данном заболевании больше в сторону неоперативного лечения; в то же время лечение острого дивертикулита ободочной кишки и осложненного колоректального рака проводилось гораздо чаще хирургическим методом, что, возможно, связано с поздним обращением пациентов.

В начале пандемии вследствие рекомендаций по ограничению показаний к лапароскопии было отмечено некоторое сокращение лапароскопических операций — до 40 % по сравнению с 43 % до пандемии, с сокращением частоты конверсии к открытым операциям, что также скорее было связано с ограничением показаний к лапароскопии [9] из-за якобы «небезопасности» ввиду риска увеличения аэрозолей, вдыхания хирургического дыма и, соответственно, повышения риска инфицирования медперсонала [20].

Было выявлено снижение числа повторных госпитализаций (с 16 до 8 %), что можно объяснить ограничением госпитализации и более строгим отбором пациентов к выполнению хирургических вмешательств [9].

COVID-19 является системным заболеванием с осложнениями, включая легочные, желудочно-кишечные, тромбоэмболические, почечные и другие системные специфические осложнения [20][21], с большой вероятностью, что хирургические вмешательства могут вызвать или усугубить эти осложнения у пациентов с инфекцией COVID-19.

В международном многоцентровом исследовании COVIDSurg из 24 стран было показано, что имеется высокий риск летальности и легочных осложнений у больных с тяжелой инфекцией [22–24].

Высокий риск летальности и периоперационных осложнений был обнаружен у пациентов с положительными анализами на COVID-19 и перенесших экстренные хирургические вмешательства [25]. На ранней стадии пандемии послеоперационная летальность составляла 23,8 % против 11,0 % в средней стадии, легочные осложнения 51,2 и 39,5 % соответственно [21], и эти показатели летальности выше показателя доковидного периода — 4,5 %, а также заметно выше частота легочных осложнений по сравнению с пациентами до COVID-19 (7–11 %) [26][27].

Представляются обоснованными рекомендации по тщательному рассмотрению вопросов об отсрочке плановых операций и применение консервативного лечения в период пандемии, когда это возможно и осуществимо с учетом местных условий и ситуации, особенно для пациентов с высоким риском или с подтвержденной инфекцией COVID-19 [22][28][29].

В многоцентровом исследовании COVIDSurg приняли участие 1581 пациент, большинство из которых было прооперировано в экстренном порядке (79,8 %), чаще выполнялась лапаротомия (n = 538; 34,1 %), летальность составила 11 %, частота легочных осложнений — 39,5 % [29]. Независимыми предикторами летальности были возраст старше 70 лет (ОШ 2,46; 95 % ДИ [ 1,65–3,69]), мужской пол (ОШ 2,26; 95 % ДИ [ 1,53–3,35]), оценка по шкале ASA 3–5 баллов (ОШ 3,08; 95 % ДИ [ 1,60–5,95]), экстренные хирургические вмешательства (ОШ 2,44; 95 % ДИ [ 1,31–4,54]), злокачественные новообразования (ОШ 2,97; 95 % ДИ [ 1,58–5,57]), сопутствующие заболевания органов дыхания (ОШ 2,08; 95 % ДИ [ 1,30–3,32]), пересмотренный индекс сердечного риска (ОШ 1,20; 95 % ДИ [ 1,02–1,41]) [30]. Во время активной фазы инфекции COVID-19 у многих этих пациентов была пневмония [22][31], дыхательная недостаточность [32], аритмия [33], тромботические осложнения, такие как ТЭЛА [34, 35], тромбоз глубоких вен [34, 36].

Остается неясным, могут ли пациенты, перенесшие COVID-19, безопасно перенести серьезную плановую операцию. Исследование плановых [22][23][32] или экстренных операций у пациентов с COVID-19 в периоперационном периоде показало частоту легочных осложнений от 24,2 до 51,2 % [22, 23, 25], от 6,8 до 13,4 % тромбоэмболических [23][25][37], шока — от 11 до 13,9 % [25][37], 30-дневную летальность от 9,1 до 32,6 % [22][25][38].

На основании анализа 3127 случаев пациентов, оперированных через 2 недели, 3–4 недели, 5–6 недель и через 7 недель после постановки диагноза COVID-19, установлено, что частота легочных осложнений и летальность были самыми низкими среди пациентов, перенесших операцию через 7 недель после установления диагноза COVID-19 [38].

В другом исследовании риска послеоперационных осложнений при выполнении плановых операций большого объема при активной фазе COVID-19 или после перенесенной инфекции было выявлено, что пациентов с «пери-COVID-19» (от 0 до 4 недель после заражения SARS-CoV-2) был повышенный риск развития послеоперационной пневмонии — аОШ (скорректированное отношение шансов) — 6,46; 95 % ДИ [ 4,06–10,27]; дыхательной недостаточности (аОШ 3,36; 95 % ДИ [ 2,22–5,10]); ТЭЛА (аОШ 2,73; 95 % ДИ [ 1,35–5,53]), сепсиса (аОШ 3,67; 95 % ДИ [ 2,18–6,16] [39]. У больных через 4–8 недель после инфицирования («ранний постCOVID-19») был повышенный риск развития послеоперационной пневмонии по сравнению с пациентами «доCOVID-19» (аОШ 2,44; 95 % ДИ [ 1,20–4,96], а у пациентов ≥ 8 недель после заражения («поздний постCOVID-19») не было повышенного риска послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами, оперированными до пандемии.

Необходимо разработать протоколы, позволяющие обеспечить безопасность выполнения хирургических вмешательств у пациентов, недавно перенесших COVID-19. Международные протоколы по сортировке при оказании хирургической помощи во время пандемии могут на национальном уровне помочь хирургам решить, какие операции следует отложить, а какие должны иметь приоритет в условиях ограниченных ресурсов, а также принять меры для восстановления оказания хирургической помощи на допандемическом уровне.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.