Рак молочной железы является ведущим онкологическим заболеванием среди женщин и первой по значимости причиной смерти от рака, составляет 16,2 %. Средний возраст заболевших составляет 61 год. Согласно данным ВОЗ в 2020 году было зарегистрировано 2,26 млн случаев рака молочной железы [1]. Эта нозология наиболее часто метастазирует в кожу среди всех опухолевых процессов, в 5–10 % случаев. В 2 крупных ретроспективных исследованиях, основанных на данных американского регистра опухолей, рак молочной железы оказался наиболее распространенной опухолью с метастазами в кожу, а в 3,5 % случаев имели место кожные метастазы в качестве основного признака на момент диагностики [2][3].

В клинической практике кожные метастазы имеют широкий спектр проявлений и могут маскироваться под доброкачественные опухоли, имитировать злокачественные новообразования, инфекции, дерматологические заболевания. Эта вариабельная клиническая картина включает узелки, папулы, бляшки, опухоли и язвы.

Обычно сначала отмечают безболезненную подвижную эритематозную папулу, которая со временем может увеличиться до воспалительного узла. Узлы могут быть одиночными или множественными, твердыми при пальпации, отличаются разнообразием цвета, но чаще ярко-розовые, за счет сосудистой инвазии, в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров без каких-либо специфических клинико-диагностических критериев. Иногда в узлах появляются изъязвления с признаками вторичной инфекции.

Кроме того, кожные метастазы карциномы молочной железы могут иметь необычную морфологию, такую как мишеневидные высыпания, или резко очерченную красную инфильтрацию кончика носа или имитировать дерматофибромы. Описаны несколько случаев метастазирования карциномы молочной железы в веко [4–6].

Локализация может быть разнообразной, в зависимости от пути метастазирования. В одном из крупнейших исследований на базе данных регистра опухолей Пенсильванского Медицинского государственного университета осуществлялся поиск пациентов с метастатической карциномой молочной железы и меланомой за 10-летний период. По данным статьи метастазы наблюдались у 23,9 % из всех пациентов с карциномой молочной железы и преимущественно выявлялись на волосистой части головы, передней поверхности грудной и брюшной стенки [7]. В других источниках сохраняется эта тенденция. Крайне редко, но метастазы карциномы молочной железы могут быть пигментированы при клиническом и анамнестическом отсутствии меланомы. В обзоре A. Fernandez-Flores иллюстрировано 69 пациентов с кожными метастазами с различной анатомической локализацией кожных поражений. Автор пришел к выводу, что чаще всего метастазы рака молочной железы обнаруживаются на передней грудной стенке и животе [8–10].

Из-за широкого спектра клинических проявлений затрудняется диагностика [11].

По этой причине дерматоскопия как дополнительный метод может оказать большую помощь в распознавании кожных метастазов.

На сегодняшний день опубликовано небольшое количество исследований, посвященных дерматоскопическим паттернам кожных метастазов. Полиморфные и атипичные сосуды являются наиболее частыми сосудистыми структурами, включающими древовидные сосуды — это дихотомические сосуды большого диаметра, неравномерно разветвляющиеся на более тонкие терминальные капилляры, линейные и точечные. Такой сосудистый рисунок может иметь и прогностическое значение: чем больше плотность сосудов, тем более инвазивно заболевание. Белые линии — еще один признак злокачественности [12–16].

В литературе описан еще один признак — апельсиновая корка, клинически проявляющийся склеродермоподобными изменениями кожи, коричневатыми пупковидными ямками диаметром небольшого размера, что может быть связано с прорастанием опухоли в связку Купера. При дерматоскопии многочисленных запущенных фиброзирующих поражений кожи также были обнаружены пупковидные ямки с тенденцией к формированию линейных щелевидных структур с небольшими латеральными углублениями [17].

Цель: улучшение диагностики раннего выявления различных метастатических поражений кожи с помощью дополнительных методов, таких как дерматоскопия.

Анамнез заболевания: в январе 2022 года на прием к дерматологу обратилась пациентка с жалобами на наличие образований на волосистой части головы. Субъективно пациентку беспокоили жалобы на незначительные болевые ощущения и зуд в области образований. С ее слов, высыпания появились несколько лет назад, постепенно увеличиваясь по количеству и в объеме. Часть из них были неоднократно удалены лазером хирургом по месту жительства, без гистологической верификации. В местах лазерной деструкции с годами наблюдался рецидив.

Объективно: Клинически ECOG — 0. Процесс локализовался только на коже волосистой части головы, был представлен множественными солитарными узлами, от 0,3 до 3 см в диаметре, без склонности к слиянию. Узелки розового цвета плотной консистенции с гладкой поверхностью, спаяны с кожей, безболезненны при пальпации (рис. 1).

Дерматоскопически: признаков меланоцитарного образования нет, на розовато-оранжевом фоне множественные, различного диаметра линейные нерегулярные сосуды, белые блестящие линии. Предварительно расценены как цилиндрома с учетом отсутствия данных об онкопатологии в анамнезе. Была направлена к дерматоонкологу для эксцизионной биопсии с целью гистологической верификации (рис. 2).

Результаты гистологического исследования биопсийного материала: микроскопически определяется очагово истонченный эпидермис; в дерме и клетчатке — солидная опухоль с очаговым папиллярным паттерном, умеренным клеточно-ядерным полиморфизмом, очаговым гиалинозом, митотическая активность — 11 митозов на 10 полей зрения.

При иммуногистохимическом исследовании: опухолевые клетки интенсивно экспрессируют СК7, GATA3 и не экпрессируют СЕА, р63. Her2neu: слабое неполное мембранное окрашивание более 10 % опухолевых клеток. Рецепторы эстрогена — позитивные (5 + 3 = 8), 100 %. Рецепторы прогестерона — позитивные (5 + 3 = 8), 100 %. Ki67: 15 %. Заключение: гистологическая картина и иммунофентип опухоли кожи соответствуют инвазивной протоковой карциноме, которая может наблюдаться как в метастазе карциномы молочной железы, так и в аденокарциноме из потовых желез (рис. 3–5).

Из анамнеза жизни известно, что летом 2012 года пациентка получала лечение по поводу рака правой молочной железы (люминальный подтип) pT2N0M0, IB ст. Была выполнена радикальная мастэктомия справа. Документация по заболеванию (гистологическое исследование, выписные эпикризы) утеряны. Динамическое наблюдение не выполнялось. После года гормональной терапии пациентка самовольно отказалась от лекарственной терапии. В дальнейшем у онколога не наблюдалась.

Проведено дообследование. КТ органов брюшной полости от 25.01.2022: КТ-признаки метастазов в подкожной жировой клетчатке брюшной стенки. По брюшине, в забрюшинной паранефральной и собственно забрюшинной жировой клетчатке определяются мелкие узловые образования, размеры контрольных: вдоль правой m. psoas 6×5 мм, по париетальному листку брюшины слева 5×4 мм. В подкожной жировой клетчатке брюшной стенки определяются многочисленные узловые мягкотканные образования, размеры контрольных: в подкожной жировой клетчатке на уровне эпигастрия слева 9×8 мм. Метастазы в костях, множественные остеобластические метастазы в позвонках.

КТ органов грудной клетки от 25.01.2022: состояние после правосторонней радикальной мастэктомии по поводу рака правой молочной железы. Множественные образования в легких (слева в S1/2–7 и 12 мм, S3–15, 14 мм, S6–7 мм и субкардиальный — 24 мм, справа в S1–7 и 12 мм, S3–15 и 14 мм, S6 –7 мм), костях скелета вторичного генеза (уплотнение костальной плевры размерами до 3–4 мм). Левосторонний гидроторакс. Частичный аталектаз нижней доли левого легкого. КТ-признаки хронического бронхита. Пневмофиброз.

МРТ органов малого таза от 17.02.2022: Множественные остеобластические метастазы в костях таза. В подкожной жировой клетчатке таза определяются узловые мягкотканные образования, размеры контрольных: в верхней ягодичной области слева на уровне крыла подвздошной кости 11×10 мм, в подкожной жировой клетчатке левой подвздошной области 10×8 мм. Заключение: КТ признаки метастазов в костях таза. Метастазы в подкожной жировой клетчатке таза.

С учетом гистологически подтвержденного диагноза (инвазивная карцинома), иммуногистохимического подтипа опухоли (люминальный А), отсутствия висцерального криза, менопаузального статуса, распространенности процесса (внутрикожные метастазы, канцероматоз плевры, метастазы в костях) было рекомендовано проведение гормонотерапии 1-й линии препаратами группы ингибиторов ароматазы и ингибиторов CDK 4/6 — палбоциклиб + анастразол + золедроновая кислота.

На момент написания статьи, спустя 8 месяцев, пациентка жива, получает специализированное лечение, социализирована.

Метастатическое поражение кожи является наиболее сложным для диагностирования как у мужчин, так и у женщин, особенно учитывая тот факт, что наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли, метастазирующие в кожу, выявляются на этапе пожилого возраста, когда велика вероятность развития первичного опухолевого поражения кожи. Нельзя забывать и тот факт, что множество инфекционных, воспалительных, аутоиммунных и других поражений кожи также встречаются в этой возрастной группе. Оценка кожного метастатического заболевания может быть крайне сложной как для дерматолога, так и онколога, потому что клиническая картина может симулировать другие злокачественные опухоли кожи, такие как ангиосаркома, беспигментная меланома, лимфома кожи, или доброкачественные заболевания, такие как целлюлит и лимфедема. В последние годы огромное значение в диагностике поражений кожи занимает дерматоскопия. Однако многообразие дерматоскопических паттернов, их перекрестная встречаемость при различных патологиях не позволяет однозначно судить о природе процесса. На сегодня опубликовано лишь ограниченное количество дермоскопических изображений кожных метастатических солидных опухолей, особенно рака молочной железы.

Выявленная нами дерматоскопическая картина опухолевого узла на коже волосистой части головы у пациентки (на розовато-оранжевом фоне множественные, различного диаметра линейные нерегулярные сосуды, белые блестящие линии) укладывалась в целом в паттерн злокачественного процесса. А анамнестические данные позволили заподозрить метастатическое поражение раком молочной железы. Согласно мировым и российским клиническим рекомендациям при подозрении на злокачественный процесс кожи необходимо выполнение морфологической верификации процесса подозрительного на онкопатологию. Гистологическая верификация и иммуногистохимия явились основополагающими в дальнейшем прогнозе выживаемости пациентки. Расширенное клиническое мышление, данные литературных источников о различных дерматоскопических паттернах и строгое следование клиническим рекомендациям позволило своевременно установить диагноз и начать лечение больной, что повысило ее шансы на выживание.

Выявление специфических дерматоскопических паттернов кожных метастазов рака молочной железы удобно не только для улучшения диагностики самого поражения, но и для наблюдения в проекции мастэктомии с целью дифференцировки лимфедемы и местной диссеминации в целом.

Кожные метастазы могут быть первым признаком рецидива злокачественной опухоли. Дерматоскопия может облегчить их дифференциальную диагностику с другими заболеваниями кожи. Выявление специфических дерматоскопических паттернов метастатического поражения кожи может быть использовано в дерматологии при отсутствии анамнестических данных об онкопатологии. Прогностически значимы плотность и диаметр патологических сосудов. При выявлении образований, не укладывающихся в стандартную клиническую картину доброкачественных новообразований кожи, целесообразно выполнение гистологической верификации диагноза.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Statement of informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.