Возникновение такого осложнения, как механическая желтуха (МЖ), у больных со злокачественными новообразованиями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны (ГБПДЗ) и способы ее ликвидации в целях возможного проведения дальнейшего специального лечения являются одной из наиболее актуальных проблем в абдоминальной онкохирургии [1–7]. Наиболее частой локализацией опухоли, приводящей к развитию МЖ, является головка поджелудочной железы. Заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) неуклонно возрастает и составляет 9–10/100 000 населения в год, смертность от рака ПЖ в течение первого года составляет 98 % и не имеет отчетливой тенденции к снижению [8][9].

Тяжелым и нередко фатальным осложнением механической желтухи является печеночная недостаточность, переходящая в случае неустранения обструкции билиарного тракта и непринятия иных мер патогенетического лечения в печеночно-почечную и затем в полиорганную недостаточность (ПОН). Печеночная недостаточность, независимо от причины МЖ, протекает однотипно, ее вызывает развивающийся «цитолитический» синдром, а усугубляют опухолевая интоксикация, холангит, кровотечение. Тяжесть осложнений МЖ зависит от уровня обструкции и длительности гипербилирубинемии. Поэтому механическая желтуха должна быть, безусловно, устранена в наиболее ранние сроки желчеотведением одним из известных способов: хирургическим, пункционным, эндоскопическим, сочетанным [10].

Выбор оптимальной тактики во многом зависит от технических и методологических особенностей способа дренирования желчных путей, от общего состояния пациента на момент обращения, опыта врача в проведении данных вмешательств и, несомненно, должен проводиться с учетом развития возможных осложнений.

Декомпрессия желчного дерева является приоритетной задачей, которая должна выполняться либо в срочном, либо в плановом порядке. Ее задачей является стабилизация общего состояния больного для последующего выбора рациональной тактики клинического ведения пациента после его тщательного дообследования в условиях устраненной механической желтухи [11][12].

Двухэтапный подход к лечению пациентов с синдромом МЖ принят многими хирургами и с небольшими вариантами применяется практически во всех онкологических и хирургических стационарах. Он включает в себя: первый этап в зависимости от характера МЖ — чрескожные (наружное, наружно-внутреннее желчеотведение, холецистостомия) или эндоскопические методы декомпрессии (папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование, билиарное стентирование), второй этап — традиционное оперативное лечение, а при нерезектабельности и неоперабельности — любой вариант установки постоянного стента с применением мини-инвазивных технологий (МИТ), что позволило снизить летальность в этой группе пациентов в несколько раз [1][3][7].

По данным некоторых авторов, частота возникновения осложнений после чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) составляет 5,4 (74 %), а летальность, по данным разных авторов, 0,8 (33 %).

В исследованиях из РОНЦ им. Блохина на основании большого числа наблюдений показано, что количество осложнений ЧЧХС в 6 раз меньше, чем при открытых операциях, и в 1,5 раза меньше, чем при эндоскопическом желчеотведении. Однако малоинвазивные чрескожные операции, как и любые хирургические вмешательства, сопровождаются рядом осложнений, в том числе тяжелых [13].

Отсутствие единых взглядов на выбор оптимального мини-инвазивного подхода к осуществлению постоянного внутреннего желчеотведения при механической желтухе опухолевого генеза побудило нас проанализировать и выявить факторы риска развития нежелательных явлений, на основе которых была разработана и внедрена в клиническую практику программа для выбора оптимальной тактики лечения механической желтухи.

В проведенном нами ранее многофакторном ROC- анализе 219 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в абдоминальном отделении № 1 Ярославской областной клинической онкологической больницы (ЯОКОБ) в период с 2014 по 2018 г., были выявлены 14 факторов, при совокупности которых чаще возникают нежелательные послеоперационные осложнения. К данным предикторам относятся: 1) АСТ при значении 230 Ед/л и выше (p < 0,0015), 2) АЛТ при значении 250 Ед/л и выше (p < 0,0001); 3) амилаза при значении 60 Ед/л и выше (p < 0,0017); 4) билирубин при значении 300 мкмоль/л и выше (p < 0,0002); 5) щелочная фосфатаза при значении 270Ед/л и выше (p < 0,0043); 6) альбумин при значении 28 г/л и ниже (p < 0,017); 7) гамма-глутамилтрансфераза при значении 72 Eд/л и выше (p < 0,046); 8) лейкоциты при значении 10×109/л и выше (p < 0,0012); 9) гемоглобин при значении 100 г/л и ниже (p < 0,029); 10) гематокрит при значении 30 % и ниже (p < 0,0035); 11) тромбоциты при значении 210×109/л и ниже (p < 0,0231); 12) переливание крови — у пациентов, которые поступили на лечение с анемией средней или тяжелой степени и которым было проведено переливание эритроцитарной массы, риск развития осложнений у данной группы значительно выше, чем у пациентов с анемией легкой степени (p < 0,00001); 13) лечение желтухи эндоскопическим стентированием, при совокупности данных факторов, повышает риск развития осложнений в послеоперационном периоде (p < 0,0031); 14) наличие перенесенных заболеваний печени в анамнезе повышает риск развития осложнений (p < 0,0169). Все эти факторы имеют значимую корреляционную связь с развитием нежелательных явлений при проведении первым этапом эндоскопического стентирования [14].

Нами была выведена формула по подсчету прогностического коэффициента (ПК), у которого критерием ценности и координаты ROC-кривой являются все значения выше –1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфичностью 77,4. Если значение прогностического коэффициента меньше –1,5635, то прогнозируют низкий риск, а при ПК от –1,5635 и более — высокий риск развития послеоперационных осложнений. При использовании данного метода в 80 % случаев был получен положительный результат прогнозирования осложнений при выборе оптимального метода разгрузки билиарного тракта [14]. В целях снижения риска развития нежелательных явлений больному целесообразно проведение пункционного дренирования билиарного тракта взамен эндоскопического стентирования. При нормализации показателей возможно выполнение стентирования вторым этапом с целью улучшения качества жизни.

На основании данных изобретения была написана программа для ЭВМ «Оценка рисков методов лечения механической желтухи» и оформлено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019619318 от 16.07.2019 г. Оформлен патент № RU2750355C2 от 28.06.2021 г. «Способ прогнозирования риска развития осложнений при билиарной гипертензии в зависимости от метода лечения». Также оформлено свидетельство № 2019621285 от 16.07.2019 г. о регистрации базы данных «База данных пациентов с диагнозом первичных и вторичных злокачественных новообразований гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой», отражающая статистику больных с определенными факторами риска по развитию осложнений, проходивших лечение по декомпрессии билиарного тракта одним из методов: лапаротомия, пункционное дренирование, эндоскопическое стентирование в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница», № 2019621285 от 16.07.2019 г.

Созданная нами программа была внедрена клиническую практику врачей-онкологов ЯОКОБ и была апробирована на 144 пациентах в период с 2019 по 2022 г. включительно, которым в качестве первого этапа специализированного лечения выполнялась малоинвазивная декомпрессия желчных путей. Пациенты мужского пола составили 58 (40,28 %), женского — 86 (59,72 %). Средний возраст больных — 64 года. Усредненный показатель уровня общего билирубина на момент госпитализации был 211 ± 72 мкмоль/л. Продолжительность желтухи находилась в диапазоне от 1 до 11 недель. Дилатация долевых печеночных протоков более 1 см наблюдалась в 43 % случаев. У каждого больного был тщательно собран общий анамнез (учитывался также трансфузиологический анамнез), все пациенты были обследованы с применением лабораторных тестов и инструментальных методов диагностики в целях определения распространенности процесса и возможности проведения малоинвазивной декомпрессии желчных путей. Среди исследуемых опухоль в головке поджелудочной железы была у 98 (68,0 %) пациентов, в фатеровом сосочке — у 18 (12,5 %), опухоль желчного пузыря — у 4 (2,8 %), опухоль билиарного тракта — у 16 (11,1 %), другая локализация — у 8 (5,6 %). При распределении по стадиям 18 (12,50 %) больных имели 1-ю стадию, 22 (15,28 %) — 2-ю стадию, 46 (31,94 %) 3-ю стадию, 58 (40,28 %) — 4-ю стадию. Наличие сопутствующей патологии наблюдалось у 102 (70,83 %) пациентов: ИБС (стабильная стенокардия напряжения; постинфарктный кардиосклероз), гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, атеросклероз артерий нижних конечностей, хронический панкреатит, хронический гастрит в стадии ремиссии, у 2 (1,39 %) больных — вирусный гепатит В, у 4 (2,78 %) — хронический невирусный гепатит; 36 (25 %) не имели клинически значимой сопутствующей патологии. Ранее перенесенные операции были определены у 28 (19,44 %) пациентов. На момент поступления анемия легкой степени была выявлена — у 46 (32 %) пациентов, средней степени у 36 (25 %). Из них трансфузия компонентов крови при анемии средней степени тяжести с выраженными клиническими проявлениями была проведена 28 (77,78 %) пациентам.

В целях определения оптимальной тактики малоинвазивной декомпрессии желчных путей данные госпитализированных пациентов с механической желтухой на основании 14 основных предикторов вносились в разработанную программу, патент № RU2750355C2 «Способ прогнозирования риска развития осложнений при билиарной гипертензии в зависимости от метода лечения». При значении прогностического коэффициента меньше –1,5635 пациенту предлагалось выполнить эндоскопическое стентирование, при коэффициенте от –1,5635 и более — чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. Интерфейс программы представлен на рисунке.

Согласно совместным математическим подсчетам программы и коллегиальным решениям было выполнено 58 (40,28 %) эндоскопических стентирований и 86 (59,72 %) ЧЧХС.

Для оценки эффективности разработанной программы пациенты были разделены на 2 группы по полу, возрасту, локализации, стадии онкологического заболевания: I группа — с осложнениями — 10 (6,94 %) пациентов, II группа — без осложнений — 134 (93,06 %) пациента. В I группе наружное дренирование проведено у 4 (2,78 %), эндоскопическое стентирование — у 6 (4,17 %) пациентов. Во II группе наружное дренирование проведено у 82 (56,94 %), эндоскопическое стентирование — у 52 (36,11 %) больных.

В таблице 1 представлены сравнительные данные контрольной группы больных, на основе которой строилась математическая модель программы, и данные пациентов после внедрения и использования программы в практике.

В группе I ранее проведенного исследования осложнения у 50 пациентов в 11 (5.05 %) случаях закончились летальным исходом. В группе эндоскопического стентирования от развившегося кровотечения скончались 3 (1,37 %) пациента, от полиорганной недостаточности — 3 (1,37 %), от острого панкреатита — 1 (0,46 %). В группе наружного дренирования от кровотечения скончались 2 (0,91 %) пациента, от полиорганной недостаточности — 2 (0,91 %). В группе исследуемых, лечение которых было проведено с использованием программы, летальный исход в I группе наблюдался в двух случаях (1,39 %): от кровотечения скончался 1 (0,69 %) пациент в группе эндоскопического стентирования и 1 (0,69 %) пациент — от полиорганной недостаточности в группе наружного дренирования.

В таблице 2 представлены развившиеся осложнения больных контрольной и исследуемой групп после декомпрессии билиарной гипертензии.

Из представленных результатов видно, что общее количество осложнений после внедрения программы (патент № RU2750355C2 «Способ прогнозирования риска развития осложнений при билиарной гипертензии в зависимости от метода лечения») в практику снизилось с 22,94 до 6,94 %; в частности, при проведении эндоскопического стентирования с 12,84 до 4,17 %, при использовании ЧЧСХ — с 10,09 до 2,78 %. Для подтверждения статистической достоверности снижения частоты осложнений после внедрения программы использовался критерий Хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса. Как показали результаты применения критерия, частота осложнений в контрольной группе статистически достоверно выше, чем в группе больных после применения программы (χ2 = 14,9; р = 0,0001). Этот вывод относится как наружному дренированию (χ2 = 16,0; р = 0,0001), так и к эндоскопическому стентированию (χ2 = 11,11; р = 0,0009). При анализе летальности также наблюдалась положительная динамика в виде ее снижения в 3,5 раза, с 5,05 до 1,39 %. Использование точного критерия Фишера не выявило статистически достоверных различий по частоте летальных исходов в контрольной и экспериментальной группах (5,3 и 1,4 % соответственно), однако можно отметить тенденцию превышения летальности у больных в контрольной группе по сравнению с больными после внедрения программы (p = 0,0850).

Проведенное исследование с использованием разработанной нами программы позволяет отметить ее непосредственную эффективность и значимость в практике врача-онколога, занимающегося малоинвазивной декомпрессией желчных путей.

Использование разработанной программы («Оценка рисков методов лечения механической желтухи», свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019619318 от 16.07.2019 г.; патент № RU2750355C2 «Способ прогнозирования риска развития осложнений при билиарной гипертензии в зависимости от метода лечения»), основанной на достоверных и практически значимых 14 предикторах, приводит к снижению общих осложнений от проведенной малоинвазивной декомпрессии желчных путей с 22,94 до 6,94 % и снижению летальности в 3,5 раза, с 5,05 до 1,39 %, у больных с первичными и вторичными злокачественными новообразованиями ГБПЗ, осложнившимися механической и смешанной формой желтухи.

Созданная нами программа позволит оперирующим врачам-онкологам выбрать оптимальную тактику малоинвазивной декомпрессии билиарной гипертензии, тем самым улучшив показатели этапного лечения больных с данной патологией.

Внедрение автоматизированной системы расчета выбора оптимальной тактики декомпрессии желчных путей в онкологические стационары позволит увеличить показатели выживаемости и снижение осложнений у данной категории больных с злокачественными новообразованиями ГБПЗ.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of Interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship Data. This work is not funded.