У больных с тяжелым поражением аортального клапана (АК) протезирование клапана является методом хирургического лечения [1, 2]. Одним из хирургических методов лечения патологии АК является неокуспидализация АК по Ozaki (AVNeo), предложенная в 2007 г. [3]. Ранее были опубликованы непосредственные и среднесрочные результаты AVNeo, однако у некоторых пациентов в отдаленном периоде может возникать дисфункция неоАК и привести к повторным вмешательствам [4–11]. Так, по данным последнего систематического обзора свобода от реоперации в течение 1, 3, 5 лет после AVNeo составила 98, 97 и 96 % соответственно [11]. В доступной литературе имеются единичные описания случаев повторных вмешательств после AVNeo [12, 13]. В этой статье мы сообщаем об одиннадцати случаях повторных вмешательств после ранее выполненной AVNeo.

В четырех центрах с января 2017 по февраль 2020 г. выполнена 251 операция AVNeo. Медиана возраста оперированных больных составила 66 (60–70) лет, минимальный и максимальный возраст 10 и 83 года. По гендерным признакам 116 (46,2 %) мужчин и 135 (53,8 %) женщин. В 91,6 % случаев показанием к операции служил выраженный аортальный стеноз, в 4,8 % случаев — инфекционный эндокардит. В 35 % случаев у пациентов имелся двухстворчатый АК. В 2,8 % случаев при AVNeo использовался ксеноперикард. Медиана периода наблюдения составила 24 (17–32) месяца (табл. 1).

В среднесрочном периоде 11 (4,3 %) больным понадобились повторные операции на неоАК после AVNeo. Возраст больных составил от 26 до 69 лет. Из 11 прооперированных 6 мужчин и 5 женщин. У четырех пациентов имелся III–IV класс ХСН по NYHA. Трое пациентов ранее были оперированы по поводу инфекционного эндокардита (ИЭ), а пятеро больных имели двухстворчатый АК. Длительность наблюдения от операции AVNeo до повторных вмешательств составила от 3 до 43 месяцев. Всем пациентам выполнялись трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография. Изначальная демографическая характеристика больных представлена в таблице 1.

Всем больным выполнялась срединная рестернотомия и изолированное вмешательство на АК. Основных причин дисфункции было две: инфекционный эндокардит (ИЭ) и отрыв створок в области комиссур. У шестерых больных это был ИЭ, у остальных отрыв створок в области комиссур. Семерым больным было выполнено протезирование АК механическими протезами, одному больному с тяжелым ИЭ с абсцессом корня аорты было выполнено протезирование аортальным гомографтом по методике «Full root replacement», одному больному имплантирован биологический протез и двум пациентам выполнена пластика АК. В раннем послеоперационном периоде у одного пациента возникло кровотечение с развитием тампонады и у одного пациента геморрагический инсульт, ни у одного пациента не было острой почечной недостаточности, потребовавшей гемодиализа, периоперационного повреждения миокарда, стернальной инфекции, имплантации постоянного электрокардиостимулятора. В госпитальном периоде умерло двое пациентов, у одного причина летального исхода — тампонада сердца, у второго — геморрагический инсульт. Данные представлены в таблице 2.

В последнее время процедура AVNeo вызывает растущий интерес со стороны мирового кардиохирургического сообщества, в основном благодаря своим многообещающим клиническим особенностям [7, 9–11]. Основные показания для AVNeo и стандартизации хирургической техники были опубликованы в соответствующем документе [14]. Когда возникает дегенерация после протезирования биологическим протезом, створки протеза утолщаются и кальцифицируются, что приводит к тяжелому аортальному стенозу, нарушающему выброс крови из ЛЖ в аорту. И наоборот, механизм дегенерации после AVNeo обычно приводит к прогрессирующей аортальной недостаточности.

Так, по данным Sh. Ozaki, в отдаленном периоде 15 больным понадобились повторные вмешательства после AVNeo, из них у 13 пациентов причиной дисфункции был ИЭ [15]. Также по нашим данным одной из причин дисфункции неоАК являлся ИЭ, который был диагностирован у 6 больных. Пятерым больным был имплантированы механические протезы, а одному больному аортальный гомографт (табл. 2).

Проблема ИЭ после операции AVNeo мало изучена. Duran и соавт. сообщают о 2 случаях ИЭ после процедур AVNeo из 76 пациентов через 5 и 31 месяц соответственно [16]. Reuthebuch и соавт. указывают на 1 случай эндокардита из 30 пациентов после операции AVNeo. Эндокардит развился через 5 месяцев после операции и больной был повторно прооперирован с использованием обычного биопротеза [17]. По нашим данным, предикторами реоперации являются ИЭ и АР ≥ 2-й степени (табл. 3). Поэтому мы тщательно рекомендуем проводить профилактику ИЭ согласно действующим рекомендациям [18].

Второй причиной дисфункции АК после AVNeo являлся отрыв створок в области комиссур, который произошел у 5 пациентов. Двум больным были имплантированы механические протезы, одному биологический протез, а двум — реимплантация створок (табл. 2). После того как данные случаи были проанализированы, мы рекомендуем укреплять дополнительно П-образными швами на прокладках в области комиссур.

Повторные операции на АК связаны с высокой частотой осложнений, включая острую почечную недостаточность, синдром низкого сердечного выброса, удлинение времени на ИВЛ [19, 20]. Повторные вмешательства после AVNeo могут быть затруднены и нести определенные риски повреждения ПЖ из-за отсутствия перикарда, хотя по нашим данным ни у одного пациента данное осложнение не наблюдалось. Одной из доступных функций вмешательства после AVNeo при дисфункции АК является транскатетерная имплантация протеза, о чем была публикация N. Tada и соавт. [13]. Следует отметить, что данные авторы описали дегенеративные изменения, связанные с воспалением и метаболическими факторами, которые привели к кальцинозу створок. Это, в свою очередь, позволило безопасно закрепиться транскатетерному протезу. Однако при таком вмешательстве надо учитывать две особенности: 1) в среднесрочном периоде причиной дегенерации после AVNeo редко является кальциноз, что может затруднить плотную фиксацию протеза и привести к дислокации протеза или высокой частоте парапротезных фистул; 2) в отличие от нативных створок АК при AVNeo выкраиваются створки размером больше, чем нативные, что может привести к обструкции устьев коронарных артерий при имплантации протеза, как было описано в ранее опубликованных работах [21].

Инфекционный эндокардит и отрыв створок в области комиссур являются основными причинами дисфункции после AVNeo в среднесрочном периоде, а предикторами дисфункции являются ИЭ в анамнезе и аортальная регургитация после AVNeo при выписке. Повторные вмешательства на аортальном клапане связаны с высокой частотой осложнений и летального исхода, поэтому профилактические меры, такие как профилактика ИЭ и укрепление комиссур, должны снизить частоту повторных вмешательств, что необходимо подтвердить проспективными исследованиями на больших когортах больных.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Funding. This work is not funded.