На сегодня частота ятрогенной травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии в среднем в мире составляет 0,4 % [1][2].

Сложно судить о частоте повреждения желчных протоков в России из-за отсутствия достоверной документации. По данным из отчета о хирургической помощи в РФ за 2020 год проведено 970 операций на желчных протоках при свежей травме и рубцовых стриктурах. При этом известно, что первичный склерозирующий холангит является редкой патологией и составляет всего 0,016 % [3]. Таким образом, можно сделать вывод, что на 221 000 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в РФ в 2020 году, частота повреждений желчных протоков составляет около 0,6 %.

Повреждения желчных протоков в ходе лапароскопической холецистэктомии могут привести к различным последствиям: желчному свищу, механической желтухе, холангиту, биломе и абсцессу брюшной полости, желчному перитониту, билиарному сепсису, билиарному циррозу печени, летальному исходу [4]. Летальность при ятрогенном повреждении желчных протоков составляет около 3,5 % [5]. Даже после реконструкции желчных протоков после ятрогенной травмы качество жизни пациентов существенно снижается [6].

Даже в центрах гепатобилиарной хирургии в руках опытных хирургов частота стриктур после восстановительных операций на желчных протоках после их ятрогенного повреждения составляет от 10–20 % [7][8].

Успех реконструктивной операции зависит от точной предоперационной диагностики типа повреждения желчных протоков, выбора разумной хирургической тактики и прецизионной техники наложения анастомоза [9].

Существуют различные шкалы для градации типа и степени тяжести повреждения желчных протоков. Первая классификация была разработана H. Bismuth в 1982 году, в ее основе было определение уровня повреждения желчного дерева [10]. В последние годы за рубежом предпочтение отдается классификации S. Strasberg от 1995 года, согласно которой выделяют 5 типов повреждений: A, B, C, D, E. Тип А — желчеистечение из культи пузырного протока или ложа желчного пузыря, В — пережатие правого заднего печеночного протока, С — желчеистечение из поврежденного правого заднего печеночного протока, D — желчеистечение из отверстия из общего желчного протока с сохранением большей части тканей по окружности, Е — полное пересечение или стриктура общего желчного протока или общего печеночного протока. В зависимости от уровня повреждения тип Е делится еще на 4 типа: Е1, Е2 — повреждение общего желчного протока, Е3 — повреждение общего печеночного протока после слияния правого и левого печеночных протоков, Е4 — повреждение правого и левого печеночного протоков до слияния.

На деле зачастую повреждения желчных протоков делят на малые (травма от электрокоагуляции или диссекции острым предметом: диссектором или ножницами) и большие (клипирование или пересечение общего желчного протока). Малые повреждения могут быть ушиты сразу после повреждения, операция может быть завершена дренированием брюшной полости в этой зоне. Большие повреждения диктуют наложение холедохоеюноанастомоза [11].

Манифестация симптомов малого повреждения желчных протоков может развиться в сроки до 10 лет послеоперационного периода. Сепсис, билома, абсцесс брюшной полости, как правило, развиваются в раннем послеоперационном периоде, холангит и стриктуры относят к поздним послеоперационным осложнениям [12]. Большие повреждения желчных протоков диагностируется преимущественно во время холецистэктомии или в ранние сроки послеоперационного периода, первыми симптомами являются желчеистечение или развитие желтухи [13].

Время диагностики повреждения желчных протоков и выбор сроков и методов реконструкции играют решающую роль в развитии ранних и поздних послеоперационных осложнений [11]. Чем раньше диагностированы повреждения, тем более благоприятен исход ситуации [14]. В настоящее время по данным литературы частота диагностики повреждений желчных протоков вовремя, то есть во время холецистэктомии, варьирует от 25 до 92 % [15][16].

Согласно клиническим рекомендациям Всемирного общества экстренных хирургов от 2021 года по диагностике и лечению повреждения желчных протоков в ходе холецистэктомии с целью улучшения своевременной диагностики повреждения желчных протоков во время сложной холецистэктомии целесообразно селективное применение интраоперационной холангиографии, ультрасонографии, флуоресцентной лапароскопии. Также мнение более опытного специалиста в виде виртуальной или очной консультации может помочь существенно снизить вероятность повреждения желчных протоков. Принимая во внимание необходимость дополнительной подготовки для выполнения интраоперационной холангиографии и ультрасонографии, значительное удлинение времени операции, рутинное их использование не рекомендуется [11][17].

Гепатикоеюностомия является операцией выбора при ятрогенной интраоперационной «большой» травме желчных протоков (тип Е по классификации S. Strasberg), менее всех других вмешательств приводящая к развитию стриктур [18]. Техника гепатикоеюностомии «бок в бок» является наиболее безопасной, позволяет избежать обширного рассечения протока, сохранить кровоснабжение, обеспечить формирование более широкого анастомоза, позволяет добиться полноценной реабилитации у 75–98 % пациентов [19][20].

После идентификации повреждения дальнейшая диссекция в воротах печени не рекомендуется, так как может быть опасной и привести к повреждению магистральных сосудов или дополнительному повреждению желчных протоков. При отсутствии хирурга экспертного уровня рекомендовано дренирование подпеченочного пространства и транспортировка пациента в центр гепатобилиарной хирургии. Конверсия для определения вида повреждения не должна проводиться, так как приводит к еще большей операционной травме [11][21].

Много мнений существует по поводу сроков восстановления непрерывности желчных протоков после повреждения. Некоторые авторы являются сторонниками интраоперационной одномоментной реконструкции [22]. В то же время неудачная попытка первичной реконструктивной операции может привести к развитию протяженной стриктуры анастомоза. [23][24].

Реконструктивная операция на желчных протоках в условиях перитонита, перифокального воспаления, сепсиса, выполненная в ранние сроки после травмы, чревата неудовлетворительными результатами по мнению многих авторов [18][25].

Согласно современным клиническим рекомендациям немедленная реконструктивная операция (первые 72 часа) при больших повреждения желчных протоков возможна при наличии хирурга экспертного уровня. Но в случае одновременного повреждения желчных протоков и сосудов гепатодуоденальной зоны ранняя восстановительная операция недопустима [11].

Опубликован метаанализ 21 исследования с участием 2484 пациентов, в котором определены оптимальные временные интервалы для реконструктивной операции после ятрогенной травмы общего желчного протока в ходе холецистэктомии. Оказалось, самое благоприятное время для реконструкции — 9 недель после травмы и более. Промежуточный период, который длится со 2 по 6 неделю поле повреждения, является самым неблагоприятным в плане развития стриктуры анастомоза [26].

Конечно, вопрос о выборе времени для реконструктивной операции является в настоящее время открытым и требует консенсуса, обозначенного клиническими рекомендациями [27]. С каждой последующей реоперацией шансы на развитие стриктуры анастомоза увеличиваются [28][29].

Что касается послеоперационной диагностики повреждения желчных протоков, то наиболее ранними симптомами являются боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры, тошнота и рвота, появление желтухи. Симптомы зависят от типа повреждения, и два наиболее вероятных сценария — это желчеистечение и обструкция общего желчного протока. Оба варианта развития событий могут закончиться сепсисом, полиорганной недостаточностью и летальным исходом [30].

В случае поздней диагностики (которая может затянуться на годы после повреждения) или неудачной реконструкции вероятным исходом могут стать вторичный билиарный цирроз печени, портальная гипертензия, печеночная недостаточность и смерть [27][31].

Комплексная травма желчных протоков и сосудов в воротах печени может привести к некрозу печеночной ткани и к необходимости резекции печени [32][33]. Так, 5,6 % резекций печени в мире выполнены по поводу травмы общего желчного протока в ходе холецистэктомии [34].

Возможность лапароскопической гепатикоеюностомии после травмы общего желчного протока в настоящее время является предметом дискуссии, и в литературе существует небольшое количество публикаций о ее успешном исполнении. Большинство хирургов предпочитают открытое наложение анастомоза, ссылаясь на неудобную локализацию и малый диаметр анастомозируемых структур для использования лапароскопической методики, хотя данная категория пациентов не менее других нуждается в преимуществах мини-инвазивной хирургии перед традиционными вмешательствами.

Роботическая лапароскопическая хирургия с ее дополнительными степенями свободы работы инструментов при полном отсутствии тремора, двадцатикратным увеличением при трехмерном изображении, повышающим точность рассечения тканей и прецизионность швов анастомоза, может стать отличным вариантом для работы на тонких трубчатых структурах в воротах печени [35].

Роботизированная хирургическая система Da Vinci позиционирует себя как инструмент, улучшающий эргономику хирурга, облегчающий манипуляции в малых замкнутых пространствах со сложным углом атаки для лапароскопических инструментов, что позволяет преодолеть ограничения традиционного лапароскопического доступа и обеспечить максимальную прецизионность движений. Прецизионный шов гепатикоеюноанастомоза, который подразумевает сопоставление подслизистого и мышечного слоев без захвата слизистой оболочки, может оказаться возможным благодаря использованию микрохирургических инструментов роботической системы, способных работать с семиградусной степенью свободы, изгибаясь под углом 90° при полном отсутствии тремора, а также двадцатикратным увеличением и 3D-реконструкцией изображения.

Также немаловажным достоинством роботической хирургической системы является максимально удобная эргономика для хирурга — положение сидя, поддержка рук и головы значительно облегчают выполнение длительной кропотливой работы над анастомозом [36].

Тем не менее в мировой литературе представлено крайне незначительное количество публикаций об использовании роботической техники для реконструкции ятрогенного повреждения желчных протоков. В 2015 году опубликованы результаты одного случая успешной гепатикоеюностомии с использованием системы Da Vinci после ятрогенной травмы общего желчного протока, на сегодняшний день максимальная выборка представляет 40 пациентов [37][38].

Стриктура анастомоза — наиболее распространенное позднее осложнение гепатикоеюностомии. После открытой операции частота развития стриктур составляет 2,6–11,9 % [39].

Среди главных факторов риска развития стриктуры анастомоза выделяют послеоперационный холангит, повреждение сосудов в воротах печени [40].

Существует мнение, что узловые швы при выполнении открытой гепатикоеюностомии связаны с меньшим риском развития стриктуры в послеоперационном периоде по сравнению с непрерывным швом [41]. Но использование узловых швов не является удобным при лапароскопическом выполнении анастомоза из-за запутывания нити, сложности манипуляций. С этой точки зрения более удобной может оказаться роботическая техника, которая упрощает наложение узловых швов [42].

Подтекание желчи после открытой гепатикоеюностомии развивается в 3,0–3,3 % случаев. Очень мало данных о развитии этого осложнения после лапароскопического наложения анастомоза [43]. Согласно немногочисленным публикациям частота развития подтекания желчи после лапароскопической гепатикоеюностомии составляет 1,9 % [44].

Сформулированы основные принципы успешного формирования лапароскопического анастомоза после ятрогенного повреждения общего желчного протока: хорошая васкуляризация желчного протока, отсутствие натяжения тканей, широкая проходимость анастомоза, дренирование всех сегментов печени, сопоставление слизистых оболочек [45][46].

Все перечисленные условия для формирования успешного анастомоза достижимы с помощью лапароскопической и роботической методик [47][48].

С целью обеспечения хорошей васкуляризации анастомоза в ряде современных публикаций рекомендуется наложение более высокого анастомоза (в области слияния правого и левого печеночных протоков), особенно в случае немедленной реконструктивной операции [49].

При повреждениях общего печеночного протока по типу Е3 согласно классификации S. Strasberg предпочтительной методикой считается продольное рассечение передней поверхности общего печеночного протока в сторону левого печеночного протока до обнаружения устья правого печеночного протока и анастомоз «бок-в-бок» [49].

Пациенты с повреждением общего печеночного протока по типам Е3 и Е4 могут нуждаться в клиновидной резекции IV или V сегментов печени для наложения анастомоза без натяжения. При повреждении Е4 необходимо создание неоконфлюенса для формирования единого широкого билиоэнтероанастомоза [50].

Таким образом, операцией выбора при полном пересечении общего желчного протока в ходе лапароскопической холецистэктомии может быть лапароскопическая робот-ассистированная гепатикоеюностомия «бок в бок» с использованием прецизионного узлового шва в сроки до 3 дней после повреждения при отсутствии воспалительного процесса в брюшной полости и наличии хирурга экспертного уровня. В противном случае наиболее благоприятное время для реконструктивной операции начинается с 9-й недели после травмы.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Funding. This work is not funded.