В общей структуре заболеваемости патология пищевода не составляет большого удельного веса, но в силу своей социальной и клинической значимости ее актуальность остается очень высокой [1]. Из-за анатомического расположения пищевода и выполняемой им функции любые процессы, приводящие к нарушению трансэзофагеального пассажа пищи, клинически проявляются уже в раннем периоде заболевания, при этом снижая качество жизни [2]. Значимую долю в этой группе заболеваний занимают рубцовые стенозы пищевода [3]. Кроме того, необходимо учитывать рубцовые изменения, которые формируются также в оперированном пищеводе после наложения анастомозов [4]. До 87 % пациентов с ожогами пищевода составляют люди трудоспособного возраста, и около 55 % из них получают химический ожог непреднамеренно. Рубцовый стеноз впоследствии формируется у 25 %, при нем летальность достигает 6–14 %, а инвалидизация с сопутствующей психологической травматизацией возникает у 18–32 % [5]. Чаще всего пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, что делает актуальным не просто лечение, но возможность возвращения пациентов к труду и привычному образу жизни [5].

Рубцовые стриктуры пищевода (РСП) являются осложнением острых и хронических воспалительных процессов пищевода различного генеза. Наиболее часто они формируются в исходе эрозивного эзофагита, вызванного химическим ожогом, и рефлюкс-эзофагита, обусловленного забросом агрессивного желудочного и/или кишечного содержимого на фоне несостоятельности пищеводно-желудочного замыкательного механизма [6]. По данным исследований российских авторов, среди причин дисфагии наиболее чаще встречаются ожоги пищевода — до 69 % (рефлюкс-эзофагит до 22 %), тогда как по данным зарубежных ученых до 20 % составляют химические ожоги и до 80 % рефлюкс-эзофагиты [7].

Основными методами оперативного лечения рубцовых стенозов пищевода являются внутрипросветные вмешательства, такие как бужирование, баллонная дилатация и стентирование пищевода, в их основе лежит принцип расширения участка стриктуры при помощи соответствующих специализированных инструментов [8]. При этом происходит растяжение, частичное разрушение грануляций и соединительной ткани в области рубцового стеноза, что приводит к восстановлению просвета пищевода и, следовательно, для пациента обеспечению возможности полноценного перорального питания. В свою очередь, данные методы лечения приходится повторять неоднократно ввиду их временного эффекта из-за склонности стриктуры к рестенозу просвета пищевода [9]. В случае неэффективности проведения эндоскопических операций или при их невозможности выполняется эзофагопластика (ЭП).

Показаниями для выполнения расширенных оперативных вмешательств являются такие состояния, как полная ожоговая стриктура пищевода, при котором невозможно провести буж, быстрые рецидивы дисфагии (через 3–6 месяцев) после повторных курсов бужирования, а также сочетанные состояния в виде ожоговой стриктуры пищевода и желудка. Ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами, укорочение пищевода с развитием вторичной аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита становятся абсолютными показаниями [6].

Особым пунктом в лечении пациентов с рубцовым стенозом пищевода, что, в частности, отличает его от пациентов, страдающих локализованными формами злокачественных заболеваний пищевода, является скомпрометированный нутритивный статус, обусловленный стойкой и длительной дисфагией. Исходя из этого, в большинстве случаев люди имеют низкую массу тела, нарушения белкового, липидного обмена, что требует особой предоперационной подготовки для предотвращения осложнений в интра- и послеоперационном периодах [10].

Впервые в России в Клинике Башкирского государственного медицинского университета была проведена пластика пищевода по Льюису с формированием ручного внутриплеврального анастомоза, где абдоминальный и торакальный этапы были выполнены с использованием роботической хирургической системы Da Vinci Si. На момент публикации статьи уже имеется опыт 15 успешно проведенных оперативных вмешательств на роботических хирургических системах Da Vinci Si и Xi.

Приводим клинический случай выполнения робот-ассистированной пластики пищевода по Льюису пациенту с рубцовым стенозом нижней трети пищевода после химического ожога. Пациентка Я., 1978 г. р., наблюдалась и лечилась в торакальном хирургическом отделении Клиники БГМУ с 2017 года с клиническим диагнозом: Рубцовый стеноз нижней трети пищевода. Осложнение: Дисфагия 3–4-й степени. Из анамнеза известно, что в сентябре 2017 года получила химический ожог пищевода после употребления суррогатного алкоголя. С октября 2017 года регулярно находилась на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии Клиники БГМУ. За время нахождения в стационаре восемь раз выполнялось эндоскопическое бужирование пищевода, один раз стентирование пищевода с установкой рассасывающегося стента. Все вмешательства имели кратковременный эффект. В промежутках между данными операциями пациентке неоднократно предлагалась пластика пищевода, но она отказывалась от вмешательства. Но ввиду кратковременного, а в последующем и неэффективного результата от проведенных операций и прогрессирующего снижения массы тела пациентка дала согласие на проведение реконструктивно-пластической операции.

В ходе обследования мы получили следующие результаты исследований. По данным рентгеноскопии пищевода с контрастированием выявлено стойкое сужение средней трети пищевода (симптом «мышиного хвоста») протяженностью до 2,0 см, супрастенотическое расширение до 4,5 см (рис. 1). При фиброгастродуоденоскопии на 34 см от резцов определялось циркулярное конусовидное сужение до 4–5 мм за счет плотной рубцовой ткани белесоватого цвета. Данное сужение для эндоскопа диаметром дистальной части 1,2 см было непроходимо (рис. 2).

После предоперационной подготовки в плановом порядке 24 октября 2019 года была выполнена робот-ассистированная пластика пищевода по Льюису с формированием ручного внутриплеврального эзофагогастроанастомоза. Операция выполнена под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

На первом этапе операции была проведена мобилизация желудка для подготовки дальнейшего перемещения в плевральную полость. Положение пациента лежа на спине. В брюшной полости установлены 4 порта роботической системы Da Vinci Si и два дополнительных ассистентских порта (рис. 3). Инсуффляция СО2 при давлении 13 мм рт. ст. При ревизии органов брюшной полости изменения не выявлены. С использованием биполярной коагуляции вскрыта полость малого сальника. С сохранением правой аa. gastroepiploica и пересечением aa. gastricae breves с использованием электролигирующего устройства LigaSure мобилизована большая кривизна желудка, включая кардиальную часть пищевода, также обе ножки диафрагмы. Затем выделена a. gastrica sinistra, после чего с использованием кассеты эндоскопического сшивающего аппарата и белой кассеты Endo GIA 30 артерия была пересечена. Далее мобилизована малая кривизна желудка с пилорическим отделом. Пересечена правая ножка диафрагмы. Выделен ретрокардиальный отдел пищевода. По завершении абдоминального этапа, после контроля брюшной полости на инородные тела, установлен дренаж в подпеченочное пространство через доступ в правой боковой области живота. Дренаж зафиксирован. Раны ушиты послойно.

Второй этап включал себя непосредственно формирование эзофагогастроанастомоза в заднем средостении. При положении пациента на левом боку под интубационным наркозом в левый главный бронх в правой плевральной полости установлены 3 порта роботической системы Da Vinci Si и два дополнительных ассистентских порта (рис. 4). При ревизии правой плевральной полости — легкое коллабировано. Выполнена тотальная медиастинотомия. Перевязана и пересечена дуга v. azigos. Пищевод в нижней трети спаян с окружающими тканями, плотный, с рубцовыми наложениями. Пищевод выделен и мобилизован из сращений от кардии пищевода со вскрытием брюшной полости до верхней ее трети. Использована только биполярная и монополярная коагуляция системы Da Vinci. В плевральную полость вытянут мобилизованный желудок. В кардиальной части желудок пересечен с использованием кассеты эндоскопического сшивающего аппарата Echelon 60. Швы на желудке дополнительно укреплены с использованием серо-серозных швов с нитью V–Loc 3,0 длиной 15 см. Выше стенозированного участка пищевода наложены серо-серозные швы не рассасывающейся нитью Ti-Cron 3.0., фиксирующие дно желудка к задней стенке пищевода. Рубцово-измененная часть пищевода резецирована и удалена. В области дна желудка выполнено отверстие, которое соответствует диаметру пищевода, — 30 мм. Сформирован серо-серозный анастомоз с использованием двух нитей V–Loc 3,0, 23 см. На заднюю полуокружность шов накладывался с захлестом — шов Коннеля. На переднюю полуокружность — шов Шмидена, вворачивающийся шов. Анастомоз накладывался на желудочном зонде, который в последующем под контролем заменялся на назогастральный зонд, проведенный через нос, для декомпрессии желудка и энтерального питания в послеоперационном периоде. Дополнительно анастомоз укрыт серо-серозными не рассасывающимися швами нитью Ti-Cron 3.0. Дно желудка дополнительно фиксировано к области рядом с непарной веной. По завершении операции контроль полости на инородные тела. Установлены 2 дренажа в плевральную полость для контроля аэро- и гемостаза. Послойное ушивание ран (видео 1).

Продолжительность операции составила 8 часов, общий объем кровопотери — около 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ранний послеоперационный период пациентка находилась в условиях реанимационного отделения. На данном этапе нутритивная поддержка выполнялась через парентеральное введение питательных смесей. Далее на 4-е сутки начато энтеральное питание через назогастральный зонд. Самостоятельно пациентка начала питаться на 6 сутки, прием жидкой пищи проходил без признаков дисфагии и диспепсии. Дренаж из брюшной полости удален на 2-е сутки, два дренажа из плевральной полости, соответственно, на 3-и и 4-е сутки. В общую палату отделения торакальной хирургии пациентка переведена на 3 -и сутки в стабильном состоянии. На рентгеноскопическом исследовании пищевода и желудка с препаратом Тразограф на 5-е сутки после оперативного вмешательства затека контрастного вещества в области анастомоза и сформированного желудочного трансплантата не выявлено, эвакуация контраста не нарушена, своевременна (рис. 5). Пациентка была выписана на 11-е сутки после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии. По результатам патогистологического заключения в отправленном материале — рубцово-измененный пищевод без признаков атипии. В послеоперационном периоде, в декабре 2019 года, пациентка была приглашена на контрольную фиброгастроскопию, по результатам которой установлено, что пищевод проходим на всем протяжении, эзофагогастроанастомоз без признаков рубцового изменения (рис. 6).

Особенностью представленного клинического случая является то, что ключевой этап операции — это внутригрудной двухрядный ручной шов при формировании эзофагогастроанастомоза. Мы проанализировали публикации в поисковой системе по биомедицинским исследованиям PubMed, представленные метаанализы [11–17], а также отдельные статьи [18–22], в которых сравнивались эзофагогастроанастомозы с ручным и механическим швами, в ряд статей был включен опыт робот-ассистированных операций [13][16][17][23]. Авторы данных исследований сделали следующие заключения: 1) выполненные анастомозы в равных условиях, в ручном и механическом вариантах, являются одинаково состоятельными в раннем и позднем послеоперационных периодах; 2) анастомозы, выполненные ручным швом, меньше приводят к рубцовым изменениям [12][15]; 3) при формировании анастомоза с ручным швом время операции удлиняется на 60–240 минут [16]; 4) наложение ручного анастомоза при помощи роботической системы оправдано и надежно в том случае, когда хирург владеет данным навыком.

Использование робот-ассистированной системы Da Vinci при пластике пищевода по Льюису имеет ряд особенностей. Во-первых, это более прецизионное выделение тканей с сохранением питающих сосудов желудка и пищевода. Во-вторых, мобильность инструментов системы с известными функциями дает оптимальную возможность выполнить ключевой этап — наложение ручного двурядного шва в формировании эзофагогастроанастомоза. Это способствует снижению риска послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельностей и рубцовых стриктур анастомозов.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Statement of informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Башкирского государственного медицинского университета (ПРИОРИТЕТ-2030).

Sponsorship data. This work was supported by the Bashkir State Medical University Strategic Academic Leadership Program (PRIORITY-2030).