Дивертикулярнaя бoлезнь обoдoчнoй кишки (ДБOK) является стабильно прогрессирующим заболеванием, частота которого у взрослого населения в настоящее время в развитых странах Европы и Северной Америки составляет более чем две трети в популяции [1]. Местная же регионарная распространенность заболевания напрямую коррелирует с такими показателями, как возраст, географическое положение, различный образ жизни, индивидуальный характер питания и физической активности, который в дальнейшем влияет на объем поражения и особенности течения дивертикулеза [2].

Наряду с увеличением дивертикулеза как самостоятельного заболевания повышается и частота его осложнений в виде дивертикулита. В частности, исследования K. Shahedi и соавт. (2013) показали, что в среднем период формирования острого дивертикулита от момента начала заболевания составляет чуть более семи лет, а риск воспалительных осложнений со стороны измененной стенки кишки повышается пропорционально снижению возраста конкретного пациента на момент установления диагноза [3][4].

Возвращаясь к проблеме постановки диагноза и определении стадии ДБОК, следует указать на тот факт, что постановка диагноза на основании лабораторных показателей и клинических проявлений весьма затруднительна, а выбор тактики проводимых лечебных процедур напрямую зависит от результатов инструментальной диагностики [5][6]. С этой целью в клинической практике используется целый ряд визуализационных диагностических методов, таких как рентгеновская ирригография, колоноскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография [7].

При классическом подходе рентгеновская ирригография с раствором сульфата бария по настоящее время остается основным методом лучевой визуализации при ДБОК и ее осложнениях. Метод позволяет определить деформацию внутреннего просвета кишки, уточнить состояние ее рельефа, наличие участков затека и дефекты наполнения контрастного вещества, экстравазации контрастного вещества при перфоративных процессах [8]. Вместе с тем, по результатам проведенных научных исследований, чувствительность и специфичность метода при воспалительных осложнениях ДБОК не превышает 80–83 и 80–81 % соответственно. К основным недостаткам следует отнести невозможность качественной оценки наружных контуров пораженной кишки и состояние паракишечной клетчатки на этом уровне [9].

Следующей методикой в диагностическом арсенале следует указать ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ является наиболее доступным, неинвазивным и в последнее время широко применяемым методом лучевой диагностики у пациентов с клиническими проявлениями «острого живота». Специфичность и чувствительность метода, по наблюдениям тех же авторов, уже достигает 90 % [9].

Вместе с тем следует напомнить, что УЗИ — это операторозависимый метод визуализации, где полученное изображение не соответствует привычному пространственному геометрическому положению исследуемых структур и, в отличие от других цифровых методик, обладает не таким хорошим пространственным разрешением лоцируемых объектов. Вследствие этого УЗИ не всегда позволяет провести точную навигацию и поэтому менее предпочтительно, нежели компьютерная томография (КТ), на этапе планируемого оперативного вмешательства [10].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также находит свое применение в диагностике различной патологии желудочно-кишечного тракта и, в частности, при ДБОК. Согласно наблюдениям ряда авторов, чувствительность МРТ колеблется в диапазоне 86–94 %, а специфичность составляет в среднем 88–92 % [11][12]. Эти показатели достаточно высоки, но следует отметить, что продолжительное время сканирования зачастую не позволяет избежать двигательных артефактов, обусловленных перистальтикой стенки кишки, а небольшие размеры самих дивертикулов не исключают тот факт, что локальные изменения просто не попали в «зону интереса». Кроме того, наличие металлических имплантов, искусственных водителей ритма, неконтролируемая клаустрофобия также существенно ограничивают массовое применение метода как основного звена инструментальной диагностики [13].

Следующим и весьма перспективным методом лучевой визуализации при ДБОК в настоящее время выступает КТ. Большинство авторов рассматривают КТ уже в качестве «золотого стандарта» при дивертикулезе и его осложнениях. Метод позволяет детально оценить состояние стенки кишки, выявить все имеющиеся в ней дефекты, определить их количество и протяженность, оценить состояние паракишечной клетчатки, наличие или отсутствие дополнительных образований в межпетельных пространствах. Также метод позволяет соотнести выявленные изменения с состоянием других органов брюшной полости, тем самым выявить иные причины болевого синдрома, имитирующие ДБОК [14].

В связи с этим на практике можно столкнуться с рядом проблем. В частности, как при раке ободочной кишки, так и при дивертикулярной болезни имеет место локальное утолщение стенки кишки, деформация внутреннего рельефа, инфильтрация паракишечной клетчатки, увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие толстостенных полостных образований и свободного газа в брюшной полости. Все это создает определенные трудности в дифференциальной диагностике, тем более что факт сочетания осложненных и неосложненных дивертикулов с наличием неопластического процесса в стенке кишки является нередким состоянием и требует самого пристального внимания.

Основным диагностическим приемом применительно к обозначенной проблеме является наблюдение КТ с внутривенным болюсным усилением в динамике, когда повторное исследование проводится после проведенного курса противовоспалительной терапии. На полученных изображениях оценивают прогрессивный или регрессивный типы выявленных изменений по отношению к первичному исследованию. Тактика во многом представляется оправданной после консервативной терапии и, как правило, характеризуется регрессом ранее выявленных инфильтративных изменений в зоне дивертикулита при осложненном течении ДБОК [15]. Но при формирующемся неопластическом процессе регистрируемая КТ картина при контрольном исследовании может быть охарактеризована как отрицательная с прогрессивным увеличением опухолевой массы и признаками поражения как прилежащих, так и отдаленных структур.

Возникает потребность в более детальной дифференциальной диагностике воспалительных и невоспалительных, неопластических изменений стенки ободочной кишки. Такой методикой потенциально способна выступать динамическая перфузионная компьютерная томография (ПКТ), оценивающая состояние всех фаз регионарного кровотока в зоне интереса.

В связи с этим, учитывая небольшое количество проведенных исследований и относительно невысокие показатели достоверности, проблема дифференциальной диагностики рака ободочной кишки и острых воспалительных осложнений при дивертикулярной болезни путем проведения КТ не может считаться решенной и требует проведения дальнейших исследований.

Целью настоящего исследования было разработать методику ПКТ у пациентов с различными заболеваниями ободочной кишки с определением показателей микроциркуляции при ДБОК без воспалительных изменений, остром дивертикулите, при злокачественных образованиях.

В исследовательскую группу вошли 63 пациента с диагнозом ДБОК, госпитализированных в ГКБ № 21 и Клинику БГМУ в период 2017 по 2019 год. Исследуемую группу составили лица мужского пола — 27 пациентов (42,9 %), женского — 36 (57,1 %). Средний возраст — 64 года (от 34 до 79 лет). Проводили оценку следующих характеристик: возраст, пол, количество дней лечения, длительность течения заболевания, частота осложнений, а также результаты лабораторных и инструментальных обследований. Анализировали результаты консервативной терапии и оперативных вмешательств.

ПКТ проводились на 128-срезовом компьютерном томографе GE (Optima CT 660) толщиной выделяемого среза 0,625 мм, 300 мА, с применением специальной программы CT Perfusion 4D.

На первом этапе выполняли сканирование в нативном режиме. Анализировали толщину, протяженность, структуру стенки кишки, расположение и взаимоотношение с прилежащими органами, степень стеноза просвета кишки, наличие регионарных лимфатических узлов и состояние окружающей параколической клетчатки. После уточнения зоны поражения выполняли второй этап — ПКТ. Для проведения исследования был разработан собственный алгоритм исследования ободочной кишки. Через внутривенный периферический кубитальный катетер 18G пациенту внутривенно вводили неионный контрастный препарат с концентрацией 350–370 миллиграммов на миллилитр. Расчет контраста производился как 0,3 г/1 кг массы пациента, скорость введения 4 мл в секунду. Исследование начиналось через 5 секунд после начала внутривенного введения, продолжалось в течение 60 секунд.

Полученные изображения анализировались на специализированных рабочих станциях Advantage Workstation по реконструируемым параметрическим картам с определением значений объема и скорости регионального кровотока (Blood Volume — BV and Blood Flow — BF), среднего времени прохождения (Mean Transit Time — МТТ), значений проницаемости стенки капиллярных сосудов (PS — permeability solution).

После проведенного исследования ПКТ, данных гистологических исследований биопсийного или операционного материала пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли 11 (17,5 %) пациентов без выраженных клинико-рентгенологических проявлений ДБОК. На бесконтрастных нативных изображениях стенка кишки была без явных признаков воспалительного процесса, толщиной не превышала 2–3 мм. Значения плотности в ней были представлены в среднем в диапазоне 17–39 HU. Параколическая клетчатка имела не измененное, однородное строение, плотностью от –73 до –108 HU. Признаки регионарной лимфаденопатии не наблюдались. На параметрических картах показатели регионарного кровотока в среднем характеризовались следующими значениями: BF — 19,8 ± 1,3 (18,5–21,1) мл/100 г/мин; BV — 5,4 ± 0,2 (5,2–5,6) мл/100 г; МТТ — 2,6 ± 0,7 (1,9–3,3) с; PS — 12,4 ± 2,6 (9,8–15,0) мл/100 г/мин.

Вторую группу составили 43 (68,2 %) пациента с ДБОК, осложненной дивертикулитом. По данным исследования стенка кишки была толщиной от 5 до 28 мм, плотность составляла от 32 до 51 HU. Определялись дивертикулы, размеры которых варьировались от 4×5×8 до 9×15×18 мм. Наружные контуры воспаленных дивертикулов были нечеткие, неровные, толщина стенки достигала 4 мм. Околокишечная клетчатка инфильтративно изменена, включала в себя участки вторичной тяжистой перестройки. Плотность ее была представлена в диапазоне от –17 до –73 HU. Регионарные лимфатические узлы были как одиночные, так и количественно увеличенные, размерами достигали 5×7×8 мм. Показатели перфузионного кровотока в этой группе составили: BF — 25,1 ± 2,3 (22,8–27,4) мл/100 г/мин; BV — 49,7 ± 8,2 (41,5–57,9) мл/100 г; МТТ — 6,4 ± 1,9 (4,5–8,3); PS — 21,1 ± 4,3 (16,8–25,4) мл/100 г/мин.

В третью группу вошли 9 (14,3 %) пациентов с диагнозом «злокачественные образования ободочной кишки». По КТ-картине визуализировались утолщения кишечной стенки до 12–39 мм (муфтообразные утолщения с сужением просвета до 4 мм) плотностью от 36 до 64 HU. Параколическая клетчатка определялась с инфильтрированными изменениями, тяжистой перестройкой, плотностью от –12 до –76 HU. Размеры регионарных лимфатических узлов достигали 12×22×18 мм. Показатели перфузионного кровотока составили: BF — 105,1 ± 14,4 (90,7–119,5) мл/100 г/мин; BV — 73,3 ± 5,9 (67,4–79,2) мл/100 г; МТТ — 10,1 ± 1,4 (8,7–11,5) с; PS — 47,8 ± 8,3 (39,5–56,1) мл/100 г/мин.

Можно выделить ряд различий в показателях перфузии на КТ: показатели скорости регионарного кровотока (BF) при остром дивертикулите по сравнению с неизмененной стенкой кишки увеличились в среднем в 1,7 раза, тогда как при злокачественных образованиях уже в 5,3 раза (рис. 1). Данные по объему регионарного кровотока (BV) при остром дивертикулите по сравнению с неизмененной стенкой кишки увеличились в 9,2 раза, при злокачественных образованиях — в 13,6 раза (рис. 2). Цифровые значения среднего времени прохождения кровотока (МТТ) при остром дивертикулите по сравнению с неизмененной стенкой кишки увеличились в 2,5 раза, при злокачественных образованиях — в 3,9 раза (рис. 3). Показатели проницаемости стенок капилляров в интерстициальную фазу (PS) при остром дивертикулите по сравнению с неизмененной стенкой кишки увеличились в 1,7 раза, при злокачественных образованиях — в 3,8 раза (рис. 4).

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно прийти к заключению, что при воспалительном процессе объемные и скоростные показатели регионарного кровотока в стенке кишки возрастают умеренно, тогда как при неопластическом процессе повышение аналогичных показателей отмечается в несколько раз. Наиболее интересными здесь представляются значения скорости регионарного кровотока (BF) и показатели проницаемости сосудистой стенки (PS), которые опосредованно характеризуют полноценность сосудистого звена и способность депонирования контрастного вещества в межклеточном пространстве.

ПКТ способна анализировать разницу показателей микроциркуляции при воспалительных и злокачественных процессах и может применяться в общем диагностическом алгоритме для определения дальнейшей тактики лечения.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.