Несмотря на современный уровень развития медицины, по-прежнему сохраняются трудности диагностики опухолей печени, доброкачественных, а также злокачественных, которые могут быть как первичными, так и метастатическими, что ведет к проблемам своевременности проведения лечения и поискам рационального применения тех или иных хирургических приемов и методик [1–13]. Заболеваемость синхронными и метахронными метастазами колоректального рака в печень растет, а количество больных с билобарным поражением печени не снижается [1][2][5][7][8][10]. Сказанное о метастатическом поражении печени также актуально и для первичных злокачественных новообразований печени [10][14].

В настоящее время в ситуации, когда необходимо выполнить обширную резекцию печени (подразумевающую удаление трех и более ее сегментов), следует рассчитывать тем или иным способом объем остатка печени — так называемого ремнанта (пользоваться методиками волюметрии печени), а также учитывать прогнозируемую травматичность операции и возможные риски развития жизнеугрожающих осложнений в послеоперационном периоде [2][3][5][6][9][13][17][18].

Оперативное лечение остается единственным способом, применяя который можно добиться длительной медианы выживаемости у больных злокачественными опухолями печени [3–5][7–9][15][16]. Успешная «одноэтапная» резекция печени является «идеальной» задачей хирургического лечения при опухолевом поражении печени, однако последующая низкая выживаемость и большое количество послеоперационных осложнений не позволяют распространять эту практику на большинство случаев хирургической курации.

Степень риска развития осложнений послеоперационного периода при выполнении обширных резекций печени определяется имеющимися расчетными методиками (УЗИ, КТ, МРТ-волюметрией, ICG-клиренс тестом, статической и динамической гепатобилиосцинтиграфией и различными прогностическими шкалами (определение морфологического индекса тяжести и т. п.)) достаточно достоверно.

Этот аспект всегда следует рассматривать как определяющий фактор принятия решения о способе хирургического лечения в дооперационном периоде, с тем чтобы эффективно профилактировать развитие пострезекционной печеночной недостаточности как наиболее опасного и трудно корригируемого осложнения обширной резекции печени [1][6][9][14][16][17][19–25].

Адекватно выполненные мероприятия по диагностике рисков развития и в последующем адекватная профилактика пострезекционной печеночной недостаточности позволяют в большинстве случаев избежать неблагоприятных исходов послеоперационного периода [9][14][16][17][19][25].

Рассматривая проблемы оптимизации прогностических моделей пострезекционной печеночной недостаточности, а также выбор наилучшего способа ее профилактики, необходимо определить ее как понятие, указав диагностические критерии, а также степени тяжести ее прогноза [6][19][25][26].

Пострезекционная печеночная недостаточность — это тяжелое, трудно корригируемое осложнение, которое является следствием недостаточной точности предоперационной оценки функционального резерва печени или внепланового расширения объема резекции, и ее частота может достигать 36 %, а в 60–75 % наблюдений может приводить к неблагоприятному исходу. Также ее можно определить как выпадение одной или более функций печени (синтетической, секреторной, детоксикационной и других), что проявляется повышением уровня билирубина крови, снижением уровня альбумина крови, гипокоагуляцией и повышением лактата сыворотки крови, появлением признаков печеночной энцефалопатии [16][19][20][24][25][27].

Этапная резекция печени с первичной эмболизацией или лигированием долевой воротной вены при начале лечения позволяет уменьшить частоту пострезекционной печеночной недостаточности до незначимых параметров в ходе лечения, а комбинация методики дополнительным разделением паренхимы печени позволяет уменьшить сроки достижения приемлемых размеров ремнтантом для проведения радикальной обширной резекции печени [9][28][29]. Говоря о резекционной хирургии печени и обширных резекциях печени, следует отметить вопросы безопасности выполнения операции. Это условие соблюдается, если предполагаемый остающийся объем печени составляет не менее 30 % при нормальной ее функции и 40 % при нарушенной функции при паренхиматозном ее поражении (при стеатогепатозе, циррозе, изменениях паренхимы печени после проведения системной или регионарной химиотерапии) [9][24][28].

Механизмы развития гипертрофии ремнанта рассмотрены к сегодняшнему дню достаточно подробно, тем не менее для понимания проблемы необходимо остановиться на сути протекающих процессов в печени, приводящих к ее гипертрофии, более подробно. Перевязка ветвей воротной вены и сопутствующих печеночных протоков резко увеличивает дегенеративные изменения в отключенной доле и ускоряет гипертрофию контрлатеральной доли печени. В эксперименте было доказано, что именно кровоток по воротной вене ответственен за регенерацию печени [10][12][30][31]. Многие исследователи отмечают, что окклюзия правой ветви воротной вены сопровождается быстрым ростом опухоли из-за компенсаторного увеличения притока артериальной крови в пораженную долю печени после редукции портального кровотока, что создает благоприятные условия для роста опухолей, которые имеют преимущественно артериальное кровоснабжение. Еще одним фактором является индуцированный редукцией портального кровотока выброс цитокинов и стимуляторов роста, активирующих не только процессы регенерации, но и увеличение опухоли. Следующей причиной является местный ответ гепатоцитов. В результате кратковременной ишемии в клетках отключенной доли начинается экспрессия генов, гемоксигеназы-1, ингибитора активатора плазминогена-1, продукты которых участвуют в процессах ремоделирования и репарации паренхимы печени, и эти протеины способствуют росту опухоли. Беря во внимание внутрипеченочное прогрессирование опухоли после редукции портального кровотока, следует отметить, что вопросы эффективности формирования викарной гипертрофии с одновременным уменьшением риска распространения опухоли на здоровую ткань печени крайне актуальны.

Следует также указать причины отказа от этапного хирургического лечения: это прогрессирование заболевания и недостаточная гипертрофия планируемого остатка печени [10][12][19][31].

Существует несколько методик, позволяющих увеличить объем остающейся паренхимы печени: портовенозная эмболизация, симультанная портальная и печеночная венозная эмболизация, открытое лигирование долевой воротной вены, лапароскопическое лигирование долевой воротной вены, лапароскопическая рентгенэндоваскулярная эмболизация долевой воротной вены, сочетание окклюзии воротной вены с разделением ткани печени и последующей резекцией печени (ALPPS), ALPPS без разделения паренхимы с применением радиочастотной и микроволновой абляцией, лапароскопическая ALLPS и ее варианты, воротно-кавальное разобщение рентгенэндоваскулярное с или без окклюзией правой печеночной артерии (суть метода состоит в частичной или полной сосудистой изоляции планируемой к резекции доли печени), воротно-кавальное разобщение правой доли печени лапаротомное (суть метода состоит в полной сосудистой изоляции планируемой к резекции доли печени), сочетание рентгенэндоваскулярной окклюзии воротной вены и правой печеночной вены с ALLPS, сочетание рентгенэндоваскулярной окклюзии правой печеночной вены с ALLPS.

Каждая из перечисленных методик, обладая рядом индивидуальных преимуществ, имеет и значимые недостатки применения, которые требуют дальнейшего уточнения и изучения.

«Эталонным» по травматичности и количеству осложнений способом этапного хирургического лечения опухолей печени следует считать ALLPS. Также следует отметить, что, несмотря на то что частота завершенных резекций при ALPPS увеличивается и превышает таковую при классических двухэтапных резекциях печени, вынужденный отказ от второго этапа хирургического лечения в силу прогрессирования заболевания достигает 15–25 % [2][9][11][28][32–37].

Рядом авторов отмечено, что операция ALPPS сопряжена с высокой частотой осложнений (до 65 %) и летальности (12–25 %). В связи с этим проводится активный поиск методов уменьшения травматичности операции [1][3][18][28][33][38].

Рассматривая возможные недостатки методов формирования викарной гипертрофии печени, можно констатировать следующее: использование ALPPS ограничено высоким риском развития осложнений, зачастую препятствующих выполнению второго этапа.

Применение рентгенэндоваскулярных операций ограничено возможными рисками развития нефропатии, непереносимостью контрастных сред и крупными размерами опухолевого поражения, что приводит к отсутствию акустического окна для пункции внутрипеченочной ветви воротной вены [28][39].

Лапаротомные вмешательства на сосудистых элементах воротного тракта печени избыточно травматичны и создают трудности для мобилизации сосудистых элементов ворот печени при последующих этапных резекциях печени.

На основании собственного прочтения данных литературы можно считать, что одним из путей решения проблемы пострезекционной печеночной недостаточности в случае проведения обширной резекции печени является выполнение программированной стимуляции викарной гипертрофии остающегося фрагмента печени в кратчайшие календарные сроки. Оптимальными способами в рутинной клинической практике представляются следующие: портовенозная эмболизация, лапароскопическое лигирование долевой воротной вены, воротно-кавальное разобщение правой доли печени.

Тем не менее выбор наилучшего способа формирования викарной гипертрофии печени при обширных ее резекциях требует дополнительного обоснования и углубленного изучения [9][36][37]. Диагностические критерии рисков развития пострезекционной печеночной недостаточности требуют дальнейшего изучения.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.