Травма шейного отдела позвоночника является одним из наиболее инвалидизирующих типов повреждения позвоночного столба и спинного мозга. Но при высоком уровне инвалидизации данный тип травмы является достаточно редким среди детей. Одно из крупнейших эпидемиологических исследований травм у детей в США оценивало Национальный реестр детских травм за последовательный 10-летний период и выявило, что из 75 172 травмированных детей только 1,5 % имели травму шейного отдела позвоночника (1098 пациентов). Исследование показало, что травмы верхнего шейного отдела позвоночника преобладали во всех возрастных группах (42 % в возрасте ≤ 8 лет; 58 % в возрасте > 8 лет), в то время как травмы нижнего шейного отдела позвоночника чаще встречались у детей старшего возраста (85 % у детей старше 8 лет). [1]. Среди всех изолированных случаев травм это исследование сообщает о частоте переломов шейного отдела позвоночника в 2,39 % в 2003 г., которая увеличилась до 3,08 % в 2006 г. и с тех пор стабилизировалась [2][3]. Основными типами осложнений, встречаемых при данном типе травмы, являются нарушения регуляции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, тетра- и парапарезы, нарушения работы тазовых органов. По данным зарубежных литературных источников, ранее оперативное вмешательство (менее 24 часов) является оптимальным для пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и позволяет снизить объем неврологического дефицита [4–8]. Помимо раннего оперативного вмешательства также необходимо проведение КТ позвоночного столба для определения объема его повреждения. Для более точного определения объема повреждения спинного мозга требуется проведение МРТ спинного мозга в острейшем или остром периоде [9][10]. Важной для полного восстановления пациентов со спинномозговой травмой (СМТ) является ранняя реабилитация. Реабилитация при травмах спинного мозга преследует две основные цели. Первая состоит в том, чтобы улучшить сохранившуюся функциональную составляющую и механику для произвольных движений. Поддержание мышечной силы ведет к повышению активности в повседневной жизни. Вторая цель — предотвратить вторичные осложнения, такие как пролежни и инфекции мочевыводящих путей, которые могут привести к септическому шоку и контрактурам суставов, мешающим повседневной жизни. Реабилитационные подходы играют важную роль в поддержании здоровой жизни пациентов с СМТ, но их эффективность при тяжелых сенсорных нарушениях и двигательных параличах ограничена. Одной из причин является то, что большинству пациентов с СМТ в острой фазе требуется отдых и они не могут проходить реабилитацию. Приоритетом в острой фазе является стабилизация позвонков после операции спондилодеза и контроль кровообращения во время спинального шока [11].

Приводим клинический случай отсроченного оперативного вмешательства. Пациент Я., 17 лет, поступил в августе 2021 года после дорожно-транспортного происшествия с жалобами на боль в конечностях преимущественно справа, выраженную головную боль, нарушения памяти. При осмотре пациента отмечались признаки легкой черепно-мозговой травмы: уровень сознания до 14 баллов (умеренное оглушение) по шкале комы Глазго, наличие мелкоразмашистого, вертикального нистагма, объем движений в конечностях без ограничений, мышечная сила до 4 баллов. Артериальное давление при поступлении 112/68 мм рт. ст. По данным КТ головного мозга признаки внутричерепного кровоизлияния отсутствовали. По шкале ASIA тип D. При проведении МРТ (рис. 1) и КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника был установлен компрессионно-взрывной нестабильный переломом тел C6, C7 позвонков со смещением костных отломков в позвоночный канал и компрессией спинного мозга (травматическая миеломаляция, гематомиелия) на уровне C6–C7 сегментов спинного мозга по AOSpine тип А4 с сужением спинномозгового канала до 5,6 мм. Наложена жесткая шейная фиксация воротником «Филадельфия». Оперативное вмешательство было отсрочено на период первых 48 часов. Пациент для ранней предоперационной подготовки (купирование явлений травматического шока, подготовки расходного материала, подготовки к оперативному вмешательству) был госпитализирован в реанимационное отделение. В течение данного временного промежутка неврологический дефицит прогрессировал: тетраплегия, ограничение движений в кистях, снижение мышечной силы до 2 баллов в кистях, до 0 баллов в правой нижней конечности, до 3 баллов в левой нижней конечности, повышенная чувствительность в конечностях, нарушение функции тазовых органов, по шкале ASIA тип B. Было проведено оперативное вмешательство: передний спондилодез на уровне С5–Th1 с установкой эндопротеза тела позвонков и фиксацией накостной пластиной (рис. 2). В ходе лечения пациент получал стандартную терапию, прошел реабилитационные мероприятия. Пациент находился в условиях стационара в течение 13 дней. При выписке отмечался регресс неврологического дефицита: увеличение объема движения нижних конечностей, улучшение контроля тазовых органов, неврологический дефицит верхних конечностей оставался без изменений (парапарез по шкале Ашфорта до 3 баллов).

После проведенного оперативного вмешательства неврологический дефицит (дисфункция тазовых органов, выраженный тетрапарез, гипостезия) регрессировал не полностью и сохранился спустя год. Явлениями сохранившегося неврологического дефицита были: правосторонний гемипарез (по шкале Ашфорта до 1 балла), ограничение движений правой кисти (изменение по типу «рука акушера»), варусная деформация стопы. Контрактур выявлено не было, при пассивном движении кисть и стопа разгибаются полностью. По шкале ASIA тип С.

Приведенный случай подтверждает необходимость пациентам с сочетанной травмой спинного мозга и легкой черепно-мозговой травмой проведение полноценного комплекса диагностических исследований, включающего компьютерную томографию головного мозга и позвоночника при наличии компрессии и признаков повреждения спинного мозга, магнитно-резонансную томографию спинного мозга (при необходимости — головного мозга) на уровне повреждения. При отсутствии грубых структурных повреждений со стороны головного мозга для устранения явлений травматического и спинального шока показана срочная декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника.

У пациентов с позвоночно-спинальной травмой оперативное вмешательство необходимо проводить в короткие сроки от момента травмы с целью устранения компрессии спинного мозга и восстановления анатомической целостности позвоночника для проведения мероприятий ранней реабилитации. Лечение должно включать в себя: комплексное исследование поврежденного участка (КТ и МРТ спинного мозга и позвоночного столба), полноценное оперативное вмешательство в ранние сроки от момента травмы (8–24 часа), симптоматическое неврологическое лечение, раннюю реабилитацию пациентов для улучшения исходов травмы [12–14].

Повреждение шейного отдела позвоночника у детей и подростков является достаточно редким типом травм. В рамках оказания медицинской помощи при сочетанной травме первостепенные мероприятия направлены на спасение жизни пациента. Нарастание неврологического дефицита при компрессии шейного отдела спинного мозга можно расценивать как ранние признаки восходящего отека, который может угрожать жизни. В таком случае черепно-мозговая травма и другая компенсированная соматическая патология не могут считаться противопоказанием для отсроченной операции на шейном отделе позвоночника.

Приведенный клинический пример является показательным в рамках вопроса раннего оперативного лечения позвоночно-спинальной травмы, особенно шейного отдела позвоночника, без неврологического дебюта. Все диагностические мероприятия были выполнены в полном объеме. Несмотря на проведенное оперативное лечение и проведенные реабилитационные мероприятия, неврологический дефицит у пациента не был купирован полностью и сохранился спустя 1 год.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что комплексная терапия пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника должна быть всеобъемлющей.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.