ВВЕДЕНИЕВ период снижения заболеваемости туберкулезом легких в РФ актуальны вопросы повышения эффективности лечения [1–3]. В данный момент обозначены проблемы, которые осложняют выполнение программы по ликвидации туберкулеза, — это сочетанная патология ВИЧ-инфекции и туберкулеза, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, рецидивы туберкулеза. Хирургическое лечение туберкулеза часто является необходимым в комплексном подходе к лечению [4–7].
Длительная химиотерапия часто оказывается недостаточной для излечения, и необходимо своевременно применять хирургические методы лечения [4]
Особые надежды в настоящее время возлагают на хирургию как на метод, способствующий радикальному устранению основного очага инфекции и облегчению задач терапии при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) [8]. Современный уровень хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет расширить объем необходимой хирургической помощи как этапа в многокомпонентном процессе преемственности лечения больных туберкулезом. Наиболее значимой задачей планового хирургического лечения туберкулеза легких является удаление необратимых морфологических (преимущественно деструктивных) изменений легочной ткани.
Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием врача — торакального хирурга и врача-фтизиатра до начала и в период химиотерапии [9].
Таким образом, цель данного исследования заключается в том, чтобы добиться своевременного направления больных туберкулезом легких на хирургическое лечение в Республике Башкортостан путем оптимизации маршрутизации пациентов в специализированное легочно-хирургическое отделение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ Республике Башкортостан на 01.01.2023 оказание помощи пациентам с туберкулезом осуществляется в учреждениях противотуберкулезной службы, которая имеет следующую структуру (рис. 1):
ГБУЗ РКПТД — 1650 коек, включая 10 филиалов;
туберкулезное отделение при ГБУЗ РБ РКПТД — 45 коек;
противотуберкулезные кабинеты при ГБУЗ РБ ЦРБ — 51 кабинет;
Главное управление Федеральной службы исполнения наказаний России по РБ — 317 коек;
ГАУЗ РБ «Детский противотуберкулезный санаторий «Толпар» — 600 коек;
федеральные туберкулезные санатории: Шафраново — 320 коек, им. Аксакова — 160 коек, «Глуховская» — 210 коек;
дошкольные учреждения санаторного типа в системе образования: санаторные школы-интернаты (2) — 282 места, санаторные детские дошкольные учреждения (3) — 148 мест.
На рисунке 2 представлена карта филиалов противотуберкулезной службы Республики Башкортостан.
Хирургическое лечение в Республике Башкортостан осуществляется в г. Уфа в туберкулезном легочно-хирургическом отделении ГБУЗ РКПТД. Это единственное отделение в регионе, где осуществляются легочные хирургические операции больным туберкулезом. Консультируют больных в отделении, а также в сложных случаях с сотрудниками кафедры фтизиатрии с курсом Института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета. Профиль работы отделения: оперативное лечение больных всеми формами туберкулеза легких, дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания, требующая инвазивных вмешательств. Около 15–17 % коек отделения заняты больными с гнойными осложнениями туберкулеза легких, которые нуждаются в длительном стационарном лечении [10].
Маршрутизация и логистика пациентов с туберкулезом, нуждающихся в хирургическом лечении, в Республике Башкортостан представлена на рисунке 3.
На практике больные туберкулезом направляются на хирургическое лечение следующим образом.
Если пациента с подозрением на туберкулез выявляет врач поликлиники общей лечебной сети (рис. 3), он обязан провести пациенту диагностический минимум и направить его к участковому фтизиатру. Тот, в свою очередь осуществляет диагностические мероприятия в полном объеме и направляет документацию пациента на центральную врачебную контрольную комиссию (ЦВКК). Также пациент получает обязательную консультацию хирурга в течение 30 дней. Комиссия устанавливает окончательный диагноз, выбирает режим химиотерапии, в соответствии с которым пациент получает лечение в течение 2–3 месяцев, но не менее 2 месяцев. Далее проводятся повторные рентгенологические и другие исследования в случае необходимости. При отсутствии положительной динамики пациент направляется на консультацию к торакальному хирургу, который определяет наличие показаний на хирургическое лечение. Консультация осуществляется в том числе и с применением современных технологий — телемедицинская консультация в Республиканской медицинской информационно-аналитической системе (РМИАС). В случае необходимости оперативного вмешательства пациент переводится в торакально-легочное отделение ГБУЗ РКПТД, где проводится плановая операция, после которой пациент в течение нескольких месяцев продолжает получать химиотерапию либо в терапевтическом отделении, либо амбулаторно, но не менее 6 месяцев в случае множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), преширокой лекарственной устойчивости (преШЛУ), широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ). Все это время пациент находится на диспансерном учете [11].
Пациент также может быть выявлен в стационаре общей лечебной сети. В таком случае перевод осуществляется:
— в диагностическое отделение;
— в терапевтическое отделение.
Перевод в данные отделения производится, если пациент: а) не нуждается в экстренной помощи, б) не нуждается в неотложной помощи. Проводятся все необходимые исследования, дифференциальная диагностика, обоснование диагноза, там же больной получает лечение в течение не менее двух месяцев, после чего повторно консультируется торакальным хирургом. В этом случае операция также проводится планово [12].
При наличии экстренных или неотложных показаний пациент, больной туберкулезом или с подозрением на туберкулез, направляется в туберкулезное легочно-хирургическое отделение ГБУЗ РКПТД из любого медицинского учреждения Республики Башкортостан. Также направляются больные, нуждающиеся в верификации диагноза «туберкулез» при невозможности подтверждения диагноза другими способами [13][14].
В исследовании маршрутизации и логистики больных туберкулезом, нуждающихся в оперативном лечении, использованы данные работы туберкулезного легочно-хирургического отделения (ТЛХО) в г. Уфа ГБУЗ РКПТД за 2022 год. Отделение развернуто на 75 коек. В течение 2022 года в г. Уфа Республики Башкортостан была выполнена 401 операция, среди которых:
— плевроэктомия — 15,
— плевропульмонэктомия и пульмонэктомия — 3,
— лобэктомия — 21,
— билобэктомия — 1,
— комбинированная резекция — 4,
— экономная резекция — 89,
— диагностическая торакотомия с биопсией — 46,
— реторакотомия — 5,
— торакопластика — 19,
— торакоцентез — 59,
— клапанная бронхоблокация — 56,
— видеоторакоскопия — 41,
— видеоассистированная торакоскопия — 14,
— прочие — 28.
При этом биопсия при диагностической торакотомии в количестве 46 операций помогла верифицировать диагноз туберкулеза в 5 случаях, в 41 случае гистологическое исследование не подтвердило диагноз.
С использованием Республиканской медицинской информационно-аналитической системы были собраны данные о том, из каких учреждений или отделений ГБУЗ РКПТД поступали больные туберкулезом, нуждающиеся в хирургическом лечении, в туберкулезное легочно-хирургическое отделение ГБУЗ РКПТД за 2022 год. Исследование проводилось ретроспективно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕПротивотуберкулезная служба Республики Башкортостан выполняет все нормативные акты, регулирующие оказание помощи больным туберкулезом, нуждающимся в хирургическом лечении. При отборе больных туберкулезом на хирургическое лечение мы руководствуемся клиническими рекомендациями Национальной Ассоциации торакальных хирургов РФ [12]. Разработанная нами схема маршрутизации больных туберкулезом легких позволяет нам обеспечить больший охват пациентов, которым показано хирургическое лечение, что, в свою очередь, способствует более раннему хирургическому абациллированию пациентов с открытыми формами лекарственно устойчивого туберкулеза [8]. Своевременное направление пациентов в легочно-хирургическое отделение ГБУЗ РКПТД помогает вовремя проводить дифференциальную диагностику и верификацию пациентов с синдромом круглой тени и диссеминированным поражением легких неясного генеза. При проведении отбора больных на хирургическое лечение большую роль играет использование телемедицинской консультации, проведение которой возможно на всех уровнях оказания медицинской помощи в Республике Башкортостан.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Sponsorship data. This work is not funded.
Статья написана к I Евразийскому конгрессу торакальных хирургов, 11–13 декабря 2023 г., Уфа.
This article was prepared for the 1st Eurasian Congress of Thoracic Surgeons, December 11–13, 2023, Ufa.