Пациентка С., 69 лет, поступила в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в октябре 2022 года с жалобами на чувство нехватки воздуха при подъеме по лестнице на 1 этаж, эпизоды повышения артериального давления до максимального значения 200/100 мм рт. ст. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 20 лет, сахарный диабет с 2012 года; инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицает. Длительно беспокоит одышка и чувство нехватки воздуха при ходьбе с постепенным прогрессированием. В последние месяцы чувство нехватки воздуха возникает при подъеме по лестнице на 1 этаж.
По данным эхокардиографии: фракция выброса сохранная, нарушений локальной сократимости и клапанной патологии нет, дилатации полостей нет. В марте 2022 года проводился скрининг коронарного кальция с определением коронарного кальция — кальциевый индекс по Аgatston 1077 ед. Амбулаторно выполнена нагрузочная проба — результат сомнительный.
В июле 2022 г. госпитализирована в клинику центра. Пациентке выполнена коронарная ангиография: ствол левой коронарной артерии не изменен, в передней межжелудочковой артерии протяженный 90 % стеноз в проксимальном сегменте, стеноз 90 % в огибающей ветви, 90 % стеноз в проксимальном сегменте правой коронарной артерии (ПКА), окклюзия задней межжелудочковой ветви. Учитывая выявленное многососудистое поражение коронарного русла и наличие сахарного диабета, с целью определения дальнейшей тактики лечения пациентка консультирована сердечно-сосудистым хирургом. Было рекомендовано проведение аортокоронарного шунтирования, однако пациентка категорически отказалась и написала письменный отказ от операции. Больная была консультирована рентген-эндоваскулярным хирургом центра. Рекомендовано поэтапное стентирование коронарного русла. Первым этапом выполнено ЧКВ в бассейне передней межжелудочковой артерии и огибающей ветви без каких-либо технических сложностей.
Целью текущей госпитализации послужило выполнение следующего этапа реваскуляризации — ЧКВ в бассейне ПКА. В настоящее время принимает клопидогрель 75 мг, бисопролол 7,5 мг, амлодипин 10 мг, лозартан 50 мг, метформин 3,0 гр\сут, диабетон 120 мг\сут, розувастатин 40 мг. На основании данных жалоб, анамнеза, физикального и инструментального обследований выставлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III функциональный класс (одышка как эквивалент). Баллонная ангиопластика и стентирование ОВ и ПМЖВ. Гиперлипидемия 2 а. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных и коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая артериальная гипертензия. Риск ССО IV. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %. Ожирение 2 степени, экзогенно-конституциональное. Микролиты почек. ХБП 4 стадия (СКФ 29 мл/мин/1,73 м 2). Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга.
В рамках подготовки к операции выполнен комплекс лабораторных обследований. В биохимическом анализе крови обратило на себя внимание повышение креатинина до 155,0 мкмоль/л, скорость клубочкой фильтрации составила СКФ 29 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, пациенту с ХБП и высоким риском развития КИН принято решение о проведении эндоваскулярной реваскуляризации ПКА без использования контрастного вещества под контролем ВСУЗИ. Пациентка была консультирована врачом-нефрологом, даны рекомендации по предоперационной подготовке к ЧКВ. Для снижения риска развития КИН использовался изоосмолярный РКП йодиксанол.
Под местной анестезией произведена пункция правой лучевой артерии по Сельдингеру. Установлен интродьюсер 6F. Для навигации использована ангиография ПКА, выполненная ранее (рис. 1).
Катетер-гид установлен в устье ПКА. Первый коронарный проводник заведен в дистальный сегмент ПКА. Второй коронарный проводник заведен в восходящую аорту для исключения глубокой интубации артерии кончиком катетера-гида и дополнительной навигации устья ПКА (рис. 2).
Выполнено ВСУЗИ, по данным которого в проксимальном сегменте ПКА выявлено кальцинированное 90 % атеросклеротическое поражение, длина пораженного сегмента составила 34 мм, диаметр пораженного сосуда 2,8 мм. Выполнена предилатация стенозированного участка ПКА баллонными катетерами Sprinter Legend 2,25×15 мм и Trek 2,75×20 мм инфляцией до 12 атм (рис. 3).
Выполнено контрольное ВСУЗИ, по результатам которого данных о наличии диссекции и тромбоза не получено, остаточный стеноз составил 50 %. В область остаточного стеноза ПКА позиционирован и имплантирован стент с лекарственным покрытием 3×38 мм инфляцией 12 атм (рис. 4).
Выполнена постдилатация стентированного сегмента ПКА некомплаенсным баллонным катетером 3×15 мм инфляцией 20 атм (рис. 5).
Выполнено ВСУЗИ стентированного сегмента ПКА, по данным которого визуализируется полная аппозиция стента, остаточного стеноза нет. На контрольной съемке с использованием 2,5 мл контрастного вещества стент полностью расправлен, признаков диссекции нет, остаточного стеноза нет, кровоток в артерии TIMI-3 (рис. 6).
Интродьюсер из правой лучевой артерии извлечен. Гемостаз. Наложена давящая асептическая повязка. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал без особенностей. Ангинозные боли не рецидивировали. Пациентка была выписана на следующий день после операции под наблюдение кардиолога по месту жительства. Ей даны рекомендации по диете, соблюдению режима труда и отдыха, назначена оптимальная медикаментозная терапия.
Рисунок 1. Ангиография ПКА от мая 2022 г.
Figure 1. RCA angiography, May 2022
Рисунок 2. Коронарный проводник в дистальном сегменте ПКА
Figure 2. Coronary guidewire in the distal segment of the PCA
Рисунок 3. Предилатация зоны поражения ПКА
Figure 3. Predilation in the area of PCA lesion
Рисунок 4. Имплантация стента с лекарственным покрытием в зоне поражения ПКА
Figure 4. Drug-eluting stent implantation in the area of PCA lesion
Рисунок 5. Постдилатация стентированного участка ПКА
Figure 5. Postdilation in the stented area of the PCA
Рисунок 6. Финальная ангиография ПКА
Figure 6. Final angiography of the PCA