Резекция почки рекомендуется в качестве эталонного стандарта для лечения опухолей почек клинической стадии Т1, главным образом из-за потенциальной пользы для сохранения функции почки [1][2]. Действительно, объем сохранившейся васкуляризованной паренхимы представляет собой ключевой фактор, определяющий функциональное восстановление после операции, и он тесно связан как с анатомической сложностью опухоли, так и с выполняемой техникой резекции почки [3–7]. Определение наиболее безопасного края здоровой почечной ткани, который следует иссечь вместе с опухолью, и, следовательно, наиболее безопасной с онкологической точки зрения техники резекции почки в последние годы стало предметом больших дискуссий в урологическом сообществе [8, 9]. Обнаружение опухолевых клеток по краю резекции почечной ткани, т. е. положительный хирургический край, ассоциировано с высоким риском местного рецидива опухоли. Однако доказательства в пользу данного тезиса имеют существенные ограничения, и при интерпретации подобных данных следует проявлять осторожность. Поэтому до сих пор продолжаются дебаты о клинической значимости положительного хирургического края [10].

Другим важным фактором, взаимосвязанным с риском рецидива опухоли после резекции почки, считается патологическая стадия опухолевого процесса. Как правило, более крупные опухоли почек связаны с более высокой степенью злокачественности, неблагоприятными гистологическими подтипами и некрозом опухоли, а резекция почки при крупных размерах опухоли может быть технически сложной задачей и связана с большей вероятностью возникновения положительного хирургического края [11].

Таким образом, с учетом значимости указанных двух факторов риска для прогноза течения заболевания после органосохраняющего лечения целью исследования служило выявление роли этих признаков в развитии рецидива опухоли после открытой резекции почки.

В ретроспективное исследование включены 904 пациента с раком почки, у которых с 2010 по 2019 г. была выполнена резекция почки открытым способом на базе ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы».

Критерием включения пациентов в исследование служила совокупность следующих признаков: 1) морфологически верифицированный рак почки; 2) наблюдение после оперативного вмешательства не менее 12 месяцев; 3) информированное согласие пациента. Критериями исключения считали: 1) ранее перенесенная резекция почки; 2) более одной удаленной опухоли в ходе операции; 3) сопутствующие заболевания, по поводу которых проведена симультанная операция.

Послеоперационное наблюдение включало изучение жалоб, физикальное обследование, проведение общеклинического и биохимического анализов крови, рентгенографию/компьютерную томографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерную томографию почек, органов брюшной полости и малого таза каждые 6–12 месяцев в течение первых 5 лет, а затем ежегодно.

Демографические и клинические данные пациентов были получены из банка данных больницы на основе историй болезни пациентов. Эти данные включали возраст, пол, индекс массы тела, сторону поражения опухолевым процессом, размер опухоли, локализацию опухоли внутри почки, глубину прорастания опухоли, вовлечение синуса почки в опухолевый процесс, расстояние от собирательной системы и синуса до опухоли, сложность опухоли для резекции по шкале RENAL [12], клиническую и патологическую стадии опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM (8-е издание, 2017 г.) [13], гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, состояние хирургического края.

Положительный хирургический край устанавливали в случае присутствия раковых клеток по краю удаленной ткани по данным патоморфологического исследования. Любое новое обнаружение опухолевой массы на той же стороне операции при последующей визуализации расценивали как местный рецидив.

Статистическая обработка результатов проведена c использованием программы STATISTICA v. 13.3 (США). Все показатели проверены на нормальность распределения с помощью теста Shapiro—Wilk. Так как распределение указанных количественных признаков в представленной выборке пациентов не соответствовало закону нормального распределения, все параметры были представлены в виде числа объектов исследования (n), медианы, нижнего и верхнего квартилей каждого признака. Качественные признаки были описаны в виде абсолютных (n) и относительных (%) их значений. Для оценки вклада изучаемых признаков в развитие рецидива рака почки после резекции почки проводили однофакторный анализ путем определения показателя отношения шансов (ОШ) с 95 % доверительным интервалом (ДИ). При всех тестах различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при уровне значимости p < 0,05.

По данным предоперационного обследования медиана возраста пациентов составила 61 год при межквартильном размахе от 53 до 69 лет. Среди них было 523 (57,9 %) мужчины и 381 (42,1 %) женщина. Медиана индекса массы составила 28,7 кг/м 2 при межквартильном размахе от 25,4 до 32,1 кг/м 2. Поражение правой почки диагностировано в 482 (53,3 %) наблюдениях, левой почки — в 422 (46,7 %). Медиана диаметра опухоли была равна 3,6 см при межквартильном размахе от 2,0 до 5,2 см. Опухоль была расположена в верхнем сегменте почки у 289 (32,0 %) пациентов, среднем — у 261 (28,9 %) и нижнем — у 354 (39,1 %). При этом опухоль была локализована на передней поверхности почки в 406 (44,9 %) случаях и на задней — в 498 (55,1 %). У 185 (20,5 %) пациентов имело место полностью внутриорганное расположение опухоли (эндофитный рост), у 285 (31,5 %) пациентов опухоль выступала за контур почки менее чем на 50 %, а в остальных 434 (48,0 %) случаях отмечен преимущественно экзофитный рост новообразования, т. е. опухоль выступала за контур почки более чем на 50 %. В большинстве наблюдений — у 566 (62,6 %) пациентов — опухоль находилась на значительном расстоянии от собирательной системы и синуса (≥ 7 мм). У 132 (14,6 %) пациентов расстояние от собирательной системы и синуса до опухоли составляло более 4 мм, но менее 7 мм, а у 206 (22,8 %) пациентов такое расстояние составляло менее 4 мм. В 128 (14,2 %) наблюдениях опухоль проникала в почечный синус. Медиана индекса сложности опухоли для резекции по шкале RENAL составляла 8 баллов при межквартильном размахе от 6 до 9 баллов. При этом низкая степень по шкале RENAL (4–6 баллов) установлена в 289 (32,0 %) случаях, умеренная степень (7–9 баллов) — в 428 (47,3 %) и высокая степень (10–12 баллов) — в 187 (20,7 %).

На основе результатов предоперационного обследования была установлена клиническая стадия опухоли. У большинства пациентов перед операцией определена сT1 стадия — у 868 (96,0 %), а регионарных и отдаленных метастазов ни в одном случае не выявлено (табл. 1).

Результаты патоморфологического исследования удаленных хирургических образцов показали наличие почечно-клеточного рака у 796 (88,1 %) пациентов, а у 108 (11,9 %) пациентов была обнаружена доброкачественная опухоль. Структура гистологических типов опухолей почки представлена в таблице 2. В данной таблице доля гистологического типа опухолей (в %) рассчитана от общего числа всех пациентов, а не от числа пациентов со злокачественным или доброкачественным вариантом опухоли.

Распределение пациентов в зависимости от патологической стадии в соответствии с TNM показано в таблице 3.

При оценке степени анаплазии обнаружено, что у 30,0 % (239/796) пациентов имел место высокодифференцированный рак почки (G1), у 66,6 % (530/796) — умеренно дифференцированный рак (G2), у 3,4 % (27/796) — низкодифференцированный рак (G3).

Положительный хирургический край выявлен в 7,7 % (61/796) наблюдений со злокачественной опухолью почки, а в остальных 92,3 % (735/791) наблюдений отмечен отрицательный хирургический край.

Медиана наблюдения за пациентами после операции составила 72 месяца при межквартильном размахе от 53 до 92 месяцев. При этих сроках рецидив рака почки возник в 5,9 % (47/796) наблюдений. Частота развития рецидива опухоли в зависимости от статуса хирургического края и патологической стадии рака почки указана в таблице 4.

Для определения роли (степени влияния) состояния хирургического края и патологической стадии опухоли в развитии рецидива опухоли после резекции почки был проведен однофакторный анализ. При этом в рамках данного анализа нами было выполнено сопоставление отрицательного и положительного хирургических краев, патологических стадий рТ1 а и pТ1b, патологических стадий рТ1 и pТ2. С учетом малого числа наблюдений стадию рТ3 не включили в этот анализ. В результате проведенного анализа было выявлено, что различные состояния хирургического края не имеют достоверных различий по риску развития рецидива опухоли после резекции, а при разных стадиях рT вероятность развития рецидива имеет статистически значимые различия. Так, при pТ1b риск развития был выше в 1,58 раза относительно рТ1 а, а при pТ2 — риск выше в 1,65 раза по сравнению с pТ1 (табл. 5).

По данным различных исследований, частота обнаружения положительного хирургического края при резекции почки колеблется от 0 до 15 % [14–18]. Влияние положительного хирургического края после резекции почки на безрецидивную выживаемость остается противоречивым вопросом. Имеются публикации, по данным которых положительный хирургический край не связан с высоким риском рецидива опухоли [11][19]. А в других исследованиях, наоборот, получены результаты, свидетельствующие о том, что положительный хирургический край является значимым предиктором риска рецидива опухоли после резекции почки [20–22]. В недавнем систематическом обзоре, посвященном анализу значимости состояния хирургического края при стадии pТ1, было выявлено, что при положительном хирургическом крае в целом чаще наблюдаются местные рецидивы опухоли после резекции почки. Однако авторы данного обзора отметили, что доказательства о взаимосвязи между положительным хирургическим краем и повышенным риском рецидива опухоли имеют существенные ограничения [10]. Поэтому с учетом всех указанных обстоятельств наши данные об отсутствии достоверной корреляции между состоянием хирургического края и риском рецидива опухоли следуют расценивать как вполне соответствующие современным представлениям о неоднозначной роли данного признака в развитии рецидива рака после резекции почки.

Повышение патологической стадии закономерно приводит к увеличению вероятности возникновения рецидива опухоли после резекции, что и наблюдали в нашем исследовании. К примеру, в работе P. Mouracade и соавт. (2017) было продемонстрировано, что при pТ2–pТ3 риск рецидива опухоли после резекции почки возрастает в 3,3 раза по сравнению с pТ1 (p < 0,01) [11]. Тем не менее интересным представляется сопоставление рисков рецидива опухоли внутри локализованных форм рака почки: рТ1 а против pТ1b, рТ1 против pТ2. По литературным данным отмечается высокая вариабельность частоты рецидивов опухоли после резекции почки при опухолях Т1. По одним данным прослеживается более выраженное превалирование частоты рецидивов при pТ1b относительно рТ1 а — 5,2 % против 1,7 % [23]. По другим данным частота развития рецидивов опухоли при pТ1b совсем незначительно превышает аналогичный показатель при рТ1 а — 1,0 % против 0,5 % [24]. Исходя из этого необходимо понимать, что pТ1b в определенной степени повышает риск рецидива опухоли по сравнению с рТ1 а, но эта разница не всегда имеет значимый масштаб, как в нашем исследовании.

Что касается стадии рТ2, то частота рецидива опухоли при данной стадии несколько выше по сравнению с рТ1. Например, в обзорной работе B. Nahar и M. L. Gonzalgo (2017) сообщается, что в различных исследованиях частота рецидива опухоли после резекции при стадии Т2 варьирует от 9 до 29 % при медиане послеоперационного наблюдения от 13 до 70 месяцев [25]. Несмотря на это, данные авторы считают, что при стадии Т2 нефронсохраняющая операция обеспечивает такие же онкологические результаты, как и радикальная нефрэктомия, поэтому может рассматриваться в числе основных вариантов лечения и при крупных опухолях у тщательно отобранных пациентов. Поэтому результаты, полученные нами при стадии Т2, не противоречат литературным данным и подтверждают вполне успешное применение резекции почки при этой стадии опухоли.

Преобладание частоты возникновения рецидива опухоли после резекции почки при положительном хирургическом крае относительно отрицательного края не всегда носит статистически значимый характер. Поэтому роль данного фактора в повышении риска рецидива опухоли все еще признается противоречивой и требующей дальнейшего изучения. Нарастание патологической стадии опухоли более существенно сказывается на риске рецидива опухоли. В связи с этим даже внутри локализованных форм рака почки зачастую отмечается достоверное различие по частоте рецидивов: между стадиями Т1 а и Т1b, а также между стадиями Т1 и Т2. Все отмеченные особенности возникновения рецидива рака почки после резекции почки необходимо учитывать при планировании оперативного лечения и послеоперационном наблюдении.