Прогрессирующие, рецидивирующие и метастатические злокачественные опухоли органов малого таза являются мучительным заболеванием для пациентов. Достижения в области тазовой онкологии и хирургические инновации изменили границы тазовых операций [1]. Агрессивные хирургические методы, включая расширенную тазовую эвисцерацию и циторедуктивную хирургию, улучшили общую выживаемость [2][3]. После одобрения в 2001 году хирургической системы Da Vinci роботизированная хирургия быстро распространилась по различным хирургическим специальностям, заменив обычные открытые или лапароскопические доступы [4]. Роботизированный подход выгоден благодаря увеличенному трехмерному зрению замкнутых пространств и шарнирному движению инструментов, позволяющему выполнять сложные хирургические вмешательства в ограниченных анатомических пространствах малого таза и забрюшинной области [5][6]. Клиника БГМУ является одним из ведущих специализированных центров роботизированной хирургии в России, в которой проводятся робот-ассистированные тазовые эвисцерации (РАТЭ) при злокачественных опухолях органов малого таза [7].

Периоперационное ведение пациентов, подвергшихся РАТЭ, требует тесного сотрудничества междисциплинарных команд. Следующие шесть периоперационных клинических областей имеют решающее значение: предоперационная оценка и подготовка; анестезиологическое обеспечение; периоперационное ведение; прогнозирование возможного массивного кровотечения; реакция на стресс и послеоперационная интенсивная терапия; и управление болью [8]. В 2000 году было предложено рассматривать боль в качестве жизненно важного признака, а недостаточное обезболивание в качестве нарушения одного из основных прав человека. После этого было отмечено увеличение использования опиоидов при послеоперационной внутривенной мультимодальной анальгезии (ММА) с увеличением числа побочных эффектов [9]. Послеоперационное обезболивание должно быть продолжением интраоперационной анальгезии, с использованием опиоид-сберегающего подхода, где это возможно. В нынешнюю эпоху ускоренной реабилитации после операции минимизация назначения опиоидов связана с более ранним восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, более короткой продолжительностью пребывания в стационаре и меньшим числом осложнений.

В последние годы торакальная эпидуральная анестезия/анальгезия (ТЭАА) все чаще применяется в лапароскопической хирургии. При использовании в послеоперационном периоде ТЭАА позволяет снизить послеоперационную летальность из-за сопутствующего уменьшения серьезных сердечных, дыхательных и желудочно-кишечных осложнений. Однако ТЭАА может привести к гипотонии, неполному блоку и серьезным неврологическим осложнениям. Чем старше пациент, тем больше разница в болевых ощущениях между эпидуральной анестезией и режимом назначения опиоидов [10]. Наиболее эффективной ТЭАА будет пациентам, перенесшим операции на брюшной полости или малом тазу. Таким образом, решение об использовании ТЭАА по сравнению с другими методами анестезии/анальгезии должно приниматься в каждом конкретном случае с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, относительных противопоказаний и типа выполненной операции. Цель нашего исследования заключалась в том, чтобы сравнить два метода анестезии/анальгезии по реакции на стресс во время и после РАТЭ. Нулевая гипотеза состояла в том, что ТЭАА способна обеспечить адекватный ответ на периоперационный стресс без увеличения частоты неблагоприятных событий.

Это одноцентровое проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (пересмотр 2013 года). Исследование было одобрено этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета (номер утверждения: 10/05.12.2018).

Все пациенты в возрасте от 18 до 80 лет с физическим статусом I–III Американского общества анестезиологов (ASA), которые отвечали критериям включения и невключения, были последовательно включены в исследование после получения информированного согласия. Потоковая диаграмма исследования в соответствии с рекомендациями CONSORT представлена на рисунке 1. Пациенты были рандомизированы в группы ТЭАА (n = 56) или внутривенной ММА (n = 56) в соотношении 1:1 с использованием компьютерной генерации (https://www.randomization.com). Сокрытие распределения обеспечивалось путем помещения заданий в запечатанные непрозрачные последовательно пронумерованные конверты, которые вскрывались только по прибытии пациента в операционную. Анестезиолог был осведомлен о групповом распределении из-за различий между методами анестезии; однако он не участвовал в наборе пациентов, сборе данных или статистическом анализе.

У всех пациентов операции выполнял один хирург с использованием Xi и Si поколений хирургической системы DaVinci (Intuitive Surgical Inc., США). Пять роботизированных «рук» и два вспомогательных порта использовали в стандартной конфигурации для робот-ассистированной цистэктомии с фронтальной постановкой для обеспечения трансперитонеального доступа. Пациенты были уложены в положении Тренделенбурга под углом 30–40°; пневмоперитонеум был достигнут инсуфляцией углекислого газа под давлением 15–20 мм рт. ст. Тип выполненной РАТЭ определяли местоположением, размерами опухоли и вовлечением тазовых органов. Тотальную РАТЭ осуществляли резекцией прямой и сигмовидной кишки, репродуктивных органов, мочевого пузыря и нижних мочевыводящих путей. Заднюю РАТЭ осуществляли резекцией прямой кишки и репродуктивных органов с обходом мочевого пузыря. Супралеваторную РАТЭ осуществляли удалением прямой кишки, мочевого пузыря и репродуктивных органов с сохранением функции сфинктера с колоректальным или коло-анальным анастомозом.

У всех пациентов применяли многофункциональный мониторинг по стандартам ASA (Datex AS/3, GE Healthcare, США): электрокардиограмма в 5 отведениях, пульсоксиметрия (SpO2), инвазивное артериальное и центральное венозное давление, биспектральный индекс (A-2000 SP, Aspect Medical Systems, США), мониторинг нейромышечной проводимости, капнография, мультигазовый анализатор и измерение температуры тела. После преоксигенации общую анестезию начинали болюсом 2 мг/кг пропофола и 2 мкг/кг фентанила. Мышечная релаксация при интубации и хирургическом вмешательстве была достигнута 0,7 мг/кг болюсом рокурония бромида с последующим периодическим введением 0,2 мг/кг. Искусственную вентиляцию легких проводили наркозным аппаратом Dräger Fabius GS (Drägerwerk AG, Германия) с дыхательным объемом от 6 до 8 мл/кг идеальной массы тела и положительным давлением в конце выдоха 5–10 см вод. ст. Фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе и частоту дыханий корректировали таким образом, чтобы поддерживать SpO2 95 % и парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе в пределах 35–45 мм рт. ст. Общую анестезию поддерживали ингаляционным анестетиком севофлураном в кислородно-воздушной смеси (50–80 %) с титрованием концентрации в конце выдоха, рассчитанной для достижения минимальной альвеолярной концентрации 0,8–1,0 и значений биспектрального индекса 40–60. С целью анальгезии во время хирургического вмешательства использовали фентанил внутривенно в дозировке 50–100 мкг для поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений на уровне 20 % от базовых значений. Для поддержания объема циркулирующей крови пациентам вводили раствор Рингера со скоростью 10 мл/кг/ч. Для поддержания температуры в носоглотке 36–37 °C использовали согревающие одеяла. При ушивании кожи и возвращении пациента в горизонтальное положение инсуффляцию ингаляционного анестетика и введение фентанила прекращали. После операции пациентам выполняли экстубацию трахеи в операционной при соблюдении следующих объективных критериев: 1) ясное сознание с адекватной реакцией на вербальные команды; 2) адекватное спонтанное дыхание с частотой дыханий 10–20 в минуту; 3) регулярные движения грудной клетки с дыхательным объемом > 5 мл/кг; 4) SpO2 > 95 % при фракции кислорода 50 %; 5) мышечная сила III или IV степени и наличие защитных рефлексов; 6) температура тела > 36,0 °C и разница тело/кожа < 5 °C; 7) стабильные гемодинамические параметры без или с минимальной инотропной/вазопрессорной поддержкой; 8) кровопотеря из дренажа < 100 мл/ч.

Полную блокаду определяли как двустороннюю потерю чувствительности в дерматомах T9–L4, так как этот диапазон охватывал все порты брюшного доступа и бóльшую часть операционного поля. Если блок дерматома не был определен, его считали неполным/отсутствующим. Дозу внутривенного опиоида регистрировали в миллиграммах (мг) морфина. В случае использования альтернативного опиоидного или адъювантного анальгетика дозу переводили в миллиграммовый эквивалент морфина в соответствии со степенью эффективности. Измерение боли проводили по числовой шкале боли (ЧШБ, баллы от 0 до 10, где 0 = отсутствие боли и 10 = сильнейшая боль, которую можно представить) в состоянии покоя и при движении (отдых определяли как положение лежа на спине, а движение определяли как шесть поочередных подъемов ног), измеренных в определенные моменты времени. Баллы ЧШБ ≤ 3 классифицировали как хороший обезболивающий эффект, тогда как ЧШБ > 3 классифицировали как неудовлетворительный анальгетический эффект. Вакуумные пробирки для сбора крови с гепарином использовали для взятия 3 мл крови через венозный доступ, когда пациенты поступали в операционную и в послеоперационном периоде (исходный уровень, через 2 часа после разреза кожи на 2 и 3 ПОД). Собранные образцы крови центрифугировали на скорости 3000 об/мин в течение 5 минут и хранили при 4 °C. Уровень кортизола в плазме измеряли радиоиммунным анализом.

Частоту дыханий и SpO2 непрерывно контролировали с помощью адгезивного датчика акустического дыхания и пульсоксиметра не менее чем через 24 часа после РАТЭ. Угнетение дыхания определяли как частоту дыханий < 10 в минуту продолжительностью не менее 25 секунд. Гипоксемию определяли как легкой степени тяжести при SpO2 < 94 %, средней степени тяжести при < 90 %, тяжелой степени < 85 % продолжительностью > 20 секунд при дыхании комнатным воздухом. Эпизоды гипотензии определяли как события, которые были связаны с обезболиванием в соответствии с клинической документацией (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или < 30 % дооперационного значения). Седативный эффект измеряли по 4-балльной шкале от 0 до 3 (0 = полное бодрствование; 1 = легкая сонливость, реакция на словесную команду; 2 = умеренная сонливость, реакция на болевую стимуляцию; 3 = крайняя сонливость, отсутствие реакции на болевую стимуляцию). Чрезмерную седацию определяли у пациентов с замедленной или отсутствующей реакцией на громкие раздражители. Послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) диагностировали у пациентов в течение первых 24 часов после операции. Для лечения назначали внутривенные противорвотные препараты (дексаметазон 8 мг или метоклопрамид 10 мг). Экстренное противорвотное средство ондансетрона гидрохлорид (16 мг) добавляли по мере необходимости.

Мы собрали данные из анестезиологических протоколов, а именно: демографические данные пациентов, интраоперационное введение жидкости, оцененную кровопотерю, дозы используемых анальгетиков (фентанил и эпидуральный ропивакаин), объем аллогенного переливания крови, интраоперационное использование вазопрессоров и время операции. Данные о послеоперационной длительности госпитализации, дополнительном применении анальгетиков перед удалением эпидурального катетера, использовании противорвотных средств и послеоперационных респираторных и сердечно-сосудистых осложнениях были извлечены из электронных карт пациентов.

Первичные конечные точки включали интраоперационное потребление фентанила и послеоперационной MMА, а также количество пациентов, нуждающихся в дополнительной анальгезии на 1–3 ПОД. Вторичными конечными точками были: 1) ЧШБ в покое и движении в течение начального 6-часового периода (ранняя фаза), периода от 6 до 24 часов (средняя фаза) и периода от 24 до 72 часов (поздняя фаза) после операции; 2) концентрация кортизола в крови; 3) нежелательные явления, связанные с анальгезией, такие как ПОТР; угнетение дыхания с гипоксемией или без нее; гемодинамическая нестабильность с потребностью в инотропных и/или вазоактивных препаратах; чрезмерная седация; 4) длительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии и стационаре (дни).

Все статистические анализы провели с использованием программного обеспечения MedCalc® версии 20.105 для Windows (MedCalc Software Ltd, Бельгия). Все сравнения были двусторонними, а статистическую значимость установили на уровне p < 0,050. Все данные представлены в виде медианы (25–75 % межквартильного интервала) для непрерывных переменных или число пациентов (проценты) для категорированных переменных. Сравнение непрерывных переменных между группами проводили с помощью U-теста Манна — Уитни, сравнение качественных переменных с помощью χ²-теста или точного теста Фишера. Основным наблюдаемым результатом было кумулятивное потребление наркотиков, и на его основе был рассчитан размер выборки. Коэффициент вариации, равный 0,5, был допущен в расчетах мощности (программное обеспечение PASS, версия 15.0.1, NCSS LLC., США) из сообщенных значений межквартильного диапазона на основе пилотного исследования (по 10 пациентов в каждой группе). При статистической мощности 80 % (1-β) и уровне значимости α = 0,05, по 52 пациента в каждой группе должны были показать 25 % сокращение потребления морфина в течение 72 часов в группе ТЭАА. Чтобы избежать 10 % возможного отсева, мы включили 118 пациентов и исключили пациентов из пилотного исследования.

С сентября 2020 по декабрь 2022 года в исследование последовательно были включены 118 пациентов. Из-за интраоперационных или послеоперационных осложнений, не связанных с режимом обезболивания, данные только 112 пациентов были доступны для анализа, из них поровну по 56 пациентов получили ТЭАА или ММА. Предоперационные и операционные характеристики пациентов представлены в таблице 1. Медиана возраста пациентов составила 58,3 года (46,1–77,4 года), 46 % были мужчины, медиана индекса массы тела была 25,2 (18,1–31,6) кг/м², а медиана баллов по шкале ASA была 3 (2–3). Медиана времени операции составила 414 мин. Интраоперационная кровопотеря составила около 387 мл, а 5 пациентам требовалось переливание крови. Не было отмечено существенных различий по ключевым характеристикам между группами пациентов.

Эпидуральные катетеры устанавливали в межпозвоночные промежутки Т8–Т9 (n = 31; 55,4 %), Т9–Т10 (n = 14; 25,0 %) или Т10–Т11 (n = 11; 19,6 %). Распространенность сенсорного блока была достигнута от T9 до L4. У восьми (14,3 %) пациентов было наибольшее количество дерматомов, достигавших Т6, и у всех пациентов наибольшее количество дерматомов в каудальном отделе достигало L4 (рис. 2).

Интраоперационное введение фентанила и кумулятивное введение наркотиков в течение первых 1–3 ПОД было значительно уменьшено с 0,38 до 0,16 мкг/кг/час и с 0,58 до 0,26 мг/кг в группе ТЭАА в сравнении с группой ММА соответственно (табл. 2). В течение 1–3 ПОД в общей сложности 50 (89,3 %) пациентов были удовлетворены ТЭАА, в то время как другие пациенты страдали от боли (ЧШБ > 3 баллов) и им требовалось введение внутривенных опиоидов по крайней мере один раз.

Медиана баллов ЧШБ демонстрировала тенденцию к снижению по времени (рис. 3). В течение первых 1–3 ПОД медиана баллов ЧШБ была статистически значимо меньше в группе ТЭАА в сравнении с группой ММА (p = 0,001; p = 0,001; p = 0,006 соответственно).

Как показано в таблице 3, периоперационные изменения концентрации кортизола в крови имели существенные различия между группами пациентов. Уровень кортизола увеличился через 2 часа после разреза кожи в сравнении с базовым уровнем в группе ММА и только через 24 часа после операции в группе ТЭАА. Послеоперационный уровень кортизола был значительно ниже в группе ТЭАА. На 2 ПОД уровень кортизола вернулся к базовому уровню в группе ТЭАА, но не в группе ММА.

Мы не наблюдали осложнений ТЭАА, таких как системная токсичность, кровотечение, инфекция или неврологические нарушения. Частота ПОТР и приема противорвотных препараты не показала существенных различий между группами пациентов (табл. 4). Респираторную депрессию наблюдали у 6 пациентов, без статистически значимой разницы между группами. У пациентов со средним артериальным давлением < 65 мм рт. ст. была диагностирована гипотензия, частота осложнения имела статистически значимую разницу между группами пациентов.

Медиана длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 2,6 (1,4–10,2) суток, поровну в обеих группах. Медиана длительности послеоперационной госпитализации в группе ТЭАА составила 9,5 (7,4–15,7) суток против 11,5 (8,9–16,0) суток в группе ММА, разница была статистически значимой (p = 0,006).

Роботизированная хирургия благодаря увеличению, трехмерному изображению и лучшей визуализации анатомии уменьшает слепые манипуляции с опухолью и последующий выброс катехоламинов в кровоток. В недавнем систематическом обзоре минимально инвазивных и открытых тазовых эвисцераций были показаны хорошие периоперационные результаты, в частности снижение кровопотери и более короткая послеоперационная госпитализация [11]. При сравнении лапароскопического и роботизированного подходов отличием периоперационных параметров было меньшее рабочее время при робот-ассистированных операциях [12]. Таким образом, уменьшение кровопотери и более короткая госпитализация являются основными преимуществами минимально инвазивной хирургии, хотя частота осложнений сопоставима с открытым брюшным доступом.

Анестезия при роботизированной хирургии затруднена из-за необходимости длительного крутого положения Тренделенбурга, что может привести к повреждению нервов и поставить под угрозу сердечно-сосудистую и дыхательную системы, а также потребовать регулировки вентиляции из-за длительного пневмоперитонеума. У пациентов, которые подвергаются РАТЭ, может развиться висцеральная боль из-за хирургического разреза и стимулирующего и растягивающего действия на органы брюшной полости и факторов пневмоперитонеума. ТЭАА и внутривенная ММА позволяют контролировать боль у пациентов после роботизированной хирургии, но сравнительные данные отсутствуют. Преимущества ТЭАА включают эффективность, уменьшение послеоперационного назначения опиоидов без системных побочных эффектов, как это происходит с ММА. Риски связаны с системной токсичностью местных анестетиков, которая влияет на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. В нашем исследовании эпидуральный катетер был установлен до операции и использовался в течение 2–3 ПОД, при том, что эпидуральные анестезии часто неэффективны в течение такого длительного периода [13]. Литературные обзоры показали высокую частоту неэффективности обезболивания в диапазоне от 13 до 48 %, основными причинами которых были смещение катетера, неправильное положение, окклюзия и незапланированное удаление [14][15].

В наше рандомизированное контролируемое исследование мы включили в общей сложности 112 взрослых пациентов, перенесших РАТЭ. Целью нашего исследования было сравнить два метода анестезии по реакции на операционный стресс. Кроме того, мы сравнили результаты с точки зрения длительности госпитализации, а также периоперационной безопасности. Результаты нашего исследования показали, что большинству пациентов ТЭАА может быть проведена безопасно и эффективно, что соответствует литературным данным [16]. У трети пациентов удалось избежать назначения внутривенных наркотиков, что указывает на то, что регионарная анальгезия могла быть удовлетворительной во время и после РАТЭ. В нашем исследовании полный сенсорный блок был достигнут у 59 % пациентов в первые 1–3 ПОД. Неполный сенсорный блок был ассоциирован только с более высокой потребностью во внутривенных наркотиках, что указывает на его ограниченную анальгетическую эффективность.

В соответствии с расположением троакаров плоскость соматической анальгезии, необходимая для внутрибрюшинного доступа, составляла промежуток от T9 до L4; а боковая должна была достигать уровня задней подмышечной линии. Таким образом, уровень сенсорного блока, обеспечиваемый ТЭАА, удовлетворял потребность в анальгезии при РАТЭ. В нашем исследовании было установлено, что жизненные показатели пациентов в группе ТЭАА существенно не изменились до и после разреза кожи и что введение фентанила в ходе операции было значительно сокращено. Это указывает на то, что предоперационная ТЭАА может снижать потребность в опиоидах во время операции.

Хотя наши результаты показали, что внутривенных опиоидов можно избежать при обеспечении региональной анальгезии после РАТЭ, ТЭАА не была эффективной у части пациентов, что могло быть вызвано совокупным эффектом неадекватных блоков и проблем с катетерами, как ранее было описано в исследовании профиля осложнений эпидуральной анальгезии после минимально инвазивных операций [17]. В нашем исследовании это привело к раннему прекращению ТЭАА у 25 % пациентов, что меньше показателя в 43 %, который был показан в исследовании эпидуральной анальгезии в группе пациентов, перенесших абдоминальные и торакальные операции [18]. Наши результаты показали, что пациенты, перенесшие РАТЭ под ТЭАА, получили более низкие дозы анальгетиков, необходимых для купирования послеоперационной боли, чем пациенты без ТЭАА. Общая медиана вводимых наркотиков в течение первых 1–3 ПОД для пациентов обеих групп составила 36 мг морфина, а 21 пациенту (18,7 %) были назначены дополнительные обезболивающие препараты. Наши результаты показали удовлетворительную эффективность ТЭАА и ММА, но, по мере того как пациенты с управляемой ММА получили больше морфина при равных баллах ЧШБ и равных профилях побочных эффектов в сравнении с пациентами группы ТЭАА, мы предполагаем повышение эффективности послеоперационной анальгезии после РАТЭ.

Выводы нашего исследования, в котором изменения уровня кортизола в плазме использовались в качестве объективного показателя реакции на стресс, соответствуют результатам предыдущего исследования [19]. В частности, мы обнаружили, что реакция на стресс во время операции была снижена при добавлении ТЭАА к протоколу анестезии. Стимулы во время операции и послеоперационной реабилитации могут воздействовать на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему через пути спинного мозга и тем самым повышать уровень гормонов стресса [20]. Мы отметили, что ТЭАА в большей степени блокировала передачу болевых раздражителей от хирургического участка к центральной нервной системе и, таким образом, в большей степени ингибировала повышение уровня кортизола, вызванное операцией. В нашем исследовании мы обнаружили, что внутривенная ММА требовала более высокой дозировки опиоидов в сравнении с ТЭАА. Поэтому вопрос о том, будет ли возрастать риск неблагоприятных событий, связанных с опиоидами, также был в центре нашего исследования. Наши результаты показали, что ТЭАА уменьшила интраоперационную дозировку фентанила и степень послеоперационной боли у пациентов, подвергающихся РАТЭ, но она не могла улучшить побочные эффекты, связанные с опиоидами, потому что не было обнаружено существенной разницы в частоте ПОТР и дыхательной депрессии между двумя группами пациентов. Среди пациентов, получающих ММА, периодическая обструкция дыхательных путей чрезвычайно распространена и связана с типичной картиной изменений движений грудной клетки [21].

При условии, что обезболивающий эффект будет, по крайней мере, эквивалентен тому, что достигается с помощью опиоидной терапии, уменьшение количества вводимых опиоидов делает ТЭАА альтернативой при лечении острой послеоперационной боли с уменьшением неблагоприятных респираторных событий, связанных с введением опиоидов.

Гипотония — нежелательный побочный эффект ТЭАА, но трудно определить, связана ли послеоперационная гипотония только с ТЭАА. Объединенный анализ 32 РКИ с общим числом 869 пациентов после широкого спектра хирургических вмешательств показал преимущества в оценке боли в пользу методов эпидуральной в сравнении с пациент-контролированной анальгезией, но эти улучшения сопровождались увеличением риска угнетения дыхания и гипотонии [22]. Хотя частота побочных эффектов была меньше при ММА, чем при ТЭАА, обезболивающий эффект, частота побочных эффектов и исходы пациентов считаются сопоставимыми между ТЭАА и внутривенной ММА.

Результаты нашего исследования показали, что ТЭАА может быть частью стандартного протокола ускоренной послеоперационной реабилитации у пациентов, подвергающихся РАТЭ с полным сенсорным блоком в 41–80 % случаев продолжительностью до трех послеоперационных дней. Обезболивающие препараты в виде инъекционных опиоидов были необходимы у 11 % пациентов. Побочные эффекты, связанные с ТЭАА, были обнаружены у 41 % пациентов. Поскольку менее половины пациентов не нуждались в обезболивающих препаратах, наши результаты показывают, что изолированная ТЭАА может быть удовлетворительной после РАТЭ. Тем не менее другим пациентам действительно требовались неотложные обезболивающие препараты, что позволяет предположить, что ТЭАА была недостаточной у определенной части пациентов.