Новая коронавирусная инфекция COVID-19 распространилась по всему миру, превратившись в пандемию, и по данным ВОЗ унесла жизни более 7 млн жителей нашей планеты, а в России от нее умерло более 400 тыс. человек. Пандемия COVID-19 ослабила экономику всех стран мира, социальную структуру и оказала разрушительное влияние на систему здравоохранения, в том числе и на хирургическую службу [1]. Стандарты, протоколы и национальные клинические рекомендации лечения хирургических больных адаптировались к новым условиям эпидемиологического неблагополучия, где основной проблемой для врачей и медицинских работников оказалось массовое поступление больных в тяжелом критическом состоянии в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2]. Врачи хирургических специальностей переквалифицировались во врачей-эпидемиологов и инфекционистов, проводили лечение COVID-19 согласно утвержденным МЗ РФ рекомендациям «Временные методические рекомендации — профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Одновременно они занимались диагностированием, профилактикой и лечением осложнений COVID-19 и хирургических заболеваний, ассоциированных с инфекцией, оказывали экстренную хирургическую помощь в ковид-госпиталях разных уровней: с хирургическими возможностями и без них [3].

Пациенты, у которых развивалась тяжелая форма COVID-19 и которым требовалась госпитализация в ОРИТ для постоянного наблюдения и лечения, были более предрасположены к возникновению осложнений, таких как острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая почечная недостаточность (ОПН), артериальные и венозные тромбозы, пневмомедиастинумы [4].

Также были частыми гастроинтестинальные осложнения, такие как антибиотик-ассоциированный псевдомембранозный панколит (ПМК), тромбозы мезентериальных сосудов (ТМС), деструктивные панкреатиты и холециститы, гепатиты, стрессовые язвы кишечника, асцит-перитониты [5][6]. Абдоминальные осложнения, в свою очередь, приводили к повышению внутрибрюшного давления (ВБД), развитию тяжелой формы синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), абдоминального компартмент-синдрома (АКС) и реперфузионного синдрома (РПС) [7][8].

В доковидный период СИАГ, АКС и РПС были хорошо изучены клиницистами, и ими были разработаны узловые моменты диагностики, лечения и профилактики. Проспективными и ретроспективными экспериментальными и клиническими исследованиями они показали, что повышение ВБД приводит к снижению сердечного выброса и затруднениям вентиляции легких у пациента; из-за повышенного внутригрудного давления уменьшается приток крови к почкам, печени и другим органам брюшной полости [9–11]. Когда СИАГ на ранних стадиях своевременно не диагностируется и не проводятся лечебно-профилактическое мероприятия, это приводит к развитию АКС, синдрому полиорганной недостаточности (СПОН) и смерти [12].

В период пандемии COVID-19 в комплексном лечении пациентов с абдоминальными осложнениями диагностика и профилактика СИАГ и АКС в COVID-госпиталях целенаправленно не проводились, нет публикаций в отечественной литературе, не приводятся клинические наблюдения, хотя имеется ряд сообщений в зарубежной печати [13].

Целью данного клинического исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, осложненной абдоминальной хирургической патологией, и ассоциированной с хирургическим заболеванием брюшной полости, с позиции диагностики, профилактики и лечения СИАГ и АКС, у которых целенаправленно был использован разработанный лечебно-диагностический (пошаговый) алгоритм управления СИАГ и АКС при COVID-19.

Таким образом, в данном клиническом исследовании авторами проводится анализ результатов лечения больных с COVID-19 в ковидных госпиталях с позиции профилактики и лечения патологических состояний, непосредственно приводящих к повышению ВБД, а также коррекции вызванных ими патологических изменений в органах и системах в виде СИАГ, АКС, РПС и СПОН.

Клинический материал составил 1900 пациентов с COVID-19, которым проводилось стационарное лечение в трех ковидных госпиталях Республики Башкортостан: ГБУЗ МЗ РБ ГКБ № 2 г. Стерлитамак, ковид-госпиталь без хирургических возможностей; ГБУЗ РКИБ МЗ РБ, КДИЦ г. Стерлитамак, ковид-госпиталь с мини-инвазивными хирургическими возможностями; ГБУЗ МЗ РБ ГКБ № 8, ковид-госпиталь с хирургическими возможностями, с октября 2020 по март 2021 г. Из них выздоровели и выписаны 1847 пациентов (97,2 %), умерло 53 (2,8 %). Средний возраст пациентов составил 56 (22–90) лет, мужчины составили 940 (49,5 %) пациентов, женщины — 960 (50,5 %).

Основными сопутствующими заболеваниями были: гипертоническая болезнь — 59 %, сахарный диабет — 46 %, ишемическая болезнь сердца — 33 %, хроническая почечная недостаточность — 20 %, хронические заболевания легких (ХОБЛ) — 17 % и другие. Всем пациентам интенсивное лечение проводилось в отделении ОРИТ ковидного госпиталя, из них у 70,0 % больных состояние оценивалось как тяжелое, у 30,0 % — как крайне тяжелое и 40,0 % пациентов были старше 50-летнего возраста.

Внелегочные абдоминальные осложнения и хирургические заболевания наблюдали у 67 (3,5 %) пациентов c COVID-19. Данные пациенты были распределены на 2 группы: абдоминальное хирургическое заболевание (АХЗ), развившееся на фоне COVID-19 (25 пациентов) и абдоминальное хирургическое осложнение (АХО) COVID-19 (42 пациента), и у всех пациентов диагностирован СИАГ различной степени тяжести.

Из лабораторных исследований проводили: ПЦР-тестирование, определение уровня иммуноглобулинов A, M, G, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение альфа-амилазы и липазы крови, РН-крови, С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, лактатдегидрогеназы, D-димера, лактата крови анализатором Lactate Scoup, определяли показатели коагулограммы, МНО. На патоморфологическое исследование направлялись образцы из органов и тканей после биопсии, оперативного вмешательства, в бактериологическую лабораторию — патологические выпоты полостей, определялась чувствительность к антибиотикам.

Для инструментальной диагностики АХО СOVID-19 и АХЗ применяли такие методы, как обзорная рентгенография легких и органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов (УЗИ) брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства, эхо сердца, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) груди и живота, доплер-исследование сосудов, ректоскопия, фиброколоноскопия (ФКС), измерение ВБД, определение сатурации кислорода в динамике.

Пациентам с COVID-19 проводилась интенсивная патогенетическая комплексная консервативная терапия согласно утвержденным МЗ РФ рекомендациям «Временные методические рекомендации — профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версий 1–18. При назначении препаратов основывались на временных рекомендациях о назначении этиотропной противовирусной, патогенетической, противовоспалительной, антибактериальной, оксигенотерапии с увлажненным кислородом, антикоагулянтной, симптоматической терапии, использовали прон-позицию, постуральный дренаж, положение Тренделенбурга. Также проводилось лечение сопутствующих заболеваний и хирургических осложнений с привлечением специалистов: эндокринологов, кардиологов, гастроэнтерологов, нефрологов, хирургов и т. д.

Измерение давления в мочевом пузыре осуществляли следующим образом. В положении больного на спине в мочевой пузырь через катетер Фолея с раздутым баллоном вводили от 50 до150 мл физиологического раствора. К катетеру присоединяли тонометр низких давлений «Тритон 2000». Измерение выполняется от 2 до 4 раз в сутки в зависимости от тяжести патологии и динамики роста ВБД. Помимо мониторирования ВБД, оценивали показатели сердечно-сосудистой деятельности, выполняли ЭКГ, определяли параметры дыхания, показатели гомеостаза, свертывающей системы, рН крови, диуреза, сатурации, лактата крови, определяли АПД.

В клиническом исследовании использовали классификацию, принятую международным обществом хирургов по компартмент-синдрому, где выделяют 4 степени ИАГ. I степень: ВБД 12–15 мм рт. ст.; II степень: ВБД 16–20 мм рт. ст.; III степень: ВБД 21–25 мм рт. ст.; IV степень: ВБД > 25 мм рт. ст. Также использовалась классификация по этиопатогенезу: Первичный СИАГ и АКС — повышение ВБД связано с патологией, которая исходит из брюшной полости, забрюшинного пространства, т. е. из тазово-брюшной области; Вторичный СИАГ и АКС — повышение ВБД не связано с патологией, которая не исходит из тазово-брюшной области (Огилви-подобное состояние); Рецидивирующий СИАГ и АКС — повышение ВБД развивается повторно после предыдущего хирургического или медикаментозного лечения первичного или вторичного СИАГ.

Диагноз СИАГ и АКС уточнялся при измерении ВБД. Важно также подчеркнуть, что при подозрении на СИАГ измерение проводилось через каждые 2–4 часа и диагноз считался правомочным при наличии ВБД выше 12 мм рт. ст. и ацидоза и при наличии одного из следующих патологических изменений: гипоксемии, повышения центрального венозного давления (ЦВД) или давления заклинивания легочной артерии, гипотонии и/или снижения сердечного выброса, олигурии, улучшения состояния после декомпрессии. Одновременно проводилось определение сатурации крови кислородом пульсоксиметром, частоты дыхания, определение лактата крови, что является маркером ацидоза и мультиорганной дисфункции. Проводилось измерение АД и пульса и подсчет абдоминально-перфузионного давления (АПД) (среднее артериальное давление (САД)—ВБД. САД в норме = от 70 до 110 мм рт.ст., если ниже 60 мм рт. ст. — то у пациента развился АКС) (САД = сист. АД — диаст. АД/3 + сист. АД) АПД = САД — ВБД ≥ 70 мм рт. ст.).

Разработанный лечебно-диагностический (пошаговый) алгоритм управления СИАГ и АКС при COVID-19 был использован в клинической практике в ковид-госпиталях (табл. 1).

Внелегочные АХО COVİD-19 наблюдались у 42 (2,2 %) пациентов (табл. 2),и у данной группы больных отмечался крайний вариант развития СИАГ 3 ст., при отсутствии комплексного профилактического лечения — с возможностью постепенного прогрессирования в АКС.

Тяжелым и наиболее часто встречающимся гастроинтестинальным осложнением COVİD-19 явился антибиотик-ассоциированный ПМК, который был диагностирован у 24 пациентов. Диагноз подтверждался на основании жалоб, анамнеза и клинической картины (прием антибиотиков, боли и вздутие живота, тяжелая диарея), а также по данным УЗИ в динамике (рис. 1), КТ в динамике (рис. 2) и колоноскопии (рис. 3), где определялись на слизистой ишемия, участки некроза, отек, фибринозные пленочные налеты [14].

У всех пациентов с ПМК развилась тяжелая форма динамической кишечной непроходимости с токсической дилатацией толстой кишки, из них у 4 пациентов было сочетание с циррозом печени, асцитом. У них же отмечено резкое повышение ВБД, развитие СИАГ 3-й степени, и применялись профилактические и лечебные мероприятия по профилактике АКС. Высокоэффективным в стимуляции динамической кишечной непроходимости наряду с общепринятыми традиционными методами и препаратами являлось внутривенное введение 10 мг на 400 мл 0,9 % р-ра NaCl препарата «Динатон» № 5, обладающего серотонинергическим свойством. Колоноскопическая декомпрессия с установкой зондов и пролонгированная перидуральная анестезия тоже оказались эффективными методами.

У 6 (0,3 %) пациентов развитие динамической кишечной непроходимости и СИАГ 3 ст. не было связано с возникновением острой абдоминальной патологии или же осложнением со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в анамнезе не отмечали прием антибиотиков. Поэтому это состояние обозначили как «Огилви-подобное состояние», имея в виду синдром Огилви, который встречается в абдоминальной хирургии в 0,12 % случаев [15]. При диагностической ФКС установление двухпросветных зондов в полость ободочной кишки наряду с пролонгированной перидуральной анестезией позволило снизить ВБД и избежать прогрессирования СИАГ в АКС у всех пациентов.

В этиопатогенетической консервативной терапии ПМК с развитием панколита зффективными был прием этиопатогенетических антибактериальных препаратов — пероральный прием капсулы ванкомицина 0,5 мг 4 р/д, метрогила 0,5 мг в/в в течение 10 суток. Эффективным в отношении ПМК являлось назначение кишечных антидиарейных гормонов глюкокортикостероида в схеме пульс-терапии: капсулы буденофалька 0,6 мг 3 р/д в течение 3 суток, затем по 0,3 мг 2 р/д в течение 6 суток с постепенной отменой препарата. Параллельно назначался буденофальк в виде микроклизм 0,4 мг 1 р/сут. Такое применение препарата объясняется тем, что данный гормон эффективен, т. е. «работает» только в правом фланге ободочной кишки, в левом фланге неэффективен, поэтому дополнение в виде микроклизм в левый фланг усиливает эффективность антидиарейного кишечного гормона. Пациенты получали противовоспалительные салазопрепараты — аналоги месазалина — салофальк 0,5 мг 4 р/сут, также в виде микроклизм, и синбиотические препараты — максилак в саше 4 р/сут и др., ферментозаместительные препараты — фестал, креон, мезим-форте и т. д.

В данной группе больных широко использовали пошаговый алгоритм профилактики и лечения СИАГ и АКС. У всех 19 больных отмечена ИАГ 3 степени. УЗИ и КТ в динамике позволяли подтвердить положительную динамику и корректировать лечение, в 4 случаях наличие патологического выпота в брюшной полости (более 1000 мл) заставило выполнить пункционную эвакуацию мутной серозной жидкости и дренирование катетером. Это позволило снизить ВБД с 25 до 20 мм рт. ст. и избежать АКС и операции — декомпрессионной лапаротомии.

Развитие перитонита при COVİD-19 в клинической группе отмечено у 4 пациентов с ПМК. Для выполнения декомпрессионной лапаротомии пациенты были экстренно переведены в ковид-госпиталь хирургического профиля. Впоследствии все они оперированы, выполнена лапаротомия, у всех произошел летальный исход, причиной явилась рецидивная форма АКС и РПС. Возможно, в этих случаях негативную роль оказала перевозка в хирургический стационар.

Из внелегочных АХО наиболее часто встречался цирроз печени вирусной этиологии в декомпенсированной стадии — у 4 пациентов с выраженным асцитом в сочетании с ПМК. Этим пациентам выполнен лапароцентез, эвакуация асцитической жидкости в количестве более 2–3 литров под местной анестезией, после чего отмечалось снижение ВБД на 5 мм рт. ст. Комплексное лечение сочетанной патологии — ковид-инфекции, цирроза печени и ПМК корректировалось с учетом данных показателей ВБД в динамике, что позволило избежать прогрессирования СИАГ и АКС.

Острый тромбоз мезентериальных сосудов (ТМС) как осложнение COVİD-19 наблюдался у 2 пациентов. Они были направлены в ковидный госпиталь с хирургическими возможностями, где были оперированы, в 1 случае с летальным исходом. Причиной смерти наряду с эндотоксикозом можно считать рецидивный АКС и РПС.

Острые стрессовые язвы желудка диагностированы у 3 пациентов: у 2 осложнились кровотечением, гемостаз электрокоагуляцией; у 1 пациента прободение с перитонитом, переведен на оперативное лечение в хирургический ковид-госпиталь.

У 2 пациентов произошло ущемление пупочной грыжи и у 1 — бедренной грыжи, по поводу которых выполнены экстренные вмешательства под местной анестезией. Выполнено грыжесечение и эндопротезная герниопластика. У 2 пациентов отмечен летальный исход от ОДН, в 1 случае выздоровление с нагноением послеоперационной раны.

Острые АХЗ развились у 25 (1,3 %) пациентов с COVİD-19. В основном в ковид-госпитале хирургические заболевания были представлены всеми нозологическими единицами «острого живота», это деструктивные формы аппендицита, панкреатита, холецистита, осложненные формы язвенной болезни, кишечная непроходимость, гастродуоденальные кровотечения, перитониты, кисты и абсцессы различной этиологии и т. д. Во всех случаях отмечено развитие СИАГ различной степени тяжести (табл. 3).

Из 67 пациентов клинической группы 32 (1,7 %) пациентам выполнены мини-инвазивные оперативные вмешательства в операционной под местной анестезией с использованием 0,5 % раствора новокаина и спинальной анестезии; 2 пациентам проведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости; 3 пациентам — герниопластика при ущемленной вентральной грыже; 16 пациентам выполнены мини-инвазивные операции под контролем УЗИ-навигации — лапароцентез и эвакуация асцитического выпота из брюшной полости, и катетерная пункция и эвакуация асцита, жидкостного содержимого кистозного образования, абсцесса и гематомы брюшной полости; 5 пациентам проведен эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии; 6 пациентам — колоноскопическая декомпрессия толстой кишки с установкой внутрикишечных зондов.

Исследование и мониторинг ВБД и сатурации крови кислородом в динамике показали, что повышение ВБД более 20 мм рт. ст. приводит к снижению сатурации ниже 80 % с развитием ОДН и олигурии. При этом прон-позиция и подключение малоинвазивной вентиляции легких с высокопоточной оксигенацией в большинстве случаев позволяло поддержать сатурацию в оптимальном состоянии.

Исследование лактата крови у пациентов клинической группы СИАГ 3 ст. и СИАГ 4 ст. в динамике показало следующую закономерность. Уровень лактата крови в норме составляет 2,2 ± 0,3 ммоль/л. В группе пациентов с СИАГ 2 ст. при ВБД 16–20 мм рт. ст., сатурации 90 % показатель лактата крови составлял 2,2 ± 0,3 ммоль/л, после снижения ВБД в течение 6 часов отмечалось повышение его показателей до 3,1 ± 0,2 ммоль/л. В группе пациентов с СИАГ 3 ст. при ВБД 21–25 мм рт. ст., сатурации 85 % показатель лактата крови составлял в среднем в течение 6 ч после снижения ВБД 3,2 ± 0,44 ммоль/л, после снижения ВБД — 4,0 ± 0,7 ммоль/л. В группе пациентов с СИАГ 4 ст. при ВБД более 26 мм рт. ст., сатурации 80 % показатель лактата крови составлял в течение 6 ч после снижения ВБД 4.2 ± 0,6 ммоль/л, после устранения СИАГ — 4,8 ± 0,73 ммоль/л.

Данное исследование показывает, что после устранения СИАГ и АКС, молниеносного снижения ВБД развивается так называемый реперфузионный синдром (РПС), т. е. происходит реперфузия в сосудистое русло патологических продуктов, образовавшихся в ишемизированных тканях и органах, т. е. эндотоксинов, свободных радикалов, оксидантов — продуктов перекисного окисления липидов. При этом синдроме эффективным является проведение профилактических мероприятий. Проведение инфузии антиоксидантных препаратов (препаратов янтарной кислоты, реамберина, берлитиона, раствора натрия гидрокарбоната и т. д.) до и после операции позволяет снизить негативные влияние РПС. В этих ситуациях 6 пациентам данной группы проводился один из методов экстракорпоральной детоксикации.

В клинической группе СИАГ 1 ст. не был диагностирован, а у 10 (0,5 %) пациентов отмечено развитие СИАГ 2 ст., у 48 (2,5 %) — СИАГ 3 ст. Соответственно, СИАГ 4 ст., т. е. АКС, отмечен у 9 пациентов (0,4 %), всем выполнена декомпрессионная лапаротомия, у 6 (0,3 %) произошел летальный исход из-за возникновения рецидивной формы АКС и РПС, в 3 (0,2 %) случаях использование гемодиализа позволило избежать летального исхода.

У 25 (1,3 %) отмечалась колебания ВБД, снижение сатурации ниже 80 %, повышение лактата более 4 ммоль/л, т. е. происходила отрицательная динамика в управлении СИАГ, что потребовало использования следующего шага и добавления более эффективных лечебных мероприятий (перидуральная анестезия, методы экстракорпоральной детоксикации, неинвазивная вентиляция легких, форсированный диурез и т. д.). У данных пациентов с COVID-19 миорелаксации достигали с использованием пролонгированной эпидуральной анальгезией 0,2 % ропивакаином (наропин). При этом у 19 (1,0 %) из них отмечалась положительная динамика, постепенное поэтапное снижение ВДБ в процессе лечебных мероприятий в течение 4–5 суток.

В 9 (0,4 %) случаях была отрицательная динамика, у пациентов отмечен СИАГ 4 ст., ВБД более 25 мм рт. ст., сатурация кислорода крови ниже 80 %, т. е. развился АКС. Пациенты были переведены экстренно в ковидный хирургический госпиталь для декомпресионной лапаротомии. Впоследствии все прооперированы, 3 пациента с благоприятным результатом, у 6 произошел летальный исход. Можно констатировать, что у пациентов имелась рецидивирующая форма СИАГ и АКС, так как консервативное лечение было вначале с положительной динамикой, далее случилось резкое увеличение ВБД с повышением до максимальных показателей и с развитием АКС.

Лечебно-диагностический (пошаговый) алгоритм управления СИАГ и АКС при COVID-19 оказался эффективным у 42 (2,2 %), пациентов, они выписаны с благоприятным исходом, из них у 28 (1,5 %) в пошаговом управлении патологическим процессом СИАГ, согласно алгоритму, удалось избежать прогрессирования с развитием АКС и РПС.

У 25 (1,3 %) пациентов констатирован летальный исход, из них у 12 пациентов причина смерти непосредственно связана с АКС, из них декомпрессионная лапаротомия выполнена 9 пациентам, из них 6 с летальным исходом, а у 3 пациентов использование экстракорпоральной детоксикации привело к выздоровлению. У 3 пациентов смерть констатирована в дооперационном периоде, на этапе перевода.

Причинами летального результата явились в 4 случаях геморрагический шок, в 9 — перитонит при прободных язвах, кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов и т. д. Но в этих случаях летального исхода у всех пациентов наличие сопутствующего осложнения в виде СИАГ тяжелой степени усугублял СПОН.

Из 1900 пациентов клинической группы выздоровели и выписаны 1847 (97,2 %), умерли 53 (2,8 %), из них 28 (1,5 %) от легочных осложнений: плевропневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома, тромбозов и инфарктов; 10 (0,5 %) от абдоминальных хирургических осложнений; 25 (1,3 %) пациентов переведены с хирургическими осложнениями в хирургические ковид-госпитали (там летальный исход случился у 15 пациентов (0,7 %), 10 выздоровели (0,5 %)).

Таким образом, от абдоминальных осложнений COVID-19 из клинической группы летальный исход отмечен у 25 (1,3 %) пациентов. У 6 (0,3 %) развилась рецидивная форма СИАГ и АКС с летальным исходом во всех случаях.

Летальность общая составила — 53 (2,7 %) пациента. Летальность от легочных осложнений — 28 (1,5 %) пациентов. Летальность от абдоминальных заболеваний и осложнений — 25 (1,3 %) пациентов.