Тромбофлебит подкожных вен (ТФПВ) нижних конечностей является одним из наиболее частых осложнений варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Частота развития ТФПВ при варикозной болезни составляет от 4 до 59 % согласно данным разных источников [1]. Согласно клиническим рекомендациям ТФПВ определяется как патологическое состояние с формированием тромботических масс в поверхностных венах, сопровождающееся явлениями воспалительной реакции стенки вены, подкожной клетчатки и кожи над областью пораженной вены [1]. ТФПВ является нередкой причиной обращения пациентов к сосудистым хирургам, терапевтам, хирургам или вызова скорой медицинской помощи, частая обращаемость с данным заболеванием приводит к необходимости постоянного обновления знаний по оптимальному лечению заболевания [2]. В течение последних десятилетий ТФПВ из относительно безопасной патологии стал рассматриваться в качестве важной составной части венозной тромбоэмболии. ТФПВ по данным нескольких исследований в течение нескольких месяцев и даже лет после первой манифестации приводит к повышению вероятности развития эпизодов тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [3]. Таким образом, основной целью при лечении ТФПВ является предотвращение прогрессирования роста тромботических масс в просвете вены и профилактика развития ТГВ и ТЭЛА. К дополнительным целям относят предотвращение рецидива тромбофлебита и купирование явлений воспалительной реакции со стороны венозной стенки, паравазальных тканей и кожи над областью пораженной вены. В последние годы произошла смена парадигмы медицинской помощи при ТФПВ с рутинного выполнения хирургических методик в острый период к менее агрессивной консервативной антикоагулянтной терапии, при неэффективности которой возможны хирургические методы профилактики.

У большинства пациентов с ТФПВ тромботический процесс локализуется в большой подкожной вене [4]. При выборе тактики лечения пациентов с ТФПВ основываются на оценке риска перехода тромботических масс на систему глубоких вен и давности развития процесса. Активно применяемая ранее методика кроссэктомии магистральной подкожной вены при ТФПВ в настоящее время уступила место адекватному курсу антикоагулянтной терапии, а оперативное лечение стало показано на стадии стихшего или перенесенного тромбофлебита [1]. Из применяемых методик в настоящее время предпочтение отдается эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК), которая не всегда выполнима по техническим причинам, а также не во всех клинических больницах имеются аппараты для лазерной коагуляции. По этим причинам не теряет своей актуальности комбинированная флебэктомия, которая имеет как свои недостатки, так и преимущества [5].

Цель: улучшение эффективности результатов флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью, осложненной перенесенным тромбофлебитом подкожных вен.

С целью повышения эффективности хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью, осложненной перенесенным ТФПВ, на базе ГБУЗ РБ ГКБ № 21 была разработана и внедрена в клиническую практику новая модифицированная методика тотального стриппинга большой подкожной вены (патент № № RU 2812293 C1) [6].

На базе ГБУЗ РБ ГКБ № 21 в период с 1 февраля 2022 по декабрь 2023 года было пролечено 153 пациента с варикозной болезнью. Из общей когорты было выделено 26 пациентов, имеющих варикозную болезнь нижних конечностей, осложненную перенесенным тромбофлебитом, включенных в анализ по критериям включения и исключения.

Критериями включения являлись: наличие варикозной болезни нижних конечностей C2–С3 по классификации СЕАР; наличие перенесенного тромбофлебита большой подкожной вены, подтвержденного выполнением ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС); срок от предполагаемого эпизода ТФПВ более 21 суток и менее 3 месяцев.

Критерии исключения: ранее перенесенное хирургическое вмешательство на подкожных венах пораженной конечности; наличие тромбофилии; ранее перенесенные эпизоды венозного тромбоэмболизма; прием гормональных препаратов.

Всем пациентам после стандартного предоперационного обследования с обязательным выполнением УЗДС вен нижних конечностей сроком не более 1 месяца был выполнен тотальный стриппинг большой подкожной вены. Все пациенты были разделены на контрольную группу (n = 18) и группу сравнения (n = 8). Контрольной группе был выполнен тотальный стриппинг по классической методике, группе сравнения был выполнен тотальный стриппинг по модифицированной методике. По наличию сопутствующих заболеваний обе группы были сопоставимы.

Модифицированная методика тотального стриппинга большой подкожной вены (БПВ) отличалась от классической методики тем, что после проведения и фиксации гибкого венэкстрактора в просвете БПВ под пальцевым контролем выполняли паравазальное введение подготовленного раствора в объеме до 250 мл. Состав раствора: 0,9 % 250 мл натрия хлорида и 0,25 мл 0,1 % эпинефрина. Раствор вводился паравазально вдоль фасциального футляра по ходу большой подкожной вены от медиальной лодыжки до уровня верхней трети голени. Далее выполнялась тракция большой подкожной вены, фиксированной к зонду в антеградном направлении — от лодыжки в сторону паха. При появлении отходящих натянутых притоков БПВ тракция зонда останавливалась, выделялся и разобщался отходящий приток подкожной вены. Дистальную часть притока БПВ отсекали и лигировали, проксимальную часть перевязывали, кожный доступ сразу ушивали косметическим швом и выполняли локальную компрессию по ходу удаленной вены с эластичным бинтованием в антеградном направлении до уровня дистальной головки зонда. Далее продолжали стриппинг. После окончания стриппинга паховый доступ ушивали косметическим швом, накладывали асептическую повязку и заканчивали операцию эластичным бинтованием конечности до уровня паха.

Клиническая оценка результата лечения основывалась на наличии и выраженности послеоперационных гематом, неврологических осложнений, наличии или отсутствии осложнений. Оценка происходила во время контрольных осмотров, выполняемых на 1, 7, 30, 90-е сутки с момента хирургического вмешательства. На контрольном осмотре на 30-е сутки всем пациентам выполнялось УЗДС вен нижних конечностей на аппарате Esaote MyLab40 с применением линейного датчика.

У всех пациентов выполнялась оценка качества жизни пациентов до и после оперативного вмешательства с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Визуально-аналоговая шкала была представлена в виде горизонтального отрезка длиной 100 мм, крайними точками которой являлось 0 — «отсутствие боли» и 100 — «нестерпимая боль». Болевые ощущения по данной шкале выражались в процентах.

Все пациенты были осведомлены об особенностях операции, тактике лечения и послеоперационного ведения, подписали добровольное информированное согласие. Все данные пациентов были зарегистрированы в обезличенной форме.

Для анализа полученных данных исследования использовали программный пакет Statistica компании StatSoft. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений (%), а также в виде средних значений. Для сравнения средних значений применяли t критерий Стьюдента. Для характеристики показателей вариационных рядов были использованы показатели: среднее значение (M), среднее квадратическое отклонение (σ). Статистически значимыми различия считали при p менее 0,05.

По соотношению половой и возрастной характеристик в обеих группах имелись сопоставимые показатели (табл. 1). По клинической классификации СЕАР в первой группе имелось преобладание третьего класса (55,56 %), в то время как во второй группе распределение было равномерным (50 %).

В предоперационном периоде у пациентов обеих групп были сопоставимые результаты оценки своего состояния по визуально-аналоговой шкале: в контрольной группе средний показатель качества жизни составил 41,055 балла, в группе сравнения — 41,375 балла.

Всем пациентам после предоперационного обследования был выполнен тотальный стриппинг большой подкожной вены в соответствии с планом исследования.

В контрольной группе у 1 (5,56 %) пациента была зарегистрирована гематома, потребовавшая дренирования, у 7 (38,89 %) пациентов была отмечена значимая геморрагическая инфильтрация в области удаленных подкожных вен, у 9 (50 %) пациентов были отмечены экхимозы.

В группе сравнения гематом зарегистрировано не было, у 1 (12,5 %) пациента была геморрагическая инфильтрация в области удаленной подкожной вены на голени, у 4 (50 %) пациентов были зарегистрированы экхимозы.

Неврологические осложнения в группе сравнения отсутствовали, в группе контроля у 2 (11,11 %) пациенток на оперированной конечности отмечались явления гипестезии на голени, у 1 (5,56 %) пациента была парестезия на уровне нижней трети голени.

По показателям оценки качества жизни пациентами по визуально-аналоговой шкале отмечается превосходство модифицированной методики тотального стриппинга большой подкожной вены над классической методикой (табл. 2).

Оценка качества жизни по визуально-аналоговой шкале представлена в виде средних значений с учетом стандартного отклонения. Имеются статистически незначимая разница в оценке качества жизни до выполнения оперативного вмешательства. После тотального стриппинга большой подкожной вены по модифицированной методике отмечается статистически значимое повышение качества жизни в сравнении с контрольной группой. Гнойных осложнений, эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений за период наблюдения не было зафиксировано ни в одной группе пациентов.

Средний срок госпитализации пациентов в контрольной группе составил 5,28 ± 1,18 дня. Средний срок госпитализации пациентов в группе сравнения составил 3,75 ± 0,71 дня. Таким образом, отмечается статистическая разница в сроках пребывания между группами пациентов (p = 0,0005).

Одним из основных постулатов в современном лечении варикозной болезни является ликвидация узловатой трансформации подкожных вен. Основным методом ее устранения остается оперативное лечение, которое является лучшим выбором с целью регресса симптомов хронических заболеваний вен, повышения качества жизни и достижения косметического эффекта в сравнении с консервативными методами лечения [7]. Задачами хирургического лечения при ВБНК являются устранение патологического рефлюкса в подкожных венах, а также устранение варикозно измененных подкожных вен. В течение длительного времени методом выбора при оперативном лечении варикозной болезни являлась методика открытой операции: флебэктомии или стриппинга по Бэбкоку [7]. Стремление к снижению операционной травмы, количества косметических дефектов и желание снизить частоту послеоперационных осложнений привело к совершенствованию методов хирургического лечения и появлению новых — эндовазальных термических методов лечения [8][9]. В настоящее время термические методы лечения варикозной болезни стали методом выбора. Однако с учетом реалий времени остается вопрос технического обеспечения и/или финансовой способности больницы обеспечить оснащение для использования таких методов.

По данным ряда исследований, хирургическое лечение больных с варикозной болезнью нижних конечностей, перенесших тромбофлебит подкожных вен, приводит к улучшению качества жизни пациентов независимо от выбранной методики оперативного лечения. Согласно данным клинических рекомендаций открытые методики лечения варикозной болезни не уступают эндовенозным вмешательствам как в ближайшем, так и среднесрочном и отдаленном послеоперационном периоде. Имеющаяся тенденция к популяризации эндовазальных методов лечения, с учетом экономических факторов и доступности на территории Российской Федерации, пока что не может занять место единственно доступной методики. По данным отчетов за 2017 год эндовазальные лазерные коагуляции были выполнены 4914 раз, тогда как комбинированная флебэктомия — 42 663 [10][11]. Тем не менее стремление к минимизации осложнений оперативного лечения диктует необходимость совершенствования имеющихся методик с учетом новых возможностей. По данным ряда исследований, у пациентов с рефлюксом по большой подкожной вене может выявляться тотальный рефлюкс у 10–20 % пациентов [7][12]. Однако у данной когорты пациентов тотальный стриппинг по классической методике может приводить к повреждению берцовых нервов. Казалось бы, время отставить методы стриппинга и прибегнуть к термическим методикам, тем не менее, по данным литературы, при термических методиках также возможна травма рядом расположенного нерва [11].

Данные условия привели в нашем случае к разработке более эффективной методики тотального стриппинга большой подкожной вены, которая бы позволила снизить частоту неврологических осложнений. Результаты, полученные при анализе данного исследования, показывают преимущество модифицированной методики тотального стриппинга большой подкожной вены в виде более высокой оценки качества жизни в послеоперационном периоде, лучшего косметического результата, снижению частоты неврологических осложнений, а также в виде сокращения сроков нахождения в больнице.

Данная методика является достаточно простой и не требует высокотехнологичного оборудования для выполнения, а также может сочетаться с другими методами коррекции варикозно расширенных подкожных вен. Отсутствие значимых финансовых затрат для выполнения модифицированной методики стриппинга в сравнении с классической методикой является одним из положительных моментов изобретения. По данным XVIII Всемирного конгресса флебологов 2018 года в индустриально развитых странах Европы затраты на лечение пациентов с патологией венозных сосудов могут достигать от 0,5 до 1,5 % бюджета страны. В некоторых работах доказывается большая эффективность стриппинга подкожной вены в сравнении с эндовазальной лазерной коагуляцией при диаметре вены более 10 мм [13]. Вместе с тем в долгосрочной перспективе количество рецидивов в области оперированных подкожных вен после стриппинга значимо меньше в сравнении с эндовазальными методиками лечения [14]. Основным недостатком стриппинга подкожных вен является наличие экхимозов, которые отмечаются с гораздо большей вероятностью по сравнению с другими эндовазальными методиками лечения [15]. Несмотря на свои недостатки, открытые методики коррекции венозной недостаточности остаются актуальными и сейчас, а также продолжают активно исследоваться [16].

Таким образом, наше исследование продемонстрировало эффективность модифицированной методики тотального стриппинга большой подкожной вены в сравнении со стандартной методикой. Модифицированная методика операции показала статистически значимое превосходство по показателю качества жизни пациентов в сравнении с контрольной группой при применении визуально-аналоговой шкалы. При этом отсутствовали неврологические осложнения в группе модифицированной методики, а также зафиксировано достоверное сокращение сроков госпитализации.