В структуре смертности в Российской Федерации, как и во всем мире, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее положение. В частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной летальности в 48 % случаев среди ССЗ [1–3]. Учитывая эти факторы, в борьбе с ишемической болезнью сердца государством прилагаются большие усилия и выделяются средства, а именно, модернизируется и улучшается первичная диагностика, консервативное ведение пациентов, а также хирургическое лечение. Целью хирургического лечения ИБС является устранение стенозирующего или окклюзирующего поражения коронарных артерий, что может быть достигнуто как за счет коронарного шунтирования, так и с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием. Каждый из методов может быть применим при определенном клиническом случае [4–6].

Развитие и усовершенствование технологий производства и изготовления медицинского инструментария с каждым годом приводят к тому, что хронические тотальные окклюзии коронарных артерий все чаще и чаще реваскуляризуются в условиях рентген-операционных [7–9]. При наличии необходимого инструментария и соответствующего опыта рентген-хирурга успех процедуры составляет около 85 %. Однако в оставшихся 15 % случаев цель операции по реваскуляризации не достигается, причиной чего, в том числе, может быть выраженная кальцинированность окклюзирующего сегмента коронарной артерии [10–12]. Нередко работа с выраженными кальцинозами может привести к развитию таких осложнений, как эмболизация дистального русла, развитие острого тромбоза в зоне вмешательства, развитие фибрилляции желудочков, перфорация стенки коронарной артерии, окклюзирование крупной боковой ветви (≥2 мм) при выполнении ЧКВ, развитие no-reflow/slow flow, спазм коронарной артерии, диссекция интимы коронарной артерии. Кроме кардиальных осложнений имеет место деформация и выход из строя медицинского инструментария для коронарных вмешательств [13–15].

В данной статье мы представляем клинический случай попытки реваскуляризации хронической тотальной окклюзии, осложнившейся отрывом проводника в коронарной артерии и вариантом его устранения.

Цель работы: демонстрация попытки реваскуляризации передней межжелудочковой артерии у пациента с ИБС, осложнившейся отрывом проводника в коронарной артерии и варианты его устранения.

Пациентка Ш., 86 лет, поступила в плановом порядке в Клинику БГМУ с жалобами на одышку и давящие боли за грудиной, без иррадиации, возникающие при физической нагрузке (при ходьбе менее 300 метров), купирующиеся приемом валидола через 5 минут, слабость.

На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 81 уд./мин. Горизонтальная ЭОС. Рубцовые изменения в миокарде передне-перегородочной области нижней стенки левого желудочка. Снижен вольтаж зубцов. AV блокада I степени.

На Эхо-КГ: Стеноз аортального клапана с недостаточностью 1–2 степени (дегенеративные изменения клапана). Увеличение левого предсердия. Гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Через 2-е суток после госпитализации выполнена коронарография с целью определения дальнейшей тактики лечения. На коронарографии: стеноз передней межжелудочковой артерии в устье 40 %, в 6-м сегменте 95 %, в 7-м сегменте хроническая окклюзия (вдоль окклюзированного сегмента визуализируются признаки кальциноза), с ретроградным восстановлением контрастирования дистальных отделов через ветви правой коронарной артерии. Стеноз огибающей артерии в 11 сегменте 30 %. Стеноз ветви тупого края 1-го порядка 80 %. Ранее имплантированный стент правой коронарной артерии в 1 сегменте проходим, без признаков рестеноза, стеноз во 2-м сегменте 65 %, в 3-м сегменте 95 %, стеноз устья ветви тупого края 80 %. Общий SYNTAX SCORE 34.

Случай интраоперационно консультирован с кардиологом, сосудистым хирургом, рекомендовано: аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.

На следующие сутки после коронарографии пациентка предъявила жалобы на давящие загрудинные боли, общую слабость, резко возникшую одышку. По ЭКГ: синусовый ритм 45 уд в мин., прерывается частыми парными экстрасистолами. По Эхо-КГ: асинергия межжелудочковой перегородки, выпот в перикарде отсутствует.

В осложнение основного заболевания выставлена слабость синусового узла, преходящая синусовая брадикардия, синоатриальная блокада 2-й степени 2-й тип.

Совместно с кардиологом принято решение об имплантации временного однокамерного электрокардиостимулятора с последующим выполнением повторной коронарографии.

После имплантации временного однокамерного электрокардиостимулятора с навязыванием ритма 60 уд. в мин., выполнена повторная коронарография: стеноз ствола левой коронарной артерии 30 %. Стеноз передней межжелудочковой артерии в устье 40 %, в 6-м сегменте 95 %, в 7-м сегменте артерии хроническая окклюзия (вдоль окклюзированного сегмента визуализируются признаки кальциноза) с восстановлением контрастирования в дистальных отделах через ветви правой коронарной артерии. Стеноз устья диагональной артерии 1-го порядка 40 %. Стеноз огибающей артерии в 11-м сегменте 40 %, дистальнее артерия контрастируется на всем протяжении, с признаками незначимого атеросклеротического поражения. Стеноз ветви тупого края 1-го порядка 80 %. Ранее имплантированный стент правой коронарной артерии в 1 сегменте проходим, без признаков рестеноза, стеноз во 2-м сегменте 65 %, в 3-м сегменте 95 %, стеноз устья ветви тупого края 80 % (рис. 1, 2).

Случай интраоперационно консультирован с кардиологом, принято совместное решение о выполнении попытки реканализации окклюзии передней межжелудочковой артерии в 7-м сегменте.

По проводниковому катетеру XB 4.0 6Fr проведен коронарный проводник Asahi Fielder 0.014" 180 см в переднюю межжелудочковую артерию с целью реканализации окклюзии. В ходе реканализации хронической окклюзии дистальный отдел коронарного проводника пенетрировал кальцинированную атеросклеротическую бляшку и жестко зафиксировался в ней, произошел «арест» проводника. В результате многократных попыток извлечения проводника из атеросклеротической бляшки произошла деструктуризация проводника (расплетение) (рис. 3).

По коронарному проводнику (расплетенному) проведен баллонный катетер 2,0×15,0 мм, подведен к зоне окклюзии с последующим приложением коаксиальной умеренной силы (движением баллонного катетера вперед) для уменьшения силы захвата дистального кончика коронарного проводника. Многократные попытки извлечения проводника были безуспешны, при каждой попытке извлечения проводника происходило дальнейшее расплетение, что усугубляло ситуацию.

Баллонный катетер удален и заведен повторно в проводниковый катетер вдоль проводника наполовину, чтобы середина баллона оказалась на уровне устья катетера. Баллонный катетер раздут до 6 атм., и выполнена попытка тракции на себя всей системы «катетер — баллон — проводник» (рис. 4).

При этом произошел отрыв расплетенного проводника в восходящем отделе аорты с последующим «свободным плаванием» дистального отрезка коронарного проводника в корне аорты с фиксированным кончиком в окклюзии передней межжелудочковой артерии.

Интраоперационно совместно с кардиологом принято решение о стентировании правой коронарной артерии в 3-м сегменте с целью улучшения кровоснабжения правых отделов сердца и левых отделов через сформированную коллатеральную сеть к передней межжелудочковой артерии.

По проводнику 0.035" 260 см проведен проводниковый катетер JR3,5 6Fr. Выполнено стентирование правой коронарной артерии в 3-м сегменте. На снимках: улучшилось контрастирование передней межжелудочковой артерии. «Свободный конец» оторванного проводника сместился в сторону аортального клапана. На ЭКГ количество парных экстрасистол увеличилось. Принято решение выполнить повторную попытку удаления проводника.

После выполненного стентирования правой коронарной артерии проводниковым катетером JR3,5 6Fr удалось подтянуть кончик проводника в восходящей отдел аорты. По катетеру проведена трехлепестковая ловушка в восходящий отдел аорты (рис. 5 а). Множественными попытками удалось зафиксировать «свободно плавающий» сегмент проводника к стенке аорты и заплести проводник на ловушку (рис. 5 б).

Одномоментно система «ловушка — проводник» подтягивалась на себя, а катетер подводился к устью ствола левой коронарной артерии. С приложением умеренной силы произведено извлечение всей системы «катетер — ловушка — проводник» (рис. 6).

Выполнена контрольная коронарография. Пациентка выписана из стационара на 4-е сутки после хирургического вмешательства с референсными значениями лабораторных показателей крови.

Таким образом, плановая реваскуляризация хронической тотальной окклюзии может привести к нежданным последствиям в виде отрыва коронарного проводника, так как тяжело предугадать, как поведет себя атеросклеротическая бляшка при воздействии на нее проводника или баллонного катетера.

Реваскуляризация хронических тотальных окклюзий коронарных артерий относится к числу сложных чрескожных коронарных вмешательств. Результат данного вмешательства зависит от множества факторов, в том числе от опыта оперирующего хирурга и оснащения рентегеноперационной. Не существует единого, универсального алгоритма или решения при возникновении осложнений в процессе реканализации хронической окклюзии. Успех процедуры зависит от адаптации лечебного алгоритма к конкретному пациенту. Знание структуры и функционала имеющегося инструментария может помочь в нестандартных ситуациях.