Эффективность методов забора биологического и операционного материала с целью выявления микобактерии туберкулеза

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез является предотвратимым и, как правило, излечимым заболеванием. Тем не менее в 2022 году туберкулез был второй по значимости причиной смерти от одного инфекционного агента в мире после новой коронавирусной инфекции COVID-19 и стал причиной почти в два раза большего числа смертей, чем ВИЧ/СПИД. Более 10 миллионов человек продолжают ежегодно заболевать туберкулезом.

В современных условиях сложной эпидемической ситуации как в мире, так и в различных регионах Российской Федерации проблема диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза легких остается актуальной и во многом нерешенной. Несмотря на успехи в снижении заболеваемости, особенно отмеченные в 2019, 2020 и 2021 годах, многие трудности остаются, особенно при диагностике туберкулеза легких с отрицательными результатами бактериологических и гистологических исследований (код A16.0 по МКБ) и без проведения таковых (код A16.1) [1]. Таким пациентам часто назначают химиотерапию по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза вследствие отсутствия данных о лекарственной устойчивости и неподтвержденной этиологии процесса [2]. Важно отметить, что доля туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) в России значительно увеличилась: среди общих заболевших она возросла с 55,3 до 56,7 % в период с 2018 по 2019 год, а среди впервые выявленных больных — с 26,6 % в 2015 году до 33,6 % в 2020 году. Получение диагностического материала из легочной паренхимы остается важной задачей в пульмонологии и фтизиатрической практике [3]. Актуальность данного исследования обусловлена необходимостью совершенствования методов этиологической диагностики туберкулеза, что позволит повысить верификацию заболевания и, как следствие, улучшить качество лечения, основанное на чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам [4].

Цель работы: проанализировать и сравнить информативность инструментальных и хирургических методов забора биоматериала для обнаружения микобактерии туберкулеза (далее — МБТ) в биологической жидкости или в операционном материале.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование на базе Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера Республики Башкортостан. В группу исследования были включены пациенты, получившие стационарное лечение за период с 2021 по 2023 год в туберкулезно-легочном хирургическом отделении. Из общего числа пациентов 68 % составляли мужчины, а 32 % — женщины. Возраст участников варьировался от 18 до 70 лет.

Проведен анализ выполненных пациентам бронхоскопических исследований и способов забора биологического материала за период с 2021 по 2023 год, проведенных в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (глава 5), стандартный метод забора мокроты, а также анализ характера и результатов забора биологического материала, выполненного во время хирургических вмешательств [5]. Также проведено оригинальное исследование запатентованным способом получения мокроты у больных туберкулезом легких, выполненным за период с 2023 по 2024 год. В данном исследовании участвовали 76 пациентов, которые соответствовали определенным критериям. Включались взрослые пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, которые дали письменное согласие на участие в исследовании и проведение предложенных методов диагностики и лечения. Исключались пациенты моложе 18 или старше 70 лет, женщины в состоянии беременности или кормления грудью, а также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелая сердечная недостаточность или хроническая обструктивная болезнь легких в стадии декомпенсации, которые могли повлиять на выполнение процедур или интерпретацию результатов. Были также исключены пациенты с известной аллергической реакцией на лидокаин или физиологический раствор и те, кто отказался подписать документ о добровольном информированном согласии на участие в исследовании. При оценке данных выявления МБТ были использованы следующие бактериологические методы диагностики: микроскопия с посевного материала (осадка) по Цилю — Нильсену, посев на плотных питательных средах, молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что за период с 2021 по 2023 год было выполнено 1272 оперативных вмешательства. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем проведена 746 пациентам. Стандартным методом мокрота была получена у 978 пациентов. Метод забора мокроты, предложенный в приказе № 109 от 21 марта 2003 года, выполнен лишь у 7 пациентов, в то время как оригинальное исследование запатентованным способом получения мокроты было выполнено у 76 пациентов.

В ходе анализа методов оперативных вмешательств, указанных на рисунке 1, нас особенно интересовали резекционные методы оперативного лечения, которые составили 830 (65,2 %) от общего количества оперативных вмешательств. Из 830 (100 %) резекционных операций, проведенных с 2021 по 2023 год, туберкулезная инфекция была исключена у 141 (16,9 %) пациента по результатам гистологического и бактериологического исследований, а у 689 (83,1 %) пациентов была выявлена туберкулезная инфекция. При исследовании операционного материала, полученного от 689 пациентов посевом на плотных питательных средах, МБТ была выявлена у 116 (16,8 %) пациентов; у 105 сохранена чувствительность к противотуберкулезным препаратам, а у 11 определена устойчивость. При молекулярно-генетическом исследовании операционного материала чувствительность к препаратам сохранялась у 159 пациентов, у 15 обнаружена устойчивость к противотуберкулезным препаратам [7].

По данным P. Goussard с соавторами, у 35 пациентов МБТ в бронхоальвеолярном лаваже были выявлены [8]:

• методом микроскопии у 8,6 % (3/35) пациентов;
• молекулярном-генетическим методом у 60,0 % (21/35) пациентов;
• при культуральном исследовании получен рост МБТ у 11,4 % (3) пациентов.

При анализе бронхоальвеолярного лаважа в нашем учреждении у 746 (100 %) пациентов были получены следующие результаты:

• методом микроскопии по Цилю — Нильсену микобактерии туберкулеза обнаружены у 82 (11 %) пациентов, впервые — у 4 пациентов;
• молекулярно-генетическим методом МБТ обнаружен у 153 (20,5 %), впервые — у 10 пациентов;
• методом посева на плотных питательных средах МБТ выявлен у 60 (8 %) пациентов, данных об обнаружении впервые нет.

Анализ получения мокроты стандартным методом, указанным на рисунке 2, был проведен у 978 (100 %) пациентов. Из 106 (10,8 %) пациентов, у которых МБТ был выявлен молекулярно-генетическим методом, устойчивость была определена у 17 пациентов, а чувствительность к противотуберкулезным препаратам сохранена у 89; впервые МБТ данным методом был выявлен у 28 пациентов. При анализе методом посева на плотных питательных средах у 73 (7,4 %) пациентов была обнаружена МБТ, чувствительность к противотуберкулезным препаратам сохранена у 68, устойчивость определена у 5. Методом микроскопии по Цилю — Нильсену впервые МБТ в мокроте была обнаружена у 77 (7,8 %) пациентов, из них у 13 — впервые [9].

При анализе способов забора биологического материала за период с 2021 по 2023 год, выяснилось, что проведенных врачом-оториноларингологом в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 года № 109 выполнено только 7 (100 %) пациентам. Молекулярно-генетическим методом МБТ выявлена у 1 (14,2 %) пациента, методом микроскопии по Цилю — Нильсену — у 1 (14,2 %) пациента, методом посева на плотных питательных средах — не выявлено [10].

При исследовании запатентованного способа получения мокроты у больных туберкулезом у 76 (100 %) пациентов были получены следующие результаты: посевом на плотных питательных средах МБТ выявлена у 4 (5,2 %), молекулярно-генетическим исследованием — у 12 (15,7 %) и микроскопией с посевного материала по Цилю — Нильсену — у 5 (6,6 %) больных [11].

Предлагаемый способ получения мокроты заключается в следующем. Забор материала производят в условиях перевязочной в положении сидя [12]. Под местной анестезией перед исследованием проводят обработку носовой и ротовой полости 10 %-ным лидокаином спреем. Катетер аспирационный трахеальный длиной 53 см и размером 14 CH (далее — микроирригатор) проводят по носовому ходу до входа в трахею. После чего просят пациента вдохнуть, а микроирригатор продвигают дальше в трахею [13]. С наружного конца микроирригатора шприцем вводят стерильный физиологический раствор (0,9 % хлорид натрия) объемом 5 мл и сразу же аспирируют в этот же шприц [14]. Полученный материал вливают в контейнер для забора биологического материала и отправляют на исследование в лабораторию [15].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что диагностическая ценность биологического материала, полученного с помощью микроирригатора, выше, чем при получении мокроты стандартным методом и способом забора биологического материала врачом-оториноларингологом. Это объясняется проведением микроирригатора ближе к очагу инфекции и не смешиванием биоматериала со слюной. Диагностическая ценность уступает методу забора бронхоальвеолярного лаважа при бронхоскопии. Преимущество при применении микроирригатора по сравнению с бронхоскопическим забором: метод более прост при выполнении, забор биологического материала может выполнить средний медицинский работник, не требуется специальное дорогостоящее оборудование для забора и обученный специалист, на проведение забора требуется меньше времени (3–5 минут), возможность большого охвата пациентов, возможность выполнения забора в амбулаторных условиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оперативные вмешательства представляют собой весьма эффективный метод диагностики туберкулезной инфекции, демонстрируя показатель выявляемости у 83,1 % пациентов. Это подчеркивает значимость и необходимость применения данной методики в практике, что обеспечивает высокую степень диагностики даже в наиболее сложных клинических случаях. Стандартный метод получения мокроты выявил МБТ у 10,8 % пациентов молекулярно-генетическим методом, 7,4 % методом посева и 7,8 % методом микроскопии по Цилю — Нильсену. МБТ, выявленный впервые: у 28 пациентов молекулярно-генетическим методом и 13 пациентов методом микроскопии. Бронхоальвеолярный лаваж: МБТ найдена у 20,5 % пациентов молекулярно-генетическим методом, 11 % методом микроскопии и 8 % посевом. Это подтверждает, что бронхоальвеолярный лаваж обладает более высокой диагностической ценностью по сравнению со стандартным методом получения мокроты.

Новый запатентованный способ выявил МБТ у 15,7 % пациентов молекулярно-генетическим методом, 6,6 % методом микроскопии и 5,2 % методом посева, что несколько ниже бронхоальвеолярного лаважа по диагностической значимости, но выше стандартного метода.