Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск
Том 10, № 3 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

177-182 27
Аннотация
Коронавирусная инфекция 2019 года (COVID‑19) является опасным инфекционным заболеванием, протекаю‑ щим как острая респираторная вирусная инфекция со специфическими осложнениями, которые могут вклю‑ чать пневмонию, влекущую за собой острый респираторный дистресс-синдром или дыхательную недостаточ‑ ность с высоким риском летального исхода. Этиологическим агентом COVID‑19 является новый коронавирус, теперь известный как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома‑2 (SARS-CoV‑2), который, ско‑ рее всего, возник из зоонозных коронавирусов, таких как SARS-CoV, который появился в 2002 году. Данная стратегия ведения больных нейрохирургического профиля основана на опыте работы медицинского персонала отделения нейрохирургии на базе Первого аффилированного госпиталя Харбинского медицинского универси‑ тета по предотвращению и контролю вспышек пневмонии, вызванных новым видом коронавируса. Это может послужить руководством для нейрохирургов по оказанию неотложной помощи в условиях эпидемии COVID‑19 на территории Российской Федерации.
183-189 35
Аннотация

Введение. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) — наиболее часто встречающееся первичное злокачественное новообразование печени. ГЦР на ранних стадиях протекает бессимптомно, поэтому рентгенологические находки могут являться первыми признаками заболевания. По данным ВОЗ за 2018 год, смертность от ГЦР составила 782 000  случаев. Существует ряд факторов риска развития ГЦР: высокая вирусная нагрузка, цирроз печени, обнаруженный HBeAg и повышенные уровни HBsAg в сыворотке коррелируют с развитием ГЦР. Ингибиторы тирозинкиназных рецепторов позволяют достичь увеличения общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования у пациентов с метастатическим ГЦР. В данной статье мы приводим анализ результатов исследования REFLECT, полученных в  популяции российских пациентов в  Центре клинических исследований Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы.

Материалы и методы. Число пациентов исследуемой группы, получавших терапию ленватинибом,— 9 (52,9%). Пациенты контрольной группы (n = 8 (47,1%)) получали лечение сорафенибом 800 мг в сутки. Хронические гепатиты в анамнезе имели 7 (41,17%) пациентов, из них гепатит В был подтвержден у 6, хронический гепатит С — у 1.

Результаты и обсуждение. В  период с  2017  г. по  настоящее время выживаемость без прогрессирования отмечена у трех пациентов (17,6%), из них 2 получали ленватиниб, 1 — сорафениб. Общая выживаемость составила 10,5 месяца. Медиана общей выживаемости в исследуемой группе составила 9,8 месяца, в контрольной — 11,2 месяца. Данные показатели ввиду малой выборки сопоставимы.

Заключение. Применение ленватиниба в терапии продемонстрировало не меньшую эффективность в сравнении с сорафенибом с точки зрения общей выживаемости у пациентов с неоперабельным ГЦР. Ленватиниб позволил достичь статистически достоверного и клинически значимого улучшения выживаемости без прогрессирования. 

190-197 19
Аннотация

Введение. Целью исследования явилась сравнительная оценка функциональных результатов до и после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии.

Материалы и методы. Проведен анализ функциональных результатов проспективного клинического исследования, в которое включены 90 пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака нижне- или среднеампулярного отдела прямой кишки сТ1–4aN0–2M0 с различными методами реконструкции.

Результаты и обсуждение. В группу А включены 22 пациента с J‑образными резервуарами (J‑ОР), в группу Б с анастомозами «бок-вконец» (БВК) — 30 и группу В с анастомозами «конец-в‑конец» (КВК) — 38. Из общей группы исследования (n = 90) в  43  случаях была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия против 47 пациентов, которые не подвергались предоперационному лечению. По частоте применяемых реконструктивных методик в группах с нХЛТ и без нХЛТ статистически значимой разницы не выявлено (р = 0,725). Также не было различий по частоте послеоперационных осложнений (р = 0,103). Исходные показатели баллов шкалы Wexner и  результаты аноректальной манометрии в  группах сравнения были сопоставимы (p > 0,05), однако по завершении курса нХЛТ и на протяжении периода с момента операции до 12 месяцев после закрытия превентивных кишечных стом функциональные результаты были менее удовлетворительны в группе пациентов, перенесших нХЛТ (n = 43), по сравнению с группой без нХЛТ (n = 47). Однако статистически значимая разница в результатах была прослежена с момента завершения нХЛТ до 3 месяцев после закрытия стомы (p < 0,05).

Заключение. Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии имеет негативное последствие на функцию анального держания, что требует проведения параллельной сопроводительной терапии и физиореабилитации как на этапах нХЛТ, так и на отдаленных интервалах времени после основного хирургического этапа лечения. 

198-204 24
Аннотация

Введение. В настоящее время наблюдается широкое внедрение компьютерных технологий в медицину. Медицинская нейроинформатика позволяет анализировать задачи диагностики и прогнозирования различных заболеваний с помощью нейросетей. Актуальность применения искусственных нейронных сетей объясняется их востребованностью и практичностью в использовании.

Материалы и методы. На наш взгляд, наглядным примером возможности изучения вопросов прогнозирования течения заболевания является рожистое воспаление. В данной работе произведена обработка данных ретроспективного исследования историй болезней пациентов, получавших стационарное лечение на базе ГБУЗ РБ ГКБ № 8 г. Уфы в период 2006–2015 гг. для решения задачи прогнозирования рожистого воспаления с использованием современных статистических пакетов программ и среды моделирования MATLAB.

Результаты и обсуждение. Результаты сравнительного анализа показали, что в качестве архитектуры нейросети наиболее целесообразно выбрать 3-слойную рекуррентную сеть прямого распространения. В рассматриваемом случае оптимальная структура нейросети имеет вид: 27–6–1 (т.е. используется 27 нейронов на входе, 6 — в скрытом слое, 1 нейрон в выходном слое). Наилучшая сходимость процесса обучения сети обеспечивается при использовании квазиньютоновского алгоритма и алгоритма сопряженных градиентов. При оценке эффективности нейросетевого прогнозирования динамики развития рожистого воспаления был осуществлен сравнительный анализ с рядом классических методов: экспоненциального сглаживания, скользящего среднего, метода наименьших квадратов, метода группового учета аргумента.

Заключение.Применение предложенных в работе нейросетевых методов прогнозирования динамики развития рожистой патологии, основанного на аппроксимации и экстраполяции процессов изменения анамнеза пациента на фиксированных отрезках временного окна (в пределах «скользящего временного окна»), позволяет эффективно решать задачи прогнозирования. 

205-211 34
Аннотация

Введение. Рак почки остается актуальной проблемой современной онкологии. Ежегодно в мире выявляются более 200  тыс. новых случаев рака почки и  умирают около 100  тыс. больных. 15–17% больных раком почки выявляются в IV стадии. В качестве паллиативного метода лечения используют артериальную эмболизацию опухоли и нефрэктомию.

Цель исследования: оценить результаты эмболизации почечной артерии при комбинированном лечении больных раком почки IV стадии. Материал и методы.Представлены результаты лечения 22 пациентов с раком почки IV стадии: 6 пациентов имели метастазы в кости скелета, 15 — метастазы в легких, одна пациентка — двухстороннее поражение почек. Всем пациентам на  первом этапе произведена эмболизация почечной артерии, далее 6  пациентов получили лучевую терапию на метастазы в костях скелета и бисфосфонаты, 15 больных после эмболизации прооперированы + прием таргетной терапии (Сунитиниб, Сорафениб), а пациентка с двухсторонним поражением почек после эмболизации оперирована и 2 года получала таргетную терапию Сорафенибом.

Результаты и их обсуждение. Эмболизации почечной артерии всем больным была выполнена успешно без технических трудностей. После эмболизации у всех пациентов с гематурией (n = 14) был достигнут гемостаз. У 13 пациентов с тотальной эмболизацией почечной артерии отмечался постэмболизационный синдром. 6 пациентов с метастазами в кости скелета прожили 16,4 ± 2,1 месяца, время дожития 15 пациентов, получивших эмболизацию почечной артерии, нефрэктомию и таргетную терапию, составило 41,7 ± 15,3 месяца. Только одна пациентка с двухсторонним поражением почек находится под динамическим наблюдением до настоящего времени (продолжительность жизни составила более 10 лет).

Заключение. Эмболизация почечной артерии — эффективная и малоинвазивная техническая процедура, которая должна использоваться в комбинированном лечении пациентов с раком почки. Сочетанное применение эмболизации почечной артерии и последующей таргетной терапии при раке почки дает новые возможности комбинированного лечения IV стадии. 

212-216 23
Аннотация

Введение. Для достижения максимальной эффективности кровоостанавливающих технологий необходимо оптимизировать местный гемостаз за счет гибридных и управляемых технологий, а также повысить условия для тканевой хирургической диссекции, предупреждающей перфорации полых органов. В этой связи целью исследования является оценка эффективности остановки кровотечения и безопасности резекции полых органов пищеварительного тракта в условиях экспериментальных моделей травмы органов брюшной полости на лабораторных животных.

Материалы и методы. Эксперименты проведены in vivo на 20 кроликах. Все животные были разделены на 4 опытные группы (по 5 животных в каждой): I — контрольная группа, в которой не применялись никакие методы остановки кровотечения, II — группа инфильтрации стенки полого органа физиологическим раствором, III — группа, у которой использовался физический гемостаз с помощью электрохирургической установки и аппарата аргоноплазменной коагуляции, IV  — группе животных проводился локальный биологический управляемый гемостаз с использованием аутоплазмы. Перед проведением лапаротомии производился забор цельной крови из уха кролика в количестве 2–3 мл для предварительной подготовки биопрепарата-аутоплазмы. Готовая аутоплазма вводилась в зону предполагаемой резекции или другой операции слизистой пищеварительного тракта кролика.

Результаты и обсуждение. В контрольной (I) группе и группе физиологического раствора (II) статистической разницы во времени остановки кровотечения не было, однако во II группе на один эпизод кровотечения отмечено больше. Установлено, что высоким гемостатическим потенциалом за счет превентивного местного введения обладает аутоплазма (IV группа). Электрокоагуляция ожидаемо оказывается эффективнее физиологического раствора, однако для гемостаза с аргоноплазменной коагуляцией характерно быстрое формирование некротической зоны, что в перспективе может сказаться не самым благоприятным образом.

Заключение. Высоким гемостатическим потенциалом у животных за счет превентивного локального введения биопрепарата обладают аутоплазма и рекомбинантный человеческий белок. В то же время электрокоагуляция обладает не столь высокой эффективностью за счет быстрого заполнения патологического очага кровью. 

217-220 26
Аннотация

Введение. На сегодняшний день химиотерапия в виде эндоваскулярной химиоинфузии или комбинации с лучевой терапией является дискуссионным методом в лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). В этой связи целью настоящего исследования является оценка ранних результатов комбинированного лечения пациентов с НМРЛ селективной химиоинфузией в бронхиальную артерию.

Материалы и методы. На базе онкологического центра г. Шымкент (Казахстан) проведен ретроспективный анализ результатов лечения 24  пациентов с  центральным раком легкого, госпитализированных в  период 2016– 2019  гг. Средний возраст пациентов составил 46,4 ± 11,3  года. По  данным гистологического исследования, у 19 пациентов верифицирован плоскоклеточный рак легкого, у 5 пациентов — недифференцированная карцинома. Пациенты были признаны хирургически инкурабельны, было назначено по три курса неоадъювантной полихимиотерапии с селективной катетеризацией бронхиальной артерии и регионарным внутриартериальным введением препаратов по схеме DР: Доцетаксел 75 мг/м2 , Цисплатин 75 мг/м2 .

Результаты и обсуждение. По окончании трех курсов селективной химиотерапии у 20 (83,3%) пациентов отмечена возможность хирургического лечения: 15 пациентам была выполнена расширенная пульмонэктомия, 5 пациентам — расширенно-комбинированная пульмонэктомия с резекцией перикарда с интраперикардиальной, раздельной обработкой сосудов корня легкого. После хирургического этапа все больные получили лучевую терапию на область средостения РОД 2 Грей, СОД 45–50 Грей. Анализ летальности и выживаемости демонстрирует, что 28‑суточная летальность составила 5% (1 пациент), смерть наступила в результате развития острой сердечно-сосудистой недостаточности; однолетняя выживаемость составила 91,6%.

Заключение. Таким образом, предварительные результаты нашего исследование показали, что селективная химиотерапия в  бронхиальную артерию увеличивает частоту хирургических вмешательств и  общую выживаемость пациентов с неоперабельным раком легкого. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

221-227 13
Аннотация

Введение. В последние годы отмечено увеличение частоты множественных новообразований. При сочетании нескольких видов рака остается нерешенной проблемой выбор тактики ведения таких пациентов, так как требуется лечение опухолей двух и более локализаций за максимально короткий период. Однако увеличение объемов лечения может негативно сказаться на количестве и выраженности осложнений со стороны соседних органов и систем. Протоколов и стандартов лечения больных с первично-множественными опухолями в России и в зарубежной литературе нет.

Материалы и методы. В данном клиническом случае описано лучевое лечение женщины с синхронным гинекологическим раком (рак влагалища и рак эндометрия) в условиях радиотерапевтического отделения ОГАУЗ «ТООД». При планировании лечения мы руководствовались принципом максимального охвата дозой мишеней при минимальном поражении органов риска. Лечение данной пациентки было разделено на два этапа и проводилось на аппарате Elekta Synergy Platform S, общее время лечения составило 62 дня.

Результаты и обсуждение. После проведения радиотерапии пациентка наблюдалась у онколога-гинеколога в течение 1 года. По данным осмотра, цитологического и инструментального исследований диагностирован полный регресс опухолей двух локализаций.

Заключение. Тактика лечения пациентов с первично-множественными опухолями должна быть индивидуальна для каждого клинического случая. При невозможности проведения стандартного лечения необходимо находить альтернативные пути лечения таких пациентов. Мы получили хороший результат лечения женщины с синхронным гинекологическим раком, применив дистанционную конформную лучевую терапию на область матки с регионарными зонами и одновременным интегрированным бустом на опухоль влагалища на первом этапе радиотерапии. Курс брахитерапии на втором этапе был заменен стереотаксической лучевой терапией изза сужения влагалища, болевого синдрома и невозможности адекватной установки аппликаторов. 

228-232 58
Аннотация

Введение. Перфорация желудка у взрослого человека проглоченным инородным телом является практически казуистической (менее от 1% перфораций желудочно-кишечного тракта инородными телами), и упоминания о них в литературе носят единичный характер. Клиническая картина разнообразна и часто представляет собой диагностическую проблему.

Материалы и методы. На примере клинического случая представлены особенности клинической картины, диагностической роли рентгенологических методов исследования и  выбор хирургической тактики диагностики и лечения прикрытой перфорации желудка инородным телом давностью более одной недели. Пациент В., 52 года, поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в животе в течение двух суток. При поступлении состояние средней степени тяжести. Начало заболевания ни с чем не связывает. Похожие боли беспокоили неделей раньше, купировались самостоятельно.

Результаты и обсуждение. С учетом совокупности клинических и лабораторно-инструментальных данных предварительно выставлен диагноз острый панкреатит. Начата консервативная медикаментозная терапия с положительной динамикой. Спустя двое суток проведена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием. По данным КТ: определяется инородное тело в брюшной полости, которое упирается в печень на уровне желчного пузыря, перфорирует стенку пилорического отдела желудка, с наличием локализованного воспалительного выпота в абдоминальной жировой клетчатке. Пациент прооперирован, выписан в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Клиническая картина перфорации желудка инородными телами малых размеров неспецифична и нередко не распознается на ранних этапах. Применение лучевых методов диагностики в порядке возрастания разрешающей способности методов позволяет в условиях затруднения дифференциальной диагностики и выбора тактики ведения пациента на дооперационном этапе верифицировать диагноз и провести своевременное хирургическое лечение при перфорации желудка инородными телами маленьких размеров. 

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

233-240 22
Аннотация
Целью исследования явилось обобщение мирового опыта работы онкологической службы в условиях пандемии COVID‑19. Поиск литературы производился в системах Medline, Cochrane Library, Elibrary и PubMed, включались публикации, характеризующие современные аспекты, отражающие состояние и возможности онкологической службы в условиях COVID‑19, 44 из которых были использованы для написания данного обзора. Новый коронавирус, известный как SARS-Cov-2, стал всемирной угрозой и серьезной проблемой здравоохранения в 2020 году. Пандемия этой инфекции оказала влияние на тактику ведения пациентов с онкологическими заболеваниями. По результатам некоторых исследований, проведенных в КНР и США, больные злокачественными новообразованиями находятся в группе риска по тяжелому течению COVID‑19. Это привело к тому, что многие онкологи изменили свою повседневную практику лечения рака. Рассмотрение потенциального риска и благоприятных эффектов при проведении противоопухолевой терапии в популяции онкологических больных должно носить персонифицированный характер. Каждый конкретный случай задержки начала лечения онкологического заболевания должен рассматриваться отдельно. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических правил, минимизация амбулаторных посещений может помочь сократить количество инфицированных и предотвратить заболевания среди онкологических пациентов. Одним из вариантов являются телемедицинские консультации, которые позволяют дистанцировать пациента от факторов передачи вирусной инфекции.
241-248 14
Аннотация
Визуальный осмотр новообразований кожи до сих пор остается абсолютно субъективным методом диагностики, что требует подтверждения другими инструментальными методами исследования. Особенно это актуально для диагностики злокачественных новообразований кожи. В данной обзорной статье представлены диагностические возможности и перспективы применения дерматоскопии в дерматоонкологической практике, поскольку именно этот диагностический метод получает все более широкое распространение в клинической практике по всему миру. Популярность дерматоскопии отражена в современных литературных источниках, где подавляющее большинство научных работ посвящено дерматоскопии в  качестве основного метода обследования злокачественных новообразований кожи. В настоящее время данный диагностический метод считается одним из  основных инструментов визуализации поверхностных новообразований кожи. Дерматоскопия позволяет многократно исследовать одну и ту же область кожного покрова, не повреждая кожу, а также контролировать прогрессирование опухолевого процесса, динамику клинической картины и исход лечения. Современная дерматоскопия привела не только к снижению частоты хирургических процедур (при своевременной диагностике новообразований кожи), но и к увеличению использования неинвазивных методов лечения, таких как топические препараты и фотодинамическая терапия.
249-253 23
Аннотация
Гастроинтестинальные стромальные опухоли  — наиболее распространенная первичная мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта. По данным статистики, ежегодная заболеваемость в России составляет 13 больных на 1 млн жителей, что в среднем составляет около 2000 больных в год, в США регистрируется от 3000 до 4000 больных в год. В статье представлены общие и частные вопросы заболеваемости и смертности от гастроинтестинальных стромальных опухолей, причины частой неэффективности хирургической и таргетной терапии, предложены варианты комбинированого лечения пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями. С развитием иммуногистохимического анализа лечение данных опухолей эволюционировало вместе с терапией, направленной против специфичных KIT/PDGFRA протоонкогенов. Использование низкомолекулярных ингибиторов киназы совершило революцию в  терапии. Однако по-прежнему только полное хирургическое удаление гастроинтестинальных стромальных опухолей толстой кишки позволяет увеличить общую безрецидивную выживаемость. В оперативном лечении можно выделить три основных подхода: начальный этап лечения, если опухоль резектабельна и имеет небольшие размеры; хирургическое лечение после неоадъювантной терапии; симптоматическое лечение, так называемая debulking surgery. Адъювантная таргетная терапия иматинибом позволяет добиться высокого общего объективного ответа. Применение химиотерапии иматинибом обуславливает в большинстве случаев эффективность и радикальность хирургического лечения. В целом проблема лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей толстой кишки далека от своего окончательного решения и требует тщательного изучения и объективной оценки всех технических и тактических подходов в свете отдаленных результатов.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)