Хирургическое лечение хронического остеомиелита

Введение

Под остеомиелитом в настоящее время понимают инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости (костный мозг, собственно кость и надкостницу), окружающие ткани и сопровождающийся формированием гнойно-некротических очагов в костях. С тех пор как в первой половине XIX века Рейно и Нелатон изучили воспалительный процесс в костной ткани и ввели термин «остеомиелит», проблема его лечения постоянно привлекает внимание врачей и ученых и сохраняет актуальность и на сегодняшний день [1-5].

Материалы и методы

В работу вошли данные разнонаправленного когортного исследования с непараллельным (историческим) контролем. Ретроспективное исследование включало анализ историй болезней в период с 2009 по 2016 г. (1059 пациентов), проспективное исследование заключалось в анализе эффективности современных методов хирургического лечения в комплексном лечении гнойных заболеваний костей и суставов у пациентов, госпитализированных в отделение гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова (г. Уфа) в период 2017-2018 гг. (285 пациентов). На проведение исследования получено разрешение локального этического комитета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Обследование и лечение пациентов с остеомиелитами проводились согласно Приказу Минздрава России от 11.08.2005 № 520 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным остеомиелитом» и включало: общеклинические анализы (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, глюкоза крови), рентгенографию части тела с пораженной костью; фистулографию (при наличии свища) или компьютерную томографию (КТ) части тела с подозрением на остеомиелитический процесс (проведено у 93 % больных); направление удаленного в процессе оперативного вмешательства материала на микробиологическое, гистологическое (цитологическое) исследование — проведено у 100 % больных.

Лечение пациентов с остеомиелитами проводилось в соответствии со следующими принципамию.

1. Радикальная санация гнойного очага в кости (с удалением металлоконструкции при ее наличии в подавляющем большинстве случаев).
2. Фиксация отломков костей при несросшемся переломе путем фиксации гипсовой повязкой или скелетным вытяжением.
3. Антимикробная терапия с учетом чувствительности микробного возбудителя.
4. Пластика дефекта кости или раны (по показаниям). Методы оперативного лечения, проводившиеся при лечении пациентов с остеомиелитом, представлены в таблице 1.

Результаты исследования были обработаны с применением статистического пакета Statistica 10,0 (StatSoft Inc, США). Проверку на нормальность распределения фактических данных выполняли с помощью критерия Шапиро — Уилка. Сравнение категориальных переменных проводили с использованием теста χ² или точного критерия Фишера. Различия рецидивов между группами оценивали при помощи критерия Уилкоксона. Критический уровень значимости р для статистических критериев принимали равным 0,05.

Результаты

Динамика количества пациентов с остеомиелитами, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ за последние 10 лет, представлена на рисунке 1. Как можно видеть, количество пациентов с остеомиелитами не имеет тенденции к снижению и составило от 14,8 до 26,4 % от всех проходивших стационарное лечение в отделении.

Основной причиной развития остеомиелитов, по нашим данным, явились травмы — посттравматический остеомиелит имели 73 % пациентов, послеоперационные остеомиелиты составили вторую по количеству больных группу (15 %). Далее по мере снижения количества расположились гематогенные (7,5 %), контактные (4 %) и огнестрельные остеомиелиты (0,22 %) (табл. 2).

Возрастной состав пациентов с остеомиелитами представлен на рисунке 2. Подавляющее большинство пациентов — более 60 % — составили пациенты на пике своей социальной и физической активности (49,66 ± 15,65 года).

В случаях осложнения хронического остеомиелита абсцессом или флегмоной проводилось их вскрытие в экстренном порядке при поступлении. Основным методом лечения (66,97 %) была остеонекрэктомия с радикальной хирургической обработкой остеомиелитического очага. При этом в отдельных случаях применялись гидрохирургическая, лазерная, ультразвуковая обработки остеомиелитического очага. При наличии металлоконструкции проводилось ее удаление и секвестрнекрэктомия (16,8 %). К резекции кости, сустава прибегали в случаях тотального или субтотального разрушения кости на участке воспаления. В случаях, когда дефицит тканей в области поражения не позволял закрыть рану одномоментно с основным этапом, после подготовки и открытого ведения раны вторым этапом проводилась пластика раны (в 8 %). К ампутации конечности были вынуждены прибегнуть в 2 случаях (0,13 %), когда остеомиелитический процесс в костях конечности протекал на фоне некорригируемых сосудистых нарушений. Варианты пластического закрытия полости в кости или раны, применявшиеся, при необходимости, вторым этапом лечения, представлены в таблице 3 [5-8].

В 7 случаях лечения при наличии в кости отграниченного воспалительного очага с четкими контурами и максимальными размерами до 2 см применялся метод лазерной вапоризации. При этом условиями применения были: отсутствие признаков генерализованного воспалительного процесса; наличие пункционного доступа к очагу в кости. Вапоризация проводилась под регионарной анестезией и КТ-наведением.

В послеоперационном периоде при отсутствии сращения отломков проводилась фиксация путем гипсовой иммобилизации, скелетного вытяжения или (в отдаленном периоде) аппаратами внешней фиксации или ЧКДО по Илизарову. Сроки лечения пациентов составили: медиана времени пребывая в стационаре — 15,0 суток; медиана предоперационного койко-дня — 2,7 суток; медиана послеоперационного койко-дня — 12,3 суток.

Летальность составила (0,07 %) — 1 случай. Особенности случая: пол — мужской; возраст — 25 лет; основной диагноз — хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости с наличием аппарата Илизарова; сопутствующий диагноз — сахарный диабет 1-го типа, тяжелое течение, декомпенсация. В раннем послеоперационном периоде (на 6-е сутки после операции) развился тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия ветвей легочной артерии, приведшая к смерти.

Частота рецидива остеомиелитического процесса в течение 1 года в основной группе, в которую были отнесены пациенты, лечившиеся в 2017-2018 гг., и в группе сравнения, составленной из пациентов, лечившихся в 2009-2016 гг. (%), представлена в таблице 4.

Обсуждение

В Российской Федерации используется классификация остеомиелита в последней редакции Юсиф Абульфат оглы Амирасланова из Института хирургии им. Вишневского от 2011 года [9]. В соответствии с данной классификацией выделяют следующие формы заболевания:

1. По фазе заболевания:
   • острая
   • хроническая.
2. По этиологии (вид возбудителя):

• монофлора
• ассоциации
• возбудитель не выделен.

3. По патогенезу:
   • первичный (эндогенный, гематогенный) остеомиелит
   • вторичный (экзогенный, раневой) остеомиелит
     • посттравматический
     • послеоперационный
     • огнестрельный
     • контактный
     • ишемический
     • нейропатический
     • постлучевой.

4. По локализации поражения (название костей и сегментов).
5. По клинико-анатомическому типу поражения (для длинных костей):
   • медуллярный
   • поверхностный
   • очаговый
   • диффузный.
6. По состоянию мягких тканей:
   • свищ
   • гнойная рана 
   • абсцесс, параоссальная флегмона
   • рубцовая деформация, дефект мягких тканей.
7. По реакции макроорганизма:
   • без общих клинических проявлений
   • с общими признаками воспаления (ССВР)
   • наличие сопутствующих заболеваний.

При этом, по данным доступной литературы, наиболее распространены 4 формы остеомиелита:

• гематогенный,
• посттравматический,
• послеоперационный,
• огнестрельный.

В англоязычных странах в основном применяются классификации Waldvogel и Cierny-Mader [2, 3, 10-12].

По результатам нашего исследования, основными причинами развития остеомиелитов явились травмы и оперативные вмешательства. Послеоперационный остеомиелит — воспалительный процесс в костной ткани, который развивается как гнойное осложнение в различные сроки после «чистых» операций на костях (частота по литературным данным от 2 до 22,4 %) [13, 14]. У нас частота данной патологии составила 15 %. Название «послеоперационный остеомиелит» впервые ввел С.С. Гирголав в 1938 году. Этим термином обозначалось гнойное осложнение оперативных вмешательств на костях по поводу их заболеваний. До разработки методов оперативного лечения закрытых переломов это тяжелое инфекционное осложнение было большой редкостью и стало распространяться по мере расширения показаний, диапазона оперативных вмешательств, а также внедрения в практику новых методов остеосинтеза с введением и оставлением в организме человека имплантатов. Выделение послеоперационного остеомиелита в отдельную категорию оправдано двумя основными причинами: первая — это послеоперационное осложнение; вторая — это остеомиелит, развивающийся нередко при наличии металлоконструкции и потому имеющий особенности в лечении [15-17].

Причинами возникновения послеоперационного остеомиелита является комбинация широкого спектра факторов [3]:

а) санитарно-эпидемиологические — нарушение правил асептики и антисептики, недостаточный гемостаз и дренирование, способствующие проникновению инфекции в костную ткань;

б) организационные — расширение показаний к оперативному лечению закрытых переломов. Остеомиелит при консервативном лечении развивается в 0,27 %, что в три раза реже, чем после оперативного лечения закрытых переломов;

в) технические — повреждение мягких тканей при операции, лишение кости и/или ее отломков надкостницы; длительное обескровливание конечности жгутом, нестабильный остеосинтез, оставленные инородные тела, сверление отверстий для винтов на повышенных оборотах (при этом возникает тепловой некроз кости), использование тупого сверла, закручивание винтов в кость без предварительного рассверливания отверстия для винта;

г) тактические — выбор подходящего метода операции (нужно стараться избегать смены разных оперативных методов для лечения перелома), выбор фиксаторов исходя из качества сплава, необходима рациональная антибиотикопрофилактика;

д) соматические — анемия, сахарный диабет, выраженный атеросклероз артерий нижних конечностей, наличие гнойничковых заболеваний кожи на оперируемом сегменте конечности и другие сопутствующие заболевания.

Достаточно эффективным оказывается применение NPWT систем. Показаниями к применению системы для лечения ран отрицательным давлением у пациентов с остеомиелитами в нашем исследовании были наличие раны с обнаженной костью в ране и замедлением репаративных процессов. Целью применения являлась стимуляция созревания грануляционной ткани, подготовка к пластике раны. При этом условиями применения были: предварительная радикальная санация раны хирургическим путем; адекватное кровоснабжение области раны; отсутствие признаков повышенной кровоточивости в ране. Данная тактика полностью соотносится с данными других авторов [18, 19].

Заключение

В результате анализа собственного опыта лечения больных с остеомиелитами выявлено:

1. Наиболее частыми причинами развития остеомиелитов являются травмы (73,21 %) и инфекционные осложнения после операций на костях и суставах (15,03 %).
2. Комплекс диагностических мероприятий при подозрении на остеомиелитический процесс, включающий в себя обязательное рентгенологическое исследование, общеклинические анализы, дополненные фистулогра- фией или КТ пораженной области, является оптимальным для диагностики остеомиелитов различной этиологии.
3. Применение современных методов хирургической обработки и пластики костных дефектов в комплексном лечении пациентов с хроническими остеомиелитами позволяет достоверно уменьшить частоту рецидива заболевания.
4. В связи с необходимостью индивидуального подхода к вопросу способа и объема оперативного лечения, необходимостью наличия высокотехнологичного оборудования и квалифицированного персонала лечение пациентов с остеомиелитами желательно осуществлять в крупных хирургических стационарах, имеющих в своем составе специализированное хирургическое отделение для лечения хирургических инфекций и соответствующие вспомогательные службы.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.