Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-100-105

Полный текст:

Аннотация

Введение. Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности является сложной проблемой неотложной медицины. Как показывает клиническая практика, острый аппендицит может осложнить течение беременности при любом сроке гестации. При этом большие затруднения в плане диагностики и выборе оптимальной акушерско-хирургической тактики представляет развитие острого аппендицита при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования.

Материалы и методы. Клинический материал включил результаты лечения и диагностики 159 беременных, поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 за 2006–2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) женщин в третьем триместре беременности. У 86 (54,1 %) женщин на диагностическом этапе диагноз «острый аппендицит» исключен. Из них 26 (31,4 %) женщин находились в третьем триместре беременности. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности.

Результаты и обсуждение. У всех беременных, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки дооперационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05).

Заключение. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волковичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии.

Для цитирования:


Хасанов А.Г., Шевченко Я.Р., Бадретдинова Ф.Ф., Ибатуллин Э.Р., Шайбаков Д.Г. Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(2):100-105. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-100-105

For citation:


Khasanov A.G., Shevchenko Y.R., Badretdinova F.F., Ibatullin E.R., Shaibakov D.G. Acute Appendicitis Diagnosis and Treatment Strategy for Women in Late Pregnancy. Creative surgery and oncology. 2019;9(2):100-105. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-100-105

Введение

Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности создает во многих случаях нестандартную ургентную ситуацию как для хирургов, так и для акушеров-гинекологов и является сложной проблемой неотложной медицины. Данная ситуация, возникая непредсказуе­мо, может развиться при любом сроке гестации [1-3]. При этом наиболее сложными являются вопросы диагностики и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, что связано с огра­ниченными возможностями использования современ­ных видеоэндоскопических методов исследования. Многие авторы атипичность клинической картины и сложность диагностирования острого аппендицита на поздних сроках беременности связывают с измене­нием топографии слепой кишки и червеобразного от­ростка [4-12]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спа­ек у беременных при больших сроках гестации могут способствовать патологическим изменениям в чер­веобразном отростке и привести к развитию острого аппендицита [4]. Безусловно, гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка может иметь место у определенной части беременных при больших сроках гестации и может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повыше­нию интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего ве­нозного, и последующим развитием воспалительно­деструктивных изменений в стенке органа. Однако как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр), ког­да топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка, т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд, такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Доста­точная мобильность слепой кишки и червеобразного отростка, заложенная природой, вряд ли у большин­ства беременных является причиной развития острого аппендицита. При этом, по-видимому, определенное значение может иметь длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг него. Нередко длинный червеобразный отросток при нали­чии спаек, ограничивающих его мобильность, может стать причиной аппендэктоподобных жалоб и клини­ки, что считается причиной ошибок в диагностике [13, 14]. По этому поводу мы согласны с мнением авторов, которые отрицают роль смещения слепой кишки мат­кой в появлении острого аппендицитах [5]. Сильно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности 2-3-кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, что являет­ся результатом поздней диагностики в III триместре беременности, по мнению большинства авторов [15]. Средний период оперативного разрешения острой хи­рургической патологии у трети беременных составляет сутки от начала заболевания ввиду того, что возникают трудности клинической диагностики острого аппен­дицита. Учитывая большие сроки беременности, до- ношенность плода и предстоящие роды нередко путем нижнесрединной лапаротомии выполняется кесарево сечение и аппендэктомия. С одной стороны, наиболь­шая активность в отношении родоразрешения не всег­да желательна для матери, но оптимальна для быстро­го устранения угрозы для плода. C другой стороны, кесарево сечение — это в техническом плане хорошо отработанная и часто выполняемая операция (до 30 %), которая не представляет больших затруднений. Опираясь на литературные источники, мы можем сде­лать вывод, что в 30-40-е годы XX столетия кесарево се­чение часто сопровождалось последующим удалением матки [5, 16-18]. Такие авторы, как А.Н. Стрижакова, А.Ф. Черноусова и Г.М. Савельева, считают, что в этих случаях кесарево сечение необходимо выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери [1]. В любых других случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути. В случае, когда родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или рассечения промежности. Но необходимо отметить, что в условиях реального времени, к большому сожалению, весьма трудно найти врача — акушера-гинеколога, который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских щипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинеоэпизотомии. С указанных позиций во­просы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, безусловно, являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными, т.е., выража­ясь словами Нильса Бора, можно сказать, что решения могут устареть, а проблемы остаются.

Целью настоящего исследования ставился ретроспек­тивный анализ хирургической и акушерской тактики при остром аппендиците у женщин на больших сроках беременности.

Материалы и методы

На базе ГКБ № 8 проведен ретроспективный анализ 159 беременных пациенток, поступивших в хирургиче­ское и родильное отделения в период 2006-2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) бере­менным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) в третьем триместре беременности. В качестве основной группы взяты бе­ременные с острым аппендицитом в третьем триместре гестации. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности. Средний возраст пациенток третьего триместра составил 24 ± 6,5 года. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита приме­нялась шкала Альварадо [15]. Результаты исследования обрабатывались с помощью статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные пред­ставлены в виде M ± m, где M — среднее, m — стандарт­ная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

У всех пациенток, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруд­нена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки доопе- рационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05). В ос­новной группе только одна беременная была опериро­вана в первые 2 часа с момента госпитализации. Наибо­лее характерными признаками явились острое начало заболевания у 21 (80,7 %) женщины, симптом Кохера — Вoлковича у 7 (26,9 %), сухoсть вo рту у 21 (80,7 %), товышение температуры тела у 16 (61,5 %), тошнота у 20 (76,9 %), рвoта у 7 (26,9 %), вздутие живoта у 3 (11,5 %) беременных. Следует указать на то, что суще­ственные трудности проявляются при дифференциаль­ной диагностике между клиникой острого аппендици­та и патологией, обусловленной самой беременностью, потому что самые распространенные симптомы аппен­дицита — это повышение температуры тела, тошнота и рвота, и они могут быть обусловлены одновременно гестозом, а появление боли может быть обусловлено угрoзой прерывания беременнoсти. При клиническом исследовании основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального на­пряжения и болезненности (триада Дьелафуа) на позд­них сроках беременности не всегда четко выявляются и вызывают сложности в диагностике данного заболе­вания. Так, у 2 беременных в III триместре лoкализация бoли наблюдалась в правом подреберье, из-за чего воз­никали определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Особенно часто встречалась иррадиация боли в пупочную область и низ живота. Часто выявляемые признаки острого аппендицита по­казаны в таблице 1.

no результатам ретроспективного анализа виднo, что при больших сроках беременности более инфор­мативными являются симптомы Брендо и Черемских — Кушниренко (80 %). Прослеживается прямая зависимость того, насколько тяжелы воспалительные изменения со стороны отростка, oт суммы баллов то шкале Альварадо. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных фoрмах вoспаления (у 24 беременных) и вставляла 8-10 баллов. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило, не превышала 7-8 баллов (у 2 беременных). Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления: у 19 (73,1 %) женщин. Острый гангренозный аппенди­цит диагностирован у 5 (19,1 %) оперированных. У 2 (7,6 %) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит».

Для распознавания острого аппендицита беременным делали ультразвуковое исследование брюшной поло­сти. У большинства обследованных при УЗИ не уда­лось получить убедительную информацию о состоянии червеобразного отростка из-за сложной визуализации органа. Тем не менее метод позволил исключить дру­гую хирургическую и акушерско-гинекологическую патологии, наличие или отсутствие выпота, его рас­пространенность, и помог выбрать оптимальный метод вмешательства. При выборе хирургического доступа мы учитывали клиническую картину заболевания, распространенность перитонеальных знаков и выпота в брюшной полости по результатам эхографического исследования. При отсутствии явных признаков рас­пространенного и общего перитонита и при сроках беременности до 34-35 недель у 12 беременных аппен- дэктомия выполнялась из косого разреза Волковича — Дьяконова длиной 9-10 см. Выполнение аппендэктомии через разрез Волковича — Дьяконова не вызывало каких-либо технических трудностей. При ревизии брюшной полости у 9 женщин диагностирован мест­ный перитонит, у 3 больных при флегмонозном изме­нении отростка выпота в брюшной полости не оказа­лось. Больным с местным перитонитом осуществлено дренирование подвздошной области полиэтиленовыми дренажами. При наличии клинической картины ослож­ненного аппендицита с признаками разлитого перито­нита и при сроке беременности 35 и более недель опе­ративное вмешательство у 14 беременных выполнялось путем срединной лапаротомии. При этом у 11 женщин диагностирован деструктивный аппендицит. Известен случай, когда флегмoнозный аппендицит развился на фoне тяжелой акушерской патологии. На 37-й неделе беременности с дихориальной диамниотической двой­ней с центральным предлежанием и истинным при­ращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Пациентке была выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом.

Местные признаки заболевания

Количество случаев (п = 26)

%

Симптом Кохера — Волковича

14

53,8

Локальная боль в правой подвздошной области

12

46,2

Локальная болезненность в правой подвздошной области

19

73,1

Мышечное напряжение в правой подвздошной области

24

92,3

Симптом Ризвана

10

38,4

Симптом Брендо

19

73,1

Симптом Черемских — Кушниренко

21

80,7

Симптом Бартомье — Михельсона

19

73,1

Симптом Ровзинга

18

69,2

Симптом Ситковского

20

76,9

Таблица 1. Частота симптомов острого аппендицита в третьем триместре беременности

Table 1. Frequency of acute appendicitis symptoms in the third trimester of pregnancy

 

У 11 женщин перитонит носил местный характер, у 2 ди­агностирован диффузный перитонит. В обоих случаях ввиду распространенного пельвиоперитонита с при­влечением стенки матки выполнено кесарево сечение и аппендэктомия, дренирование брюшной полости с благоприятным исходом. У 2 беременных при вы­раженной клинической картине острого аппендицита диагностирован катаральный аппендицит. Особенно­стью операционных находок у этих больных явился длинный червеобразный отросток, около 10 см, нали­чие калового камня в просвете и периаппендикулярных спаек. Предусматривая дoношенность плoда и буду­щую рoдовую деятельность, были вытолнены кесарево cечение и аппендэктомия. Таким женщинам oперацию начинали с кесарева сечения в нижнем сегменте, затем после ушивания матки производили аппендэктомию, дренирование брюшной полости, дальнейшие манипу­ляции, cвязанные с лечением перитонита. При изучении протоколов операций у большинства оперированных больных (17 чел.) расположение отростка было типич­ное — в подвздошной области с медиальным отхождением от слепой кишки. У 4 беременных наблюдалось восходящее расположение относительно длинного от­ростка по правому ребру матки, хотя расположение са­мой слепой кишки было типичное. У 3 оперированных он располагался медиально в нисходящем направлении, в 2 случаях отросток располагался вдоль медиальной стенки слепой кишки. Анализируя результаты операци­онных находок, мы не наблюдали случаев значительной дислокации слепой кишки и червеобразного отростка, о чем пишут многие авторы. Только у 2 женщин отме­чено более высокое расположение отростка. При этом во время операции на фоне острого аппендицита выяв­лено наличие старых спаек (признак воспаления в про­шлом) между отростком и маткой. В обоих случаях дли­на отростка была 8-9 см. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили препаратами цефалоспоринового ряда, внутривенными инфузиями метрогила. Осложнения в видe инфeкции в oбласти хирургического вмешательствя таблюдались у 2 (7,6 %) пяциенток. У 4 (15,4 %) женщин наблюдались прежде­временные роды, из них у 2 в первые трое суток после оперaции. В 3 случаях были преждевременные рoды с живым и у oдной жeнщины мeртвым плoдом.

Выводы

  1. При ретроспективном анализе операционных нахо­док у большинства беременных расположение отростка было типичное.
  2. Применение шкалы Альварадо позволяет количе­ственно оценить вероятность развития острого аппен­дицита и улучшить диагностику данного заболевания у беременных.
  3. При неосложненном остром аппендиците и при сро­ках беременности до 34 недель целесообразно выпол­нять операцию через расширенный доступ по Волко- вичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов.
  4. При осложненном остром аппендиците и при сро­ках беременности 35 и более недель оправданной яв­ляется срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии. Наличие в арсенале современных эффективных антибактериальных препаратов позво­ляет избегать инфекционных осложнений со стороны брюшной полости.

Об авторах

А. Г. Хасанов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Хасанов Анвар Гиниятович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней



Я. Р. Шевченко
Городская клиническая больница № 8
Россия

Шевченко Язиля Рашитовна — врач — акушер-гинеколог, заместитель главного врача 



Ф. Ф. Бадретдинова
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Бадретдинова Фларида Фуатовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИДПО


Э. Р. Ибатуллин
Башкирский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 8
Россия
Ибатуллин Эльмир Ринатович — врач-хирург 10-го хирургического отделения, ассистент кафедры хирургических болезней


Д. Г. Шайбаков
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Шайбаков Данис Габдинурович — к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней


Список литературы

1. Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлов Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М.: Династия; 2010.

2. Chandrasekaran T.V., Johnson N.,Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2014;32(8):413–7. DOI: 10.1016/j.mpsur.2014.06.004

3. Chen K.-H., Chen L.-R. Rupturing heterotopic pregnancy mimicking acute appendicitis, Taiwanese J Obstet Gynecol. 2014;53(3):401–3. DOI: 10.1016/j.tjog.2013.05.008

4. Дурлештер В.М., Бабенко Е.С., Дидигов М.Т., Авакимян В.А., Алуханян О.А., Свечкарь И.Ю. и др. Опыт лечения беременных с «острым животом». Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24(5):22–30. DOI: 10.25207/1608-6228-2017-24-5-22-30

5. Рева Н.Л., Попова Ю.В., Хлыбова С.В. Современные особенности течения острого аппендицита при беременности. Вятский медицинский вестник. 2015;(3):8–13.

6. Бутырский А.Г., Хакимов М.Д., Хилько С.С., Фомочкин И.И., Скоромный А.Н. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники). Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(1):28–35.

7. Baskıran A., Ince V., Cicek E., Şahin T., Dirican A., Balıkcı Cicek I., et al. Efficacy of laboratory tests and ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in gravid patients according to the stages of pregnancy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Jul;24(4):333–6. DOI: 10.5505/tjtes.2017.23693

8. Tinoco-González J., Rubio-Manzanares-Dorado M., Senent-Boza A., Durán-Muñoz-Cruzado V., Tallón-Aguilar L., Pareja-Ciuró F., et al. Acute appendicitis during pregnancy: differences in clinical presentation, management, and outcome. Emergencias. 2018;30(4):261–4. PMID: 30033700

9. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. М.; 2006.

10. Хасанов А.Г., Янбарисова Э.В., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Бакиров С.Х., Шейда Л.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Уральский медицинский журнал. 2014;(5):126–9.

11. Сажин А.В., Кириенко А.И., Курцер М.А., Коноплянников А.Г., Панин А.В., Сон Д.А. и др. Острый аппендицит у беременных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(1):70–7. DOI: 10.17116/hirurgia201901170

12. Flexer S.M., Tabib N., Peter M.B. Suspected appendicitis in pregnancy. Surgeon. 2014;12(2):82–6. DOI: 10.1016/j.surge.2013.11.022

13. Segev L., Segev Y., Rayman S., Nissan A., Sadot E. The diagnostic performance of ultrasound for acute appendicitis in pregnant and young nonpregnant women: a case-control study. Int J Surg. 2016;34:81–5. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.08.021

14. Tase A., Kamarizan M.F.A., Swarnkar K. Appendicitis in pregnancy: difficulties in diagnosis and management. Guidance for the emergency general surgeon: a systematic review. Int J Surg Open. 2017;6:5–11. DOI: 10.1016/j.ijso.2017.02.001

15. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:1048–9. PMID: 3963537

16. Debnath J., Sharma P., Maurya V. Diagnosing appendicitis during pregnancy: which study when? Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):135–6. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.09.064

17. Burns M., Hague C.J., Vos P., Tiwari P., Wiseman S.M. Utility of magnetic resonance imaging for the diagnosis of appendicitis during pregnancy: a canadian experience. Can Assoc Radiol J. 2017;68(4):392–400. DOI: 10.1016/j.carj.2017.02.004

18. Atema J.J., Gans S.L., Beenen L.F., Toorenvliet B.R., Laurell H., Stoker J., et al. Accuracy of white blood cell count and C-reactive protein levels related to duration of symptoms in patients suspected of acute appendicitis. Acad Emerg Med. 2015;22(9):1015–24. DOI: 10.1111/acem.12746


Для цитирования:


Хасанов А.Г., Шевченко Я.Р., Бадретдинова Ф.Ф., Ибатуллин Э.Р., Шайбаков Д.Г. Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(2):100-105. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-100-105

For citation:


Khasanov A.G., Shevchenko Y.R., Badretdinova F.F., Ibatullin E.R., Shaibakov D.G. Acute Appendicitis Diagnosis and Treatment Strategy for Women in Late Pregnancy. Creative surgery and oncology. 2019;9(2):100-105. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-100-105

Просмотров: 19


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2076-3093 (Print)
ISSN 2307-0501 (Online)