Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Неоперативные методы лечения дивертикулита ободочной кишки (обзор литературы)

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-122-129

Полный текст:

Аннотация

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки по распространенности, многообразию клинических проявлений, наличию осложнений представляет не только медицинскую, но и огромную социальную проблему. С увеличением продолжительности жизни населения до 80 лет и более она приобретает угрожающий характер. Многие принципы, использовавшиеся ранее, потеряли свою актуальность на настоящий момент. Это диктует необходимость ранней диагностики дивертикулярной болезни ободочной кишки, адекватной терапии и профилактики данной патологии. В данной статье представлен обзор литературы по консервативным методам лечения воспалительных осложнений — дивертикулита ободочной кишки. За последние 20 лет отмечен заметный рост числа госпитализаций пациентов с осложненным дивертикулитом (до 20 %), что также увеличивает финансовые расходы на лечение. Рассмотрены вопросы диагностики, критерии оценки тяжести дивертикулита на основании лабораторных, биохимических исследований, лучевых методов визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, колоноскопия). Проведен критический анализ возможностей противовоспалительных, антибактериальных препаратов в профилактике рецидивов и лечении острого и рецидивного дивертикулита, показания к амбулаторному ведению. Несмотря на множество проведенных клинических исследований и опубликованных рекомендаций, вопросы выбора лекарственных препаратов, их дозировок и длительности приема остаются открытыми.

Для цитирования:


Тимербулатов Ш.В., Гайнуллина Э.Н., Тимербулатов М.В. Неоперативные методы лечения дивертикулита ободочной кишки (обзор литературы). Креативная хирургия и онкология. 2020;10(2):122-129. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-122-129

For citation:


Timerbulatov S.V., Gainullina E.N., Timerbulatov M.V. Non-Surgical Treatment of Colonic Diverticulitis (a Review). Creative surgery and oncology. 2020;10(2):122-129. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-122-129

В настоящее время под симптоматической дивертикулярной болезнью ободочной кишки понимают дивертикулез с хронической болью в животе без кли­нических проявлений колита [1]. Осложненный дивертикулит определяется как дивертикулит, связанный со свободной перфорацией с системным воспалитель­ным ответом, абсцессом, перитонитом, обструкцией, формированием свищей, стриктур. Неосложненный дивертикулит не связан ни с одной из вышеперечи­сленных особенностей, обусловлен микроперфорацией дивертикула, и при нем отсутствуют признаки систем­ного воспалительного ответа [2].

За последние несколько десятилетий распростра­ненность дивертикулярной болезни в промыш­ленно развитых странах неуклонно возрастала [3]. Исследование, проведенное в 2016 году с использова­нием данных из Национальной выборки стационарных больных, показало, что госпитализация по поводу дивертикулеза увеличилась с 74,1 на 100 000 в 2000 году до 96,0 на 100 000 в 2008 году [4]. Эти авторы обнару­жили, что за этот период было 2 151 023 госпитали­зации по поводу дивертикулита со средним числом посещений в 195 548 человек [5]. В другом исследова­нии было показано, что в 2010 году в амбулаторных условиях было зарегистрировано более 2,7 миллиона выписок, связанных с диагнозом дивертикулярной болезни, и что в 2012 году было более 340 000 посеще­ний отделения неотложной помощи, связанных с ди­агнозом «дивертикулит», и 215560 из этих пациентов были госпитализированы. Поступление было связано со средней продолжительностью пребывания в 4 дня и средней стоимостью лечения в 6333 долл. США [6]. Используя обновленные данные из тех же двух обследо­ваний, было выявлено, что в 2014 году в амбулаторных условиях было диагностировано 1,92 миллиона паци­ентов с дивертикулярной болезнью [4]. Другой анализ показал, что частота посещений отделений неотложной помощи, связанных с дивертикулитом, увеличилась на 26,8 %, с 89,8 до 113,9 посещения на 100 000 населе­ния в период с 2006 по 2013 год и что совокупные наци­ональные расходы на эти посещения в 2013 году соста­вили 1,6 млрд долл. США [7].

Пациенты с дивертикулярной болезнью все чаще ле­чатся амбулаторно. Уровень госпитализации в от­деление неотложной помощи снизился с 58,0 % в 2006 году до 47,1 % в 2013 году [7]. Кроме того, все меньше пациентов подвергаются неотложной хи­рургии кишечника; частота пациентов, перенесших операцию на кишечнике за одно посещение отделе­ния неотложной помощи по поводу дивертикулита, снизилась с 7278 на 100 000 до 4827 на 100 000 в пери­од с 2006 по 2013 год [7]. Одновременно возросло ис­пользование плановой и лапароскопической хирургии при лечении дивертикулита [8].

Классические симптомы, связанные с дивертикулитом сигмовидной кишки, включают боль в левом нижнем квадранте, лихорадку и лейкоцитоз. Фекалурия, пневмурия или пиурия относятся к возможной коловезикальной фистуле, а выделение кала из вла­галища относится к возможной коловагинальной фи­стуле.

Физикальное обследование, общий анализ крови, ана­лиз мочи и рентгенография брюшной полости могут помочь в дифференциальной диагностике. Другие ди­агнозы, которые следует учитывать при наличии у па­циентов подозрения на дивертикулит, могут включать запор, синдром раздраженного кишечника, аппенди­цит, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), неоплазию, камни в почках, инфекцию мочевых путей, непроходимость кишечника и гинекологические забо­левания.

С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин и фекаль­ный кальпротектин были исследованы как потенци­альные предикторы тяжести дивертикулита [9]. С-реактивный белок был оценен как маркер осложненного дивертикулита, и предлагаемые пороговые значения варьируются [10, 11]. Однако в одном ретроспективном исследовании 350 пациентов с первым эпизодом дивертикулита СРБ был выше 150 мг/л, он значительно от­личался от острого неосложненного осложненного ди­вертикулита, и комбинация СРБ > 150 мг/л и свободной жидкости при КТ-исследовании была связана со значи­тельно более высоким риском смертности [12]. В иссле­довании 115 пациентов было отмечено, что показатели прокальцитонина способны быть маркером различия пациентов с неосложненным течением и осложненной формой [9]. Другое исследование 48 пациентов про­демонстрировало, что повышенный кальпротектин в кале был связан с рецидивом дивертикулита. Недав­но была разработана диагностическая модель прогно­зирования, отличающая неосложненный дивертикулит от осложненного дивертикулита (определяемого как Hinchey>Ia), включая 3 параметра: напряжение жи­вота, СРБ и лейкоцитоз. Эта проверенная модель имела отрицательную прогностическую ценность для выявле­ния осложненного дивертикулита на уровне 96 % [13]. Компьютерная томография стала стандартным ин­струментом для диагностики дивертикулита, оценки тяжести заболевания и помощи в разработке плана ле­чения. Низкодозированные КТ, даже без перорального или внутривенного введения контрастного вещества, очень чувствительны и специфичны (по 95 % для каж­дого) для диагностики острого живота, включая дивертикулит, а также других причин, которые могут ими­тировать заболевание [14]. Результаты компьютерной томографии, связанные с дивертикулитом, могут вклю­чать в себя утолщение стенки толстой кишки, жировой ткани, абсцесс, свищ и внепросветный газ и жидкость, а также можно разделить пациентов в соответствии с классификацией Хинчи [15]. Полезность компьютер­ной томографии выходит за рамки точного диагноза дивертикулита; степень тяжести по КТ соотносится с риском неэффективности неоперативного ведения в краткосрочной перспективе и с такими долгосрочны­ми осложнениями, как рецидив, постоянство симпто­мов и развитие стриктуры и свища толстой кишки [16]. УЗИ и МРТ могут быть полезными альтернативами при первоначальной оценке пациента с подозрением на острый дивертикулит, когда КТ недоступна или про­тивопоказана.

УЗИ и МРТ могут быть применены у пациентов с ал­лергией к контрастным препаратам, где КТ может пред­ставить сложности, или у беременных. УЗИ может быть особенно полезным, чтобы исключить другие причины боли в области таза, которые могут имитировать дивертикулит, когда диагноз неясен, особенно у женщин [17]. Однако УЗИ может пропустить осложненный диверти­кулит и, таким образом, не должно быть единственным методом, используемым в случае подозрения [18]. Хотя ультразвуковое исследование включено в качестве ди­агностического параметра в практические рекоменда­ции, эффективность его зависит от специалиста, и его применение у пациентов с ожирением может быть ограничено [19, 20]. МРТ может также быть полезной у пациентов, которым КТ противопоказана и может быть лучше, чем КТ, при дифференциации рака от дивертикулита [21].

До недавнего времени рутинное использование антибиотиков было основным лечением пациентов с острым дивертикулитом. Общепринятый патофизио­логический механизм дивертикулита был поставлен под сомнение, поскольку новые данные свидетельст­вуют о том, что дивертикулит — это в первую очередь воспалительный процесс, который может приводить к микроперфорации, а не к осложнению самой ми­кроперфорации. Исследования не обнаружили суще­ственных различий в результатах лечения пациентов с неосложненным дивертикулитом, получавших лече­ние антибиотиками или без них [22, 23]. При испыта­нии AVOD (сокращение, обозначающее «антибиоти­ки при неосложненном дивертикулите») случайным образом назначили 623 пациентам с подтвержденным на КТ неосложненным левосторонним дивертикулитом для приема внутривенно растворы отдельно или внутривенно растворы и антибиотики и не об­наружили различий между группами лечения с точки зрения осложнений, рецидивов или времени до выздо­ровления. Эта исследовательская группа недавно опу­бликовала долгосрочное наблюдение. При среднем сроке наблюдения 11 лет авторы не обнаружили суще­ственных различий между двумя группами с точки зре­ния рецидивов (31,3 %), осложнений, операций по по­воду дивертикулита или качества жизни (EQ-5DTM) [24]. В последнем рандомизированном контролируемом исследовании (DIAB-OLO), проведенном голландской группой по совместному изучению дивертикулярной болезни, сравнивалась эффективность лечения паци­ентов с первым эпизодом дивертикулита с помощью антибиотиков по сравнению с группой наблюдения [22]. 528 пациентам с КТ c доказанным неосложненным дивертикулитом случайным образом назначали либо 10-дневный курс амоксициллин-клавулановой кислоты (48 часов внутривенного лечения с последующим перо­ральным введением), либо наблюдение в амбулаторных условиях, и первичной конечной точкой было время до выздоровления. Среднее время до выздоровления в группе лечения антибиотиками составляло 12 дней (межквартильный интервал (IQR) 7-30) против 14 дней в группе наблюдения (IQR 6-35; p = 0,15). Не было ника­ких существенных различий между группами лечения с точки зрения возникновения легких или серьезных нежелательных явлений, но в группе антибиотиков был более высокий уровень побочных эффектов, связанных с антибиотиками (0,4 % против 8,3 %; р = 0,006). После 24 месяцев наблюдения не было никаких существенных различий между двумя группами в отношении смерт­ности, рецидивирующего дивертикулита (неосложнен­ного или осложненного), повторной госпитализации, нежелательных явлений или необходимости резекции [25]. Кокрейновский обзор также не выявил значимых различий в результатах у пациентов с неосложненным дивертикулитом, получавших лечение антибиотика­ми или без них [26]. Эти исследования показывают, что часть пациентов с неосложненным дивертикулитом можно лечить без антибиотиков.

Важно подчеркнуть, что почти все пациенты, включен­ные в эти исследования, были относительно здоровы и имели раннюю стадию дивертикулярной болезни (Hinchey I и Ia). Некоторые исследователи также про­демонстрировали, что подход без антибиотиков может быть успешным в амбулаторных условиях [27].

Ряд других систематических обзоров и метаанализов также поддержали этот подход [23, 28]. Метаанализ 9 исследований, в которых участвовало 2565 пациен­тов, сравнил эффективность лечения с антибиотиками и без них. Два исследования были рандомизированны­ми, 2 — проспективными когортными, а 5 — ретро­спективным анализом. Авторы отметили, что между двумя группами не было различий в показателях неу­дач лечения, рецидивов дивертикулита, осложнений, повторной госпитализации, необходимости хирур­гического вмешательства или смертности. Лечение без антибиотиков было хуже у пациентов с сопутству­ющими заболеваниями [28]. Ретроспективное иссле­дование 565 пациентов с Хинчи  Iа показало, что у па­циентов с СРБ > 170 мг/дл был более высокий риск неудачи при лечении без антибиотиков [29]. В другом метаанализе 7 исследований сравнивалось наблюдение и лечение антибиотиками у 2321 пациента и был сделан вывод о том, что между группами не было значимых различий с точки зрения необходимости неотложной хирургии (0,7 % против 1,4 %; p = 0,10) и рецидива (11 % против 12 %; р = 0,30). Однако, когда авторы проана­лизировали только рандомизированные исследования, плановые хирургические вмешательства чаще потре­бовалось в группе наблюдения, чем в группе получав­ших антибиотики (2,5 % против 0,9 %; р = 0,04) [23]. В целом эти данные свидетельствуют о том, что анти­биотикотерапия может не потребоваться у отдельных соматически здоровых пациентов в ранней стадии дивертикулита.

При неосложненном дивертикулите антибиотикотера­пия была и остается стандартным компонентом лече­ния всех стадий этого заболевания [30]. Применение антибиотиков по-прежнему показано для пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, признаками системной инфекции или иммуносупрес­сии. В двух рандомизированных исследованиях, под­держивающих лечение без антибиотиков, были вклю­чены только пациенты с ранней стадией заболевания (Хинчи I и Ia) [22], а применение антибиотиков показа­но при всех других стадиях заболевания.

В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) 106 пациентов с неосложненным дивертикулитом сравнили короткий курс внутривенного введе­ния антибиотиков (4 дня) с более стандартным кур­сом (7 дней) и выявили, что более короткий курс был столь же эффективен, как и более длинный [31]. Другое РКИ 132 пациентов, обследованных в амбулаторных и стационарных условиях, при назначении антибиоти­ков не выявило значительных различий в результатах между группами, хотя при амбулаторном лечении была отмечена значительно более низкая стоимость [32]. В недавнем метаанализе 4 исследований (355 пациен­тов) также не было никакой разницы в частоте неудач­ного лечения (6 % против 7 %; р = 0,60) или рецидивах (8 % против 9 %; р = 0,80), когда начальный эпизод дивертикулита лечили пероральными или внутривенны­ми антибиотиками [23].

Осложненный дивертикулит с формированием абсцес­са встречается у 15-40 % пациентов с острым дивертикулитом. В целом неоперативное лечение антибиоти­ками по отдельности или в сочетании с чрескожным дренированием является успешным в 80 % случаев [33]. Неудача лечения обычно определяется как ситуации, требующие хирургического вмешательства, при разви­тии сепсиса или рецидива абсцесса в течение 30 дней. Антибактериальная терапия одиночных абсцессов раз­мером менее 3 см обычно является успешной, и у ста­бильных пациентов лечение обычно может проводить­ся в амбулаторных условиях. Когда этот подход не дает результатов, следует рассмотреть возможность чрес­кожного дренирования, особенно у пациентов с более крупными абсцессами (>3 см), когда только антибиоти­котерапия сопровождается более частыми неудачами (до 34 %) [34]. Рецидив после АБТ дивертикулярных абсцессов колеблется от 25 до 60 %, а после чрескож­ного дренирования значительно ниже (15-25 %) [33, 35, 36]. Пациенты, у которых нет безопасного доступа для чрескожного дренажа или когда нет улучшения, включая чрескожный дренаж, должны рассматриваться для хирургического вмешательства. В некоторых случа­ях целесообразно дренирование абсцесса лапароскопи­ческим способом, а не хирургическая резекция [37]. Патологические изменения нормального строения стенки толстой кишки до развития дивертикулеза и по­следующего дивертикулита обусловлены многими фак­торами, включая диету, наследственность, образ жизни и, возможно, микробиом [38, 39]. В проспективном когортном исследовании 46 295 пациентов «западный» рацион питания (с высоким содержанием красного мяса, очищенного зерна и молочных продуктов с вы­соким содержанием жиров) был связан с повышенным риском дивертикулита по сравнению с рациональным питанием (с высоким содержанием фруктов, овощей и цельного зерна). Мужчины, которые потребляли западный рацион питания, имели многовариантный коэффициент риска — 1,55 (95 % ДИ, 1,20-1,99) для дивертикулита, и авторы объясняли эту связь главным образом потреблением меньшего количества клетчат­ки и большего количества красного мяса [40]. Проде­монстрирована сходная закономерность у 907 больных дивертикулитом в течение 757 791 человеко-года на­блюдения. Авторы обнаружили обратную линейную за­висимость между количеством факторов образа жизни с низким риском и распространенностью дивертикулита (р < 0,001). Когда присутствовали все 5 факторов низкого риска, относительный риск развития дивертикулярной болезни составил 0,27 (95 % ДИ, 0,15-0,48) [41]. Хотя диета с высоким содержанием клетчатки связана с более низким риском возникновения перво­го эпизода острого дивертикулита, польза пищевых добавок для вторичной профилактики дивертикулита неясна [42]. В метаанализе 5 проспективных исследова­ний, которые включали 6076 случаев дивертикулярной болезни, относительный риск первоначального эпизо­да дивертикулярной болезни составлял 1,36 (95 % ДИ, 1,15-1,61) для курильщиков, 1,17 (95 % ДИ, 1,05-1,31) для бывших курильщиков, 1,29 (95 % ДИ, 1,16-1,44) для группы, включающей как нынешних, так и бывших курильщиков.

Относительный риск развития осложнений дивертикулярной болезни (абсцесс или перфорация) составил 2,54 (95 % ДИ, 1,49-4,33) для нынешних курильщиков и 1,83 (95 % ДИ, 1,25-2,67) для всех курящих, и авторы пришли к выводу, что курение связано с повышением частоты заболевания и связанных с ним осложнений. Те же авторы также исследовали роль ожирения в мета­анализе 5 исследований и обнаружили, что относитель­ный риск при увеличении ИМТ на 5 единиц составил 1,31 (95 % ДИ, 1,09-1,56) для первого эпизода дивертикулита и 1,20 (95 % ДИ, 1,04-1,40) для осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью [43]. Хотя та­кие меры, как снижение веса и отказ от курения, могут быть рекомендованы для снижения частоты развития дивертикулита, роль этих стратегий во вторичной про­филактике неясна [43, 44].

Препараты, которые были изучены в отношении ча­стоты развития дивертикулита, включают мезаламин, рифаксимин и пробиотики. Хотя некоторые исследова­ния, оценивающие эффективность мезаламина в пре­дотвращении симптоматической дивертикулярной болезни (СДБ), продемонстрировали превосходство над плацебо, большинство рандомизированных конт­ролируемых испытаний и метаанализов не демонстри­руют эффективность в предотвращении рецидивов [45-47]. Недавний метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований не выявили различий между мезаламином и плацебо в отношении рецидиви­рующего дивертикулита (ОШ, 1,20; 95 % ДИ, 0,96-1,50; р = 0,11). Хотя мезаламин, по-видимому, неэффектив­но снижает частоту рецидивирующего дивертикулита, он может играть роль в разрешении симптомов у пациентов с СДБ [45, 46]. В ряде исследований, по­священных изучению эффективности рифаксимина при вторичной профилактике острого дивертикулита, сообщаются обнадеживающие результаты. В одном исследовании пациенты были случайным образом распределены c высококалорийной диетой с рифаксимином или без него, но из-за плохого дизайна иссле­дования он был изменен на технико-экономическое обоснование, и в исследование были включены только 165 пациентов. Исследование продемонстрировало бо­лее низкую частоту рецидивирующего дивертикулита в группе «пищевые волокна + рифаксимин» по сравне­нию с группой, получавшей только пищевые волокна (10,4 % против 19,3 %) [48]. Другая ретроспективная когорта из 142 пациентов с симптоматической дивертикулярной болезнью, получавших рифаксимин, проде­монстрировала снижение показателей при таких сим­птомах заболевания, как боль в животе, вздутие живота и нарушение функции кишечника [49]. Более ранний метаанализ 4 рандомизированных контролируемых исследований, включающих 1660 пациентов, показал, что добавление рифаксимина и пищевых волокон эф­фективно для уменьшения симптомов через 1 год [50]. Другие исследования изучали возможное влияние про­биотиков на частоту дивертикулита, хотя стандартная пробиотическая схема не использовалась. Рандомизи­рованное контролируемое исследование оценило вли­яние комбинации мезаламина и пробиотиков на реци­див СДБ, определяемый как рецидив боли в животе, оцененный как >5 (0 = лучший; 10 = худший) в течение по крайней мере 24 часов подряд. В общей сложности 210 пациентов были случайным образом распределены на мезаламин 1,6 г/день плюс плацебо Lactobacillus casei, активный L casei плюс плацебо мезаламин, активный L casei плюс активный мезаламин и плацебо L casei плюс плацебо мезаламин в течение 10 дней в месяц в течение 12 месяцев [51]. Авторы обнаружили, что Lactobacillus и мезаламин в комбинации снижают вероятность реци­дива. Эти результаты следует интерпретировать с осто­рожностью, потому что основным результатом было рецидивирование симптомов и не было представлено никаких доказательств в отношении течения болез­ней пациентов, измеряемого с помощью визуализации или маркеров воспаления.

В целом исследования, оценивающие применение мезаламина, рифаксимина или пробиотиков, неоднородны, и рутинное применение этих препаратов после присту­па дивертикулита обычно не рекомендуется.

Пациенты с осложненным дивертикулитом подвер­гаются риску развития скрытого злокачественного новообразования [52, 53]. Систематический обзор и метаанализ показали, что риск злокачественности составлял 11 % у пациентов с осложненным дивертику­литом и 0,7 % у пациентов с неосложненным диверти­кулитом [54]. Другой недавний систематический обзор показал, что частота злокачественных новообразова­ний составляла 7,9 % (95 % ДИ, 3,9-15,3 %) у пациентов с осложненным дивертикулитом и 1,3 % (95 % ДИ, 0,1­2 %) у пациентов с неосложненным дивертикулитом [55]. Как правило, толстую кишку следует исследовать, чтобы исключить злокачественную опухоль у пациен­тов, у которых был эпизод осложненного дивертикулита, и такое обследование часто проводится примерно через 6 недель после острого эпизода, чтобы уменьшить вероятность перфорации, связанной с процедурой [30]. Следует, однако, отметить, что данные, подтверждаю­щие это время, малочисленны.

А. Lahat и соавт. [56] случайным образом распределили 86 пациентов с диагнозом «острый дивертикулит» либо на раннюю колоноскопию во время госпитализации (п = 45), либо на позднюю колоноскопию через 6 недель (п = 41). Исследование не показало различий с точки зрения безопасности или осложнений, связанных с колоноскопией, и авторы пришли к выводу, что ранняя колоноскопия возможна и безопасна при этих обсто­ятельствах. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку авторы не сообщили о расчете объема выборки, и результаты могут быть ошибочными.

Конкретные результаты КТ, связанные с повышенной вероятностью обнаружения скрытой злокачественной опухоли при эндоскопии, включают абсцесс, «выступ», при котором передние края предполагаемой воспа­лительной массы имеют вид ступеньки, обструкцию и брыжеечную или забрюшинную лимфаденопатию [53, 57]. Множественные серии и один систематический обзор показали, что пациенты с неосложненным дивертикулитом, диагностированным на КТ, подвержены рискам развития колоректального рака или полипов, сходных с общей популяцией, и могут не нуждаться в дополнительных колоноскопиях, кроме рекомендо­ванных для скрининга [58]. Однако если визуализация, симптомы (например, запоры, кровотечение) или кли­ническое выздоровление являются нетипичными, па­циентам с неосложненным дивертикулитом, как прави­ло, следует проводить дальнейшую оценку с помощью колоноскопии [59].

Таким образом, литературные данные свидетельствуют об эффективности консервативной терапии у значи­тельной части пациентов с дивертикулитом ободочной кишки, в том числе в амбулаторных условиях. Важным представляется уточненная диагностика характера, осложнения при дивертикулите, что позволяет обосно­ванно проводить антибиотикотерапию. Современные методы лабораторных исследований и визуализации позволяют с высокой степенью точности устанавливать наличие, характер осложнений острого дивертикулита.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутст­вует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Rezapour M., Ali S., Stollman N. Diverticular disease: an update on pathogenesis and management. Gut Liver. 2018;12:125–32. DOI: 10.5009/gnl16552

2. Peery AF. Recent Advances in Diverticular Disease. Curr Gastroenterol Rep. 2016 Jul;18(7):37. DOI: 10.1007/s11894-016-0513-1

3. Kupcinskas J., Strate L.L., Bassotti G., Torti G., Herszènyi L., Malfertheiner P., et al. Pathogenesis of diverticulosis and diverticular disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):7–10. DOI: 10.15403/jgld-551

4. Peery A.F., Crockett S.D., Murphy C.C., Lund J.L., Dellon E.S., Williams J.L., et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–72.e11. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.08.063

5. Wheat C.L., Strate L.L. Trends in hospitalization for diverticulitis and diverticular bleeding in the United States from 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:96–103.e1. DOI: 10.1016/j.cgh.2015.03.030

6. Peery A.F., Crockett S.D., Barritt A.S., Dellon E.S., Eluri S., Gangarosa L.M., et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology. 2015;149:1731–41.e3. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.08.045

7. Bollom A., Austrie J., Hirsch W., Nee j., Friedlander D., Ellingson K., et al. Emergency department burden of diverticulitis in the USA, 2006–2013. Dig Dis Sci. 2017;62:2694–703. DOI: 10.1007/s10620-017-4525-y

8. Masoomi H., Buchberg B., Nguyen B., Tung V., Stamos M.J., Mills S. Outcomes of laparoscopic versus open colectomy in elective surgery for diverticulitis. World J Surg. 2011;35:2143–8. DOI: 10.1007/s00268-011-1117-4

9. Jeger V., Pop R., Forudastan F., Barras J.P., Zuber M., Piso R.J. Is there a role for procalcitonin in diff erentiating uncomplicated and complicated diverticulitis in order to reduce antibiotic therapy? A prospective diagnostic cohort study. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14555. DOI: 10.4414/smw.2017.14555

10. Hogan J., Sehgal R., Murphy D., O’Leary P., Coff ey J.C. Do infl ammatory indices play a role in distinguishing between uncomplicated and complicated diverticulitis? Dig Surg.2017;34:7–11. DOI: 10.1159/000447250

11. Kechagias A., Rautio T., Makela J. Th e early c-reactive protein trend does not have a role in monitoring acute diverticulitis progression. Chirurgia (Bucur). 2016;111(1):43–7. PMID: 26988538

12. Mäkelä J.T., Klintrup K., Takala H., Rautio T. Th e role of C-reactive protein in prediction of the severity of acute diverticulitis in an emergency unit. Scand J Gastroenterol. 2015;50(5):536–41. DOI: 10.3109/00365521.2014.999350

13. Bolkenstein H.E., van de Wall B.J., Consten E.C., van der Palen J., Broeders I.A, Draaisma W.A. Development and validation of a diagnostic prediction model distinguishing complicated from uncomplicated diverticulitis. Scand J Gastroenterol. 2018;53(10-11):1291–7. DOI: 10.1080/00365521.2018.1517188

14. Alshamari M., Norrman E., Geijer M., Jansson K., Geijer H. Diagnostic accuracy of low-dose CT compared with abdominal radiography in non-traumatic acute abdominal pain: prospective study and systematic review. Eur Radiol. 2016;26:1766–74. DOI: 10.1007/s00330-015-3984-9

15. Wasvary H., Turfah F., Kadro O., Beauregard W. Same hospitalization resection for acute diverticulitis. Am Surg. 1999;65:632–6. PMID: 10399971

16. Hall J.F., Roberts P.L., Ricciardi R., Read T., Scheirey C., Wald C, et al. Long-term follow-up aft er an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Dis Colon Rectum. 2011;54(3):283–8. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3182028576

17. Kameda T., Kawai F., Taniguchi N., Kobori Y. Usefulness of transabdominal ultrasonography in excluding adnexal disease. J Med Ultrason (2001). 2016;43(1):63–70. DOI: 10.1007/s10396-015-0666-9

18. Nielsen K., Richir M.C., Stolk T.T., van der Ploeg T., Moormann G.R.H.M., Wiarda B.M., et al. Th e limited role of ultrasound in the diagnostic process of colonic diverticulitis. World J Surg. 2014;38(7):1814–8. DOI: 10.1007/s00268-013-2423-9

19. Schreyer A.G., Layer G., German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) as well as the German Society of General and Visceral Surgery (DGAV) in collaboration with the German Radiology Society (DRG). S2k guidlines for diverticular disease and diverticulitis: diagnosis, classifi cation, and therapy for the radiologist. Rofo. 2015;187(8):676–84. DOI: 10.1055/s-0034-1399526

20. Dirks K., Calabrese E., Dietrich C.F., Gilja O.H., Hausken T., Higginson A., et al. EFSUMB position paper: recommendations for gastrointestinal ultrasound (GIUS) in acute appendicitis and diverticulitis. Ultraschall Med. 2019;40(2):163–75. DOI: 10.1055/a-0824-6952

21. istä E., Hjern F., Blomqvist L., Von Heijne A., Abraham-Nordling M. Cancer and diverticulitis of the sigmoid colon. Diff erentiation with computed tomography versus magneticresonance imaging: preliminary experiences. Acta Radiol. 2013;54(3):237–41. DOI: 10.1258/ar.2012.120543

22. Daniels L., Unlu C., de Korte N., van Dieren S., Stockmann H.B., Vrouenraets B.C., et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a fi rst episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg. 2017;104(1):52–61. DOI: 10.1002/bjs.10309

23. Mege D., Yeo H. Meta-analyses of current strategies to treat uncomplicated diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):371–8. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001295

24. Isacson D., Smedh K., Nikberg M., Chabok A. Long-term follow-up of the AVOD randomized trial of antibiotic avoidance in uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2019;106(11):1542–8. DOI: 10.1002/bjs.11239

25. van Dijk S.T., Daniels L., Unlu C., de Korte N., van Dieren S., Stockmann H.B., et al. Long-term eff ects of omitting antibiotics in uncomplicated acute diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2018;113(7):1045–52. DOI: 10.1038/s41395-018-0030-y

26. Shabanzadeh D.M., Wille-Jørgensen P. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database System Rev. 2012;(11):CD009092. DOI: 10.1002/14651858.CD009092.pub2.

27. Estrada Ferrer O., Ruiz Edo N., Hidalgo Grau L.A., Abadal Prades M., Del Bas Rubia M., Garcia Torralbo E.M., et al. Selective nonantibiotic treatment in sigmoid diverticulitis: is it time to change the traditional approach? Tech Coloproctol. 2016;20(5):309–15. DOI: 10.1007/s10151-016-1464-0

28. Emile S.H., Elfeki H., Sakr A., Shalaby M. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of predictors of treatment failure. Tech Coloproctol. 2018;22(7):499–509. DOI: 10.1007/s10151-018-1817-y

29. Bolkenstein H.E., Draaisma W.A., van de Wall B., Consten E., Broeders I. Treatment of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: risk factors for treatment failure. Int J ColorectalDis. 2018;33(7):863–9. DOI: 10.1007/s00384-018-3055-1

30. Feingold D., Steele S.R., Lee S., Kaiser A., Boushey R., Buie W.D., et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014;57(3):284–94. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000075

31. Schug-Pass C., Geers P., Hugel O., Lippert H., Kockerling F. Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis. 2010;25(6):751–9. DOI: 10.1007/s00384-010-0899-4

32. Biondo S., Golda T., Kreisler E., Espin E., Vallribera F., Oteiza F., et al. Outpatient versus hospitalization management for uncomplicated diverticulitis: a prospective, multicenter randomized clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg. 2014;259(1):38–44. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182965a11

33. Gregersen R., Mortensen L.Q., Burcharth J., Pommergaard H.C., Rosenberg J. Treatment of patients with acute colonic diverticulitis complicated by abscess formation: a systematic review. Int J Surg. 2016;35:201–8. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.10.006

34. Elagili F., Stocchi L., Ozuner G., Kiran R.P. Antibiotics alone instead of percutaneous drainage as initial treatment of large diverticular abscess. Tech Coloproctol. 2015;19(2):97–103. DOI: 10.1007/s10151-014-1250-9

35. Devaraj B., Liu W., Tatum J., Cologne K., Kaiser A.M. Medically treated diverticular abscess associated with high risk of recurrence and disease complications. Dis Colon Rectum. 2016;59(3):208–15. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000533

36. Garfi nkle R., Kugler A., Pelsser V., Vasilevsky C.-A., Morin N., Gordon P., et al. Diverticular abscess managed with long-term defi nitive nonoperative intent is safe. Dis Colon Rectum. 2016;59(7):648–55. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000624

37. Toorenvliet B.R., Swank H., Schoones J.W., Hamming J.F., Bemelman W.A. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis. 2010;12(9):862–7. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2009.02052.x

38. Strate L.L., Morris A.M. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis. Gastroenterology. 2019;156(5):1282–98.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.12.033

39. Schafmayer C., Harrison J.W., Buch S., Lange Ch., Reichert M.C., Hofer Ph., et al. Genome-wide association analysis of diverticular disease points towards neuromuscular, connective tissue and epithelial pathomechanisms. Gut. 2019;68(5):854–65. DOI: 10.1136/gutjnl-2018-317619

40. Strate L.L., Keeley B.R., Cao Y., Wu K., Giovannucci E.L., Chan AT. Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology. 2017;152(5):1023–30.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.12.038

41. Liu P.H., Cao Y., Keeley B.R., Tam I., Wu K., Strate L.L., et al. Adherence to a healthy lifestyle is associated with a lower risk of diverticulitis among men. Am J Gastroenterol. 2017;112(12):1868–76. DOI: 10.1038/ajg.2017.398

42. Aune D., Sen A., Norat T., Riboli E. Dietary fi bre intake and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2020;59(2):421–32. DOI: 10.1007/s00394-019-01967-w

43. Aune D., Sen A., Leitzmann M.F., Tonstad S., Norat T., Vatten LJ. Tobacco smoking and the risk of diverticular disease — a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Colorectal Dis. 2017;19(7):621–33. DOI: 10.1111/codi.13748

44. Aune D., Sen A., Leitzmann M.F., Norat T., Tonstad S., Vatten L.J. Body mass index and physical activity and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2017;56(8):2423–38. DOI: 10.1007/s00394-017-1443-x

45. Picchio M., Elisei W., Brandimarte G., Di Mario F., Malfertheiner P., Scarpignato C., et al. Mesalazine for the treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon and for primary prevention of diverticulitis: a systematic review of randomized clinical trials. J Clin Gastroenterol. 2016;50(suppl 1):S64–9. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000669

46. Picchio M., Elisei W., Tursi A. Mesalazine to treat symptomatic uncomplicated diverticular disease and to prevent acute diverticulitis occurrence. A systematic review with meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gastrointestin Liver Dis. 2018;27(3):291–7. DOI: 10.15403/jgld.2014.1121.273.pic

47. Carter F., Alsayb M., Marshall J.K., Yuan Y. Mesalamine (5-ASA) for the prevention of recurrent diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD009839. DOI: 10.1002/14651858.CD009839.pub2

48. Lanas A., Ponce J., Bignamini A., Mearin F. One year intermittent rifaximin plus fi bre supplementation vs. fi bre supplementation alone to prevent diverticulitis recurrence: a proof-of-concept study. Dig Liver Dis. 2013;45(2):104–9. DOI: 10.1016/j.dld.2012.09.006

49. Moniuszko A., Rydzewska G. Th e eff ect of cyclic rifaximin therapy on symptoms of diverticular disease from the perspective of the gastroenterology outpatient clinic: a “real-life” study. Prz Gastroenterol. 2017;12(2):145–51. DOI: 10.5114/pg.2017.68167

50. Bianchi M., Festa V., Moretti A., Ciaco A., Mangone M., Tornatore V., et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Th er. 2011;33(8):902–10. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2011.04606.x

51. Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., Picchio M., Forti G., Pianese G., et al. Randomised clinical trial: mesalazine and/or probiotics in maintaining remission of symptomatic uncomplicated diverticular disease–a double- blind, randomised, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Th er. 2013;38(7):741–51. DOI: 10.1111/apt.12463

52. Suhardja T.S., Norhadi S., Seah E.Z., Rodgers-Wilson S. Is early colonoscopy aft er CT-diagnosed diverticulitis still necessary? Int J Colorectal Dis. 2017;32(4):485–9. DOI: 10.1007/s00384-016-2749-5

53. Sallinen V., Mentula P., Leppдniemi A. Risk of colon cancer aft er computed tomography-diagnosed acute diverticulitis: is routine colonoscopy necessary? Surg Endosc. 2014;28(3):961–6. DOI: 10.1007/s00464-013-3257-0

54. Sharma P.V., Eglinton T., Hider P., Frizelle F. Systematic review and meta-analysis of the role of routine colonic evaluation aft er radiologically confi rmed acute diverticulitis. Ann Surg. 2014;259(2):263–72. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000294

55. Meyer J., Orci L.A., Combescure C., et al. Risk of colorectal cancer in patients with acute diverticulitis: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(8):1448–56.e17. DOI: 10.1016/j.cgh.2018.07.031

56. Lahat A., Yanai H., Menachem Y., Avidan B., Bar-Meir S. Th e feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy. 2007;39(6):521–4. DOI: 10.1055/s-2007-966399

57. Elmi A., Hedgire S.S., Pargaonkar V., Cao K., McDermott S., Harisinghani M. Is early colonoscopy benefi cial in patients with CT-diagnosed diverticulitis? AJR Am J Roentgenol. 2013;200(6):1269–74. DOI: 10.2214/AJR.12.9539

58. Ramphal W., Schreinemakers J.M., Seerden T.C., Crolla R.M., Rijken A.M., Gobardhan P.D. What is the risk of colorectal cancer aft er an episode of acute diverticulitis in conservatively treated patients? J Clin Gastroenterol. 2016;50(4):e35–9. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000373

59. Walker A.S., Bingham J.R., Janssen K.M., et al. Colonoscopy aft er Hinchey I and II left -sided diverticulitis: utility or futility? Am J Surg. 2016;212(5):837–43. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2016.02.012


Об авторах

Ш. В. Тимербулатов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Тимербулатов Шамиль Вилевич — д.м.н., кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИДПО.

тел.:+7(927)3073333



Э. Н. Гайнуллина
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Гайнуллина Эльза Нажиповна — кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИДПО.

тел.: +7(917)4326976



М. В. Тимербулатов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Тимербулатов Махмуд Вилевич — д.м.н., профессор, кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии.

тел.: +7(917)3577528



Для цитирования:


Тимербулатов Ш.В., Гайнуллина Э.Н., Тимербулатов М.В. Неоперативные методы лечения дивертикулита ободочной кишки (обзор литературы). Креативная хирургия и онкология. 2020;10(2):122-129. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-122-129

For citation:


Timerbulatov S.V., Gainullina E.N., Timerbulatov M.V. Non-Surgical Treatment of Colonic Diverticulitis (a Review). Creative surgery and oncology. 2020;10(2):122-129. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-122-129

Просмотров: 31


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)