Химиолучевое лечение глиомы ствола мозга. Особенности физико-дозиметрического планирования (клинический случай)

Введение. При глиомах ствола мозга медиана общей выживаемости составляет от 6 до 16 месяцев. Существующие подходы к лечению глиом стволовой локализации не показали значимого улучшения выживаемости, поэтому особенно актуален вопрос поиска новых лечебных стратегий. Материалы и методы. В радиотерапевтическом отделении № 1 БУЗ ВО «ВОНКОЦ» проходила лечение пациентка с диагнозом: глиома grade 4 правого таламуса, заднего бедра внутренней капсулы, правой ножки мозга. Диагноз выставлен клинико-рентгенологически. Тактика лечения: лучевая терапия до  СОД 60  Гр: РОД 2  Гр с  темозоломидом. Результаты. Проведен курс химиолучевого лечения: дистанционная лучевая терапия по методике IMRT совместно с приемом темозоломида 75 мг/м² /сут. Предписанная доза для пораженной области вне ствола составила 60 Гр, для области, включающей ствол мозга,— 56  Гр.  Переносимость лечения была удовлетворительной. Явлений токсичности и прогрессирования неврологического дефицита не отмечалось. Обсуждение. По данным большинства научных исследований, лучевая терапия с СОД 54 Гр — проверенный терапевтический вариант при лечении глиом стволовой локализации. Есть исследования, показывающие, что максимальная толерантная доза на ствол мозга может быть увеличена до 64 или 69,59 Гр. Таким образом, выбор предписанной дозы в рассмотренном клиническом случае выглядит несколько заниженным. Однако в процессе планирования была поставлена задача добиться однородного дозового распределения. В дальнейшем при первичных образованиях ствола мозга видится целесообразным использование 58 Гр в качестве предписанной дозы при соблюдении прочих необходимых критериев. Заключение. В рассмотренном клиническом случае становится возможным подведение суммарной дозы 56–60  Гр на  значительный объем опухоли ствола мозга с  учетом имеющихся критериев толерантности с достижением удовлетворительного покрытия дозой и отсутствием развития серьезных неврологических осложнений у пациента в ходе лечения.

1. Price M., Ballard C., Benedetti J., Neff C., Cioffi G., Waite K.A., et al. CBTRUS statistical report: primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2017–2021. NeuroOncology. 2024;26(6):1–85. DOI: 10.1093/neuonc/noae145

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2024.

3. Reyes-Botero G., Mokhtari K., Martin-Duverneuil N., Delattre J.Y., Laigle-Donadey F. Adult brainstem gliomas. Oncologist. 2012;17(3):388–97. DOI: 10.1634/theoncologist.2011-0335

4. Leibetseder A., Leitner J., Mair M.J., Meckel S., Hainfellner J.A., Aichholzner M., et al. Prognostic factors in adult brainstem glioma: a tertiary care center analysis and review of the literature. J Neurol. 2022;269:1574–90. DOI: 10.1007/s00415-021-10725-0

5. Guillamo J.S., Monjour A., Taillandier L., Devaux B., Varlet P., HaieMeder C., et al. Association des Neuro-Oncologues d’Expression Française (ANOCEF). Brainstem gliomas in adults: prognostic factors and classification. Brain. 2001;124(12):2528–39. DOI: 10.1093/brain/124.12.2528. PMID: 11701605

6. Oronsky B., Reid T.R., Oronsky A., Sandhu N., Knox S.J. A review of newly diagnosed glioblastoma. Front Oncol. 2021;10(10):842–7. DOI: 10.3389/fonc.2020.574012

7. Крянев А.М., Розанов И.Д., Лебедев С.С., Греков Д.Н., Титов К.С., Якушева Т.А. и др. Диффузная срединная глиома ствола головного мозга: генетические особенности, сложности и перспективы лечения. Опухоли головы и шеи. 2024;14(1):49–55. DOI: 10.17650/2222-1468-2024-14-1-49-55

8. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.) Неврология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022.

9. Измайлов Т.Р., Усачев Д.Ю., Крылов В.В., Кобягов Г.Л., Абсалямова О.В., Бекяшев А.А. и др. (сост.) Первичные опухоли центральной нервной системы: Клинические рекомендации. М.; 2022.

10. Niyazi M., Brada M., Chalmers A.J., Combs S.E., Erridge S.C., Fiorentino A., et al. ESTRO-ACROP guideline “target delineation of glioblastomas”. Radiother Oncol. 2016;118(1):35–42. DOI: 10.1016/j.radonc.2015.12.003

11. Oppitz U., Maessen D., Zunterer H., Richter S., Flentje M. 3Drecurrence-patterns of glioblastomas after CT-planned postoperative irradiation. Radiother Oncol. 1999;53(1):53–7. DOI: 10.1016/s0167-8140(99)00117-6

12. Gebhardt B.J., Dobelbower M.C., Ennis W.H., Bag A.K., Markert J.M., Fiveash J.B. Patterns of failure for glioblastoma multiforme following limited-margin radiation and concurrent temozolomide. Radiat Oncol. 2014;9:130. DOI: 10.1186/1748-717X-9-130

13. Navarria P., Pessina F., Franzese C., Tomatis S., Perrino M., Cozzi L., et al. Hypofractionated radiation therapy (HFRT) versus conventional fractionated radiation therapy (CRT) for newly diagnosed glioblastoma patients. A propensity score matched analysis. Radiother. Oncol. 2018;127(1):108–13. DOI: 10.1016/j.radonc.2017.12.006

14. Azoulay M., Chang S.D., Gibbs I.C., Hancock S.L., Pollom E.L., Harsh G.R., et al. A phase I/II trial of 5-fraction stereotactic radiosurgery with 5-mm margins with concurrent temozolomide in newly diagnosed glioblastoma: primary outcomes. Neuro-Oncol. 2020;22(8):1182–9. DOI: 10.1093/neuonc/noaa019

15. Guram K., Smith M., Ginader T., Bodeker K., Pelland D., Pennington E., et al. Using smaller-than-standard radiation treatment margins does not change survival outcomes in patients with high-grade gliomas. Pract Radiat Oncol. 2019;9(1):16–23. DOI: 10.1016/j.prro.2018.06.001

16. Minniti G., Tini P., Giraffa M., Capone L., Raza G., Russo I., et al. Feasibility of clinical target volume reduction for glioblastoma treated with standard chemoradiation based on patterns of failure analysis. Radiother Oncol. 2023;181:109435. DOI: 10.1016/j.radonc.2022.11.024

17. Kumar N., Kumar R., Sharma S.C., Mukherjee A., Khandelwal N., Tripathi M., et al. Impact of volume of irradiation on survival and quality of life in glioblastoma: a prospective, phase 2, randomized comparison of RTOG and MDACC protocols. Neurooncol Pract. 2020;7(1):86–93. DOI: 10.1093/nop/npz024

18. Karschnia P., Young J.S., Dono A., Häni L., Sciortino T., Bruno F., et al. Prognostic validation of a new classification system for extent of resection in glioblastoma: A report of the RANO resect group. NeuroOncol. 2023;25(5):940–54. DOI: 10.1093/neuonc/noac193

19. Hayes A.R., Jayamanne D., Hsiao E., Schembri G.P., Bailey D.L., Roach P.J., et al. Utilizing 18F-fluoroethyltyrosine (FET) positron emission tomography (PET) to define suspected nonenhancing tumor for radiation therapy planning of glioblastoma. Pract Radiat Oncol. 2018;8(4):230–8. DOI: 10.1016/j.prro.2018.01.006

20. Fleischmann D.F., Unterrainer M., Schön R., Corradini S., Maihöfer C., Bartenstein P., et al. Margin reduction in radiotherapy for glioblastoma through 18F-fluoroethyltyrosine PET? — A recurrence pattern analysis. Radiother Oncol. 2020;145:49–55. DOI: 10.1016/j.radonc.2019.12.005

21. Tinkle C.L., Duncan E.C., Doubrovin M., Han Y., Li Y., Kim H., et al. Evaluation of 11C-methionine PET and anatomic MRI associations in diffuse intrinsic pontine glioma. J Nuclear Med. 2019;60(3):312–9. DOI: 10.2967/jnumed.118.212514

22. Brat D.J., Aldape K., Colman H., Holland E.C., Louis D.N., Jenkins R.B., et al. cIMPACT-NOW update 3: recommended diagnostic criteria for “Diffuse astrocytic glioma, IDH-wildtype, with molecular features of glioblastoma, WHO grade IV”. Acta Neuropathol. 2018;136(5):805–10. DOI: 10.1007/s00401-018-1913-0

23. Tesileanu C.M.S., Dirven L., Wijnenga M.M.J., Koekkoek J.A.F., Vincent A.J.P.E., Dubbink H.J., et al. Survival of diffuse astrocytic glioma, IDH1/2 wildtype, with molecular features of glioblastoma, WHO grade IV: a confirmation of the cIMPACT-NOW criteria. Neuro-Oncol. 2020;22(4):515–23. DOI: 10.1093/neuonc/noz200

24. Louis D.N., Perry A., Wesseling P., Brat D.J., Cree I.A., FigarellaBranger D., et al. The 2021 WHO classification of tumors of the central nervous system: a summary. Neuro-Oncol. 2021;23(8):1231–51. DOI: 10.1093/neuonc/noab106

25. Ferrat D., Murat B., Omer S., Selcuk D., Bora U., Hakan G., et al. Review of dose fractionation schemes for pontine glioma irradiation. J Surg Res. 2020;6(1):73–8. DOI: 10.17352/2455-2968.000101

26. Паньшин Г.А. К вопросу о современной радиотерапии глиом ствола головного мозга у взрослых пациентов. Трудный пациент. 2021;19(2):54–6. DOI: 10.24412/2074-1995-2021-2-54-56

27. Улитин А.Ю., Желудкова О.Г., Иванов П.И., Кобяков Г.Л., Мацко М.В., Насхлеташвили Д.Р. и др. Первичные опухоли центральной нервной системы. Злокачественный опухоли. 2024;14(3s2- 1):183–211. DOI: 10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-1.1-10

28. Panagiotis P., Goyal A., Lu V.M., Alvi M.A., Bydon M., Kizilbash S.H., et al. The role of radiation and chemotherapy in adult patients with high-grade brainstem gliomas: results from the National Cancer Database. J Neurooncol. 2020;146(2):303–10. DOI: 10.1007/s11060-019-03374-x

29. Theeler B.J., Ellezam B., Melguizo-Gavilanes I., de Groot J.F., Mahajan A., Aldape K.D., et al. Adult brainstem gliomas: Correlation of clinical and molecular features. J Neurol Sci. 2015;353(1-2):92–7. DOI: 10.1016/j.jns.2015.04.014

30. Bisello S., Cilla S., Benini A., Cardano R., Nguyen N.P., Deodato F., et al. Dose-volume Constraints fOr oRganS At risk In Radiotherapy (CORSAIR): An “All-in-One” multicenter-multidisciplinary practical summary. Curr Oncol. 2022;29(10):7021–50. DOI: 10.3390/curroncol29100552

31. Paun A., Fox J., Balloy V., Chignard M., Qureshi S.T., Haston C.K. Combined Tlr2 and Tlr4 deficiency increases radiationinduced pulmonary fibrosis in mice. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;77(4):1198–205. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.12.065

32. Kharofa J., Cohen E.P., Tomic R., Xiang Q., Gore E. Decreased risk of radiation pneumonitis with incidental concurrent use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and thoracic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(1):238–43. DOI: 10.1016/j. ijrobp.2011.11.013

33. Emami B., Lyman J., Brown A., Cola L., Goitein M., Munzenrider J. E., et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21(1):109–122. DOI: 10.1016/0360-3016(91)90171-y

34. Mayo C., Yorke E., Merchant T.E. Radiation associated brainstem injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S36–41. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.08.078

35. Marks L.B., Yorke E.D., Jackson A. Use of normal tissue complication probability models in the clinic. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3):36–41. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.07.1754

36. Fan X., Huang Y., Xu P., Min Y., Li J., Feng M., et al. Dosimetric analysis of radiation-induced brainstem necrosis for nasopharyngeal carcinoma treated with IMRT. BMC Cancer. 2022;22:178. DOI: 10.1186/s12885-022-09213-z