Имплантационная антимикробная профилактика в общей и военно-полевой хирургии

ВВЕДЕНИЕ

Одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии является лечение пациентов с хирургической инфекцией, которое в основном ассоциируется с понятием «инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи» (ИАМП или ВБИ) (Healthcare — associated infections — HAI) и встречаются у пациентов на этапе ухода и лечения в стационарных и амбулаторных условиях [1].

Наиболее часто распространенным и понятным механизмом развития ИАМП является возникновение инфекции в ране — инфекции области хирургического вмешательства (ИOXB — SSI — Surgical site infection) [1][2]. Реальные цифры частоты возникновения данного осложнения определить очень сложно: они могут варьировать от 2,7 % [1][3], до 20 % всех больных, перенесших хирургические вмешательства [4][5]. Безусловно, частота возникновения данного осложнения является мультифакторной проблемой, что может быть связано с исходным статусом, исходной иммуносупрессией пациента, попадающего в условия стойкой ВБИ с высокой антибиотикорезистентностью, что коррелирует с современными понятиями об обеспечении хирургической безопасности пациента [6].

Кроме того, мы не можем не иметь в виду первичное состояние оперируемой раны, в соответствии с которыми различают 4 вида хирургических вмешательств: «чистые», «условно-чистые», «загрязненные» и «грязные» операции. Данное разделение на типы позволяет спрогнозировать возможный уровень осложнений и применить адекватные способы их профилактики [6][7].

Также актуальным в последнее время является оказание помощи пациентам с боевыми ранами, тактика при которых имеет принципиальные отличия от хирургического лечения ран мирного времени. В структуре современной боевой травмы подавляющее большинство приходится на минно-взрывные травмы [8]. При этом гнойные осложнения с генерализацией инфекции встречаются в подавляющем большинстве случаев. Соответственно на этапе специализированной медицинской помощи 33,7 % раненых поступает с неосложненным вариантом течения раневого процесса, 21,4 % — с серозным воспалением ран, 32,3 % — с нагноением раны, в целом в последующем в 46,3 % выявляются гнойные некротические осложнения [8]. Инфекционные осложнения раненых развиваются в 5–6 раз чаще, чем у больных с хирургической патологией, и в 80 % они являются причиной смерти в поздние сроки после боевой травмы. С учетом актуальности профилактики гнойных инфекционных осложнений при боевой травме и их высокой частоты имплантационная профилактика в военно-полевой хирургии может иметь важное значение [9][10].

Таким образом, инфекционные осложнения в хирургии остаются одними из наиболее насущных проблем, занимая 2-е место [11], что приводит к существенному увеличению смертности, сроков госпитализации и значительным финансовым затратам [6][12].

Наряду с мерами комплексной профилактики этих нежелательных явлений, попытками стандартизации мероприятий различными руководствами и рекомендациями, эффективным представляется интраоперационная профилактика путем применения специализированного шовного материала, что отмечено многими авторами [4][13–15]. Хирургические швы являются одним из ведущих факторов формирования ИОХВ, поскольку вызывают бактериальную колонизацию благодаря своей широкой площади поверхности [16][17] и образуют биопленки, обладающие высокой устойчивостью к лечению антибиотиками [6].

G. R. M. La Rosa с соавторами провели обзор 150 исследований по применению шовного материала с антибактериальным покрытием на основе триклозана и хлоргексидина в челюстно-лицевой хирургии. Данные материалы показали хорошие результаты по микробицидной активности по сравнению с шовными материалами без покрытия [11].

Несколько организаций рекомендовали использование шовного материала с антимикробным покрытием в качестве действенной меры против ИОХВ [5]. Центр Контроля и профилактики заболеваний (CDC) и ВОЗ в Рекомендациях по снижению риска ИОХВ указали на необходимость использования покрытого триклозаном шовного материала независимо от вида операции [12][18]. Американский колледж хирургов и хирургов / Инфекционное общество (ACS/SIS) — для закрытия чистых и чисто контаминированных ран брюшной полости [19].

Некоторые авторы рекомендуют использовать данный шовный материал не во всех случаях [20] в силу его неэффективности из-за роста устойчивости к антибиотикам [21]. Объективными проблемами данных типов шовного материала являются их неэффективность в отношении к Pseudomonas aeruginosa и метициллин-резистентных штаммов S. aureus (MRSA), а также то, что биоциды, такие как триклозан, могут неконтролируемо высвобождаться в окружающие ткани, оказывая токсическое действие [17].

Американское общество инфекционистов (SHEA/IDSA) не рекомендует пропитанные антисептиком шовные материалы для повседневного использования в качестве стратегии предотвращения ИОХВ. Также отмечается, что шовные материалы, пропитанные антисептиком, не влияют на развитие резистентности к ним [22]. Системный метаанализ Отделения глобальной хирургии Национального института медицинских исследований (National Institute of Health Research Unit on Global Surgery) 2022 года, опубликованный в журнале Lancet Infectious Diseases, не выявил пользы от обработки кожи хлоргексидином и наложения шовных материалов с триклозаном, поскольку оба препарата дороже, чем другие легкодоступные альтернативы. По мнению авторов, это требует пересмотра глобальных и национальных рекомендаций для исключения их рутинного использования [23].

В метаобзоре R. A. H. W. Chua et al. (2023) было подробно изучено современное состояние вопроса об эффективности шовных материалов с антибактериальным покрытием различного типа, установлены механизмы их воздействия, а также механизмы антибиотикорезистентности [6].

Описаны другие способы антибактериальной обработки шовных материалов с совместным нанесением гентамицина и серебра методом скручивания электроспиннингом нановолокна, что позволило значительно подавлять адгезию и образование биопленок MRSA и MSSA [24]. Предлагается также использование металлических наночастиц, обладающих низкой цитотоксичностью и высокой бактерицидностью на фоне уклона от типичных механизмов устойчивости к антибиотикам [21]. J. Zhang и соавторы предложили универсальный шовный материал с покрытием наноточками MoO3-X с антибактериальными и противовоспалительными свойствами [25].

Отечественной разработкой является шовный материал КАПРОГЕНТ — нерассасывающийся материал плетеного или крученого вида из капроновых (полиамидных) комплексных нитей, характеризующийся широким спектром антимикробного действия в сроки до 15 суток, обусловленного пролонгированным выделением гентамицина, входящего в состав нити [26].

Также отмечается, что рассасывающиеся шовные материалы в гораздо меньшей степени вызывают ИОХВ [27].

Таким образом, существующее положение, когда шовный материал является одним из основных факторов развития ИОХВ, обуславливает разработку четкой программы профилактики возникновения данных осложнений путем выбора рационального вида шовного материала. В условиях нарушенной логистики по доставке иностранного шовного материала, а также учитывая их объективные недостатки в эффективности, актуальным представляется вопрос о применении отечественных антибактериальных шовных материалов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное исследование проведено в рамках оценки эффективности применения шовного материала «Абактолат» в хирургической практике. Это универсальный нерассасывающийся шовный материал, применяемый в различных областях хирургии: в сердечно-сосудистой, общей хирургии, нейрохирургии, офтальмологии, пластических и косметических операциях, который представляет собой псевдомонофиламентные синтетические нити из полиамида, которые импрегнируются насыщенным спиртовым раствором эритромицина с закреплением антибиотика в структуре нитей оболочкой из биосовместимого биодеструктируемого полимера, также имеющего антимикробные свойства. Данная комбинация обеспечивает пролонгированное антибактериальное действие.

В Республике Башкортостан данный шовный материал применяется с 1995 года, когда в клинике госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) совместно с Уральским отделением Башкирской академии наук был создан и запатентован данный антибактериальный шовный материал и были проведены доклинические испытания. Точной оценки количества использованного шовного материала в регионе провести не удалось, однако, по нашим данным, хирургический шовный материал с антимикробным покрытием «Абактолат» был использован при выполнении оперативных вмешательств у 537 176 пациентов, в том числе у 238 066 (44,3 %) при плановых, у 299 110 (55,7 %) — при экстренных хирургических вмешательствах

Для оценки эффективности данного шовного материала проведен ретроспективный анализ результатов у 49 287 пациентов, находившихся на лечении в пяти клинических медицинских организациях и двух межмуниципальных крупных центральных районных больницах преимущественно с абдоминальной патологией. Клиники были обозначены номерами: № 1 — ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 2»; № 2 — «Тольяттинская городская клиническая больница»; № 3 — Месягутовская центральная районная больница МЗ РБ; № 4 — Бирская центральная районная больница МЗ РБ; № 5 — Клиническая городская больница г. Стерлитамака МЗ РБ.

Пациенты были разделены на 2 клинические группы. В первую группу (А) были включены оперированные пациенты, у которых в ходе оперативных вмешательств был использован шовный материал «Абактолат», а во второй (Б) данный шовный материал не применялся. В свою очередь, пациенты разделялись на экстренных и плановых (табл. 1 и 2). В группе с применением «Абактолата» (25 749 пациентов) 15 626 (60,7 %) было прооперировано в экстренном порядке, а 10 123 (39,3 %) — в плановом. Во вторую группу были включены 23 538 пациентов, из которых 13 479 (57,3 %) оперированы экстренно, а 10 059 (42,7 %) — планово. Различия в группах по полу, возрасту, структуре заболеваний и другим критериям не учитывались. Безусловно, они есть, так как даже распределение по экстренным и плановым больным существенно различались в зависимости от стационара.

Чаще всего шовный материал использовался в экстренной абдоминальной хирургии при высоком риске развития ИОХВ (операции с высокой опасностью инфицирования — условно инфицированные и операции с высоким риском инфицирования — инфицированные), в плановой хирургии — операции с вероятным наличием инфекции (например, послеоперационные вентральные грыжи, у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, иммуносупрессией). Тем не менее четкой зависимости применения шовного материала от степени инфицированности соединяемых тканей и других факторов выявить не представляется возможным. Данный аспект зависел от политики того или иного лечебного учреждения.

Как видно из таблиц, распределение пациентов по структуре выполненных операций тоже не отличались однородностью. Например, стационар № 3 при представлении пациентов для исследования в плановых больных включил только пациентов, оперированных по поводу послеоперационной грыжи.

Тем не менее, как показывают результаты многочисленных метаанализов, данный способ сравнения правомочен и может объективно сравнить вышеназванные группы.

Шовный материал «Абактoлат» был использован для оказания хирургической помощи при различных ранениях пострадавшим во время локальных военных конфликтов в Чеченской республике (52), республике Абхазия (134) и на Донбассе (232) при проведении специальной военной операции (всего 418).

В Чеченской и Абхазской республиках шовный материал использовался чаще всего (168) при оказании первичной медицинской помощи (гемостаз, ушивание ран) и по поводу огнестрельных пулевых ранений конечностей (18 из 186 раненых). Также «Абактoлат» был использован при наложении вторичных швов или после реампутации. С учетом преобладания минно-взрывных, осколочных ранений, изменений тактики оказания хирургической помощи и возможности использования шовного материала «Абактoлат» после эвакуации в военные госпитали города Красный Луч Луганской Народной Республики данный шовный материал использовали для наложения вторичных швов после очищения и грануляции ран, культей или после реампутаций, проведения реконструктивно-восстановительных операций.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Как следует из данных таблицы 3, при использовании шовного материала с пролонгированным антибактериальным действием «Абактолат» произошло снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений при экстренных операциях более чем в 4 раза (RR 4,23, 95 % CI 4,08–4,96, p < 0,0001). Результаты статистического анализа с высокой степенью значимости (p < 0,0001) констатируют, что при ряде операционных вмешательств имплантационная профилактика осложнений особенно эффективна. Так, использование шовного материала «Абакталат» позволило снизить частоту послеоперационных осложнений при острой кишечной непроходимости более чем в 9 раз (95 % CI 5,41–18,95), прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки в 7,8 раза (95 % CI 4,43–16,82), остром холецистите в 6,5 раза (95 % CI 4,75–9,84), перитоните — 4,4 раза (95 % CI 3,61–6,29).

При плановых оперативных вмешательствах общее снижение частоты осложнений при использовании «Абактолата» в качестве шовного материала было не столь существенным (RR 1,96, 95 % CI 1,62–2,37), однако статистически значимым (p < 0,0001) (табл. 4). Анализ отдельных видов вмешательств показал, что при паховом грыжесечении и операциях на поджелудочной железе частота осложнений в группах А и Б не имела достоверных различий, так же как и в категории «прочие операции». Наиболее значительное улучшение показателей отмечалось при холецистэктомии (RR 3,0, 95 % CI 2,11–4,37, p < 0,0001) и резекции желудка (RR 5,33, 95 % CI 3,74–7,59, p < 0,0001).

Общая характеристика послеоперационных инфекционных осложнений в зависимости от лечебного учреждения представлена в таблице 5. При этом можно заключить, что уровень послеоперационных осложнений и степень их снижения после применения шовного материала «Абактолат» был различным и зависел от лечебного учреждения, однако во всех случаях, как и в целом по всем клиникам, отмечается значительное снижение ИОХВ. Отмечено также уменьшение сроков госпитализации в среднем на 21,6 % по сравнению с контрольной группой, что в абсолютных величинах составило в среднем 2,6 дня.

При использовании шовного материала при оказании первичной медицинской помощи (гемостаз, ушивание ран) и по поводу огнестрельных пулевых ранений конечностей на раннем этапе — первично, инфицирование и нагноение ран было выявлено у 18 раненых из 168 (10,7 %), из 18 раненых со вторичными швами у 2 было частичное расхождение краев ушитой раны (11,1 %).

Из 232 раненых в условиях госпиталя послеоперационные инфекционные осложнения были у 12 (11,6 %), что было ниже данных, приведенных в специальной литературе (18–19 %). Необходимо отметить, что гнойные осложнения отмечались у раненых, получивших минно-взрывные повреждения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Фактически микробная адгезия к поверхности швов с последующей микробной колонизацией швов и образованием биопленок является одной из важнейших причин развития ИОХВ.

В связи с этим пропитка шовного материала антимикробным средством различными способами является эффективной для профилактики данного осложнения. Важными характеристиками шовного материала в этом аспекте являются фитильность (плетеная или мононить).

Применение антимикробного шовного материала «Абактолат» позволило избежать развития послеоперационных инфекционных осложнений у 1850 пациентов из 49 287 оперированных, 1678 экстренных и 172 плановых пациентов.

С клинической точки зрения, возникновение ИОХВ значительно ухудшает течение и удлиняет процесс выздоровления, обуславливая отек, послеоперационную боль, признаки системной воспалительной реакции. Также в ряде случаев это требует выполнения повторных хирургических вмешательств с последующим уходом, проведения антибиотикотерапии, перевязок. При условной стоимости нахождения в сутки одного стационарного хирургического больного 4500 руб. и установленном снижении койко-дня на 2,6 суток на 1850 пациентов экономия за счет профилактики послеоперационных инфекционных осложнений составит 21 млн 645 тыс. руб.

Существенная экономия при выполнении операций с использованием шовного материала «Абактолат» достигается за счет его значительно меньшей цены по сравнению с зарубежными аналогами. Вторым аспектом экономии является исключение необходимости проведения системной антибиотикопрофилактики, нередко и антибиотикотерапии. Стоимость 1 м шовного материала «Абакталат» составляет 40 руб. Для сравнения, 75 см викрила 4/0 от — 470 до 540 руб; викрил 2/0 75 см, колющая игла, окружность иглы 1/2 — от 1121 руб.; полисорб SL-721, 90 см, упаковка 36 штук — цена за 1 штуку — 365 руб., цена за коробку — 13 134 руб. Безусловно, что цены на иностранные материалы постоянно меняются в сторону подорожания и эти расчеты не являются объективными. По этим данным материал «Абактолат» в 10 раз дешевле импортных аналогов, притом что последние не имеют антимикробного покрытия. Если в расчет брать иностранные шовные материалы с антимикробным покрытием, например викрил плюс, то цены будут еще выше.

Стоимость шовного материала «Абактолат» для открытой холецистэктомии (500 см) составляет 200 руб., викрила — 2400, полисорба — 2200 руб. (экономия 2200 и 2000 руб.), для мини-лапаротомных холецистэктомий (200 см), соответственно, 80, 900 и 820 руб. (экономия 820 и 740 руб.), для лапаротомии (750–800 см), соответственно, 320, 3600 и 3300 руб. (экономия 3280 и 2980 руб.), аппендэктомия открытым способом (200 см) — 80, 900 и 820 руб. (экономия 820 и 740 руб.), пластика традиционным способом (400 см) — 160, 1800 и 1650 руб. соответственно (экономия 1740 и 1490 руб.), лапароскопическая холецистэктомия (100 см) — 40, 450 и 410 руб. соответственно (экономия 410 и 370 руб.).

При расчетах экономического эффекта при использовании шовного материала «Абакталат» на общее количество оперативных вмешательств в Республике Башкортостан (537 176) по сравнению с применением шовного материала полисорб составит 744 525 936 руб., с применением шовного материала викрил — 829 936 920 руб.

В настоящее время при выполнении большой доли оперативных вмешательств, особенно в экстренной хирургии, рекомендуется рутинное проведение антибиотикопрофилактики, которое требует применения антибиотиков (стоимость цефазолина — от 75 руб., амоксициллин/клавуланата — от 103, ампициллина/сульбактама — 207 руб.). При использовании «Абактолата» возможно предположить, что антибиотикопрофилактика не требуется, поскольку антибиотик имеется в шовном материале. К общему числу больных (537 176) сумма экономии составляет от 40 288 000 руб. (при применении цефазолина), до 111 195 000 руб. — при использовании ампициллина/сульбактама.

Немаловажным аспектом использования антибактериального шовного материала является применение его по показаниям — при наличии риска возникновения ИОХВ. Особенно актуальным это становится в условиях боевой травмы, где частота гнойно-воспалительных осложнений практически равняется 100 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику шовного материала с антимикробным покрытием «Абактолат» позволили значительно улучшить результаты лечения хирургических больных различного профиля за счет достоверного снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Особенно значимым данное улучшение отмечается в экстренной хирургии, где риск возникновения гнойных осложнений изначально очень высок. В исследовании определена также значительная экономическая выгода применения данного шовного материала за счет сокращения послеоперационного койко-дня, снижения необходимости в проведении антибиотикопрофилактики, а также в замещении отечественным шовным материалом в разы более дорогих иностранных аналогов.

Администрациям лечебно-профилактических учреждений рекомендуется более широко использовать отечественный шовный материал, эффективность которого убедительно доказана многими исследованиями в клинической практике, что вполне отвечает требованиям и тенденции импортозамещения и восстановления технологического суверенитета в сфере медицинской науки и здравоохранения в Российской Федерации.

Безусловно, необходимы дальнейшие исследования. Заметная методологическая вариативность, многочисленные факторы, ухудшающие достоверность исследования, ограничивают обобщаемость и объективность результатов. Оценка антимикробной активности — это комплексная задача, на которую влияют различные факторы, изменяющие конечный результат. Не оценивались такие свойства шовного материала с антимикробным покрытием, как прочность, способность удерживать узлы и простота в обращении, так же как и точная концентрация антибактериального агента и его профиль высвобождения лекарственных веществ, что также требует дальнейшего изучения.